学术讨论—第十二章-营养支持.ppt

急危重症护理学急危重症护理学第一页，共二十四页。第十二章第十二章第十二章第十二章全国高职高专护理专业全国高职高专护理专业(zhuny)(zhuny)规划教规划教材材急危重症护理学急危重症护理学危重症患者危重症患者(hunzh)(hunzh)的营养支的营养支持持高仁甫高仁甫护理护理(hl)(hl)学院学院第二页，共二十四页。第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)一、危重症患者的代谢特点一、危重症患者的代谢特点二、危重患者的营养支持目的二、危重患者的营养支持目的三、营养支持的评估三、营养支持的评估四、危重症患者营养支持原则四、危重症患者营养支持原则第三页，共二十四页。在物质代谢方面可能出现以下在物质代谢方面可能出现以下(yxi)影响影响：一、危重症患者一、危重症患者(hunzh)(hunzh)的代谢特点的代谢特点糖原分解和糖异生活跃(huyu)，形成高血糖蛋白质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸脂肪动员、分解增强严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱第四页，共二十四页。二、危重患者二、危重患者(hunzh)(hunzh)的营养支持目的的营养支持目的 营营养养支支持持的的目目的的主主要要是是供供给给细细胞胞代代谢谢所所需需要要的的能能量量与与营营养养物物质质，维维持持组组织织器器官官正正常常(zhngchng)的的结结构构与与功功能能；通通过过营营养养支支持持调调理理代代谢谢紊紊乱乱，调调节节免免疫疫功功能能，增增强强机机体体抗抗病病能能力力，从从而而影影响响疾疾病病的的发发展展与与转转归归。营营养养支支持持虽虽不不能能完完全全阻阻止止和和逆逆转转患患者者严严重重应应激激反反应应的的高高分分解解代代谢谢状状态态和和人人体体组组成成的的改改变变，但但合合理理的的营营养养支支持持，可可减减少少机机体体净净蛋蛋白白的的分分解解代代谢谢，使使蛋蛋白白质质的的合合成成增增加加，改改善善潜潜在在和和已已发发生生的的营营养养不不良良状状态态，防防止发生严重并发症。止发生严重并发症。第五页，共二十四页。三、营养三、营养(yngyng)(yngyng)支持的评估支持的评估（一）（一）营养营养(yngyng)状态的测定方法状态的测定方法 1.1.人体测量人体测量 包括身高、体重包括身高、体重(tzhng)(tzhng)、体重、体重(tzhng)(tzhng)指数、皮褶厚度、上臂肌指数、皮褶厚度、上臂肌围的围的测量。测量。身高与体重身高与体重皮褶厚度皮褶厚度上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围瘦体重比标准体重瘦体重比标准体重低低20%，提示营养不，提示营养不良。体重变化虽可反良。体重变化虽可反映营养状态，但应排映营养状态，但应排除缺水或水肿等影响除缺水或水肿等影响因素。因素。人体皮下脂肪含量约占全身人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的脂肪总量的50%，正常参考值男，正常参考值男性为性为12.5mm，女性为，女性为16.5mm。实测值在正常值的。实测值在正常值的90%以上为正常，以上为正常，80%90%为体脂轻度亏损，为体脂轻度亏损，60%80为中度亏损，为中度亏损，60%为重度亏为重度亏损。损。上臂围和上臂肌围：实上臂围和上臂肌围：实测值在标准值的测值在标准值的 90%以上正常，以上正常，80%90%轻度营养不良，轻度营养不良，60%79%中度营养中度营养不良，不良，60%重度营重度营养不良。养不良。第六页，共二十四页。三、营养支持三、营养支持(zhch)(zhch)的评估的评估2.2.生化生化(shn hu)及买验室检查及买验室检查蛋白质测定蛋白质测定细胞免疫功能评定细胞免疫功能评定蛋白质测定：血红蛋白蛋白质测定：血红蛋白(xuhng dnbi)（Hb)、血清蛋白（、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指数、肌酐身高指数(creatinine height index，CHI)、氮半衡、氮半衡(nitrogen balance，NB)及血浆及血浆氨基酸谱测定等方法。氨基酸谱测定等方法。u总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数（TLC)u皮肤迟发性超敏反应皮肤迟发性超敏反应（SDH）第七页，共二十四页。三、营养支持三、营养支持(zhch)(zhch)的评估的评估3.综合营养综合营养(yngyng)评定评定 单单一一指指标标评评定定人人体体营营养养状状况况的的方方法法局局限限性性强强而而误误差差较较大大，目目前前多多数数(dush)学学者者主主张张采采用用综综合合性性营营养养评评定定方方法法，以以提提高高灵灵敏敏性性和和特特异异性性。常常用用方方法法包包括括预预后后营营养养指指数数、营营养养评评定定指指数数、主主观观全全面面评评定定和和微微型型营营养养评评定定。判判断断患患者者有有无无营营养养不不良良，应对其营养状况进行全面评价。应对其营养状况进行全面评价。第八页，共二十四页。三、营养支持三、营养支持(zhch)(zhch)的评估的评估（二）（二）能量能量(nngling)(nngling)与蛋白质需要量的评估与蛋白质需要量的评估能量需要评估能量需要评估蛋白质需要量评估蛋白质需要量评估一般一般(ybn)患者能量需要量为患者能量需要量为2535kcal/(kgd)。可用。可用Harris-Benedict公式计算公式计算BEE，并以，并以BEE为参数指为参数指标计算实际能量消耗。标计算实际能量消耗。利用氮平衡来评价蛋白质营利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。养状况及蛋白质的需要量。若氮摄入量大于排出量，为若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负担平衡。正氮平衡，反之为负担平衡。第九页，共二十四页。四、危重症患者营养支持四、危重症患者营养支持(zhch)(zhch)原则原则消化道功能基本正消化道功能基本正常者常者对不能摄食和拒绝对不能摄食和拒绝摄食的患者如其胃摄食的患者如其胃肠功能尚好者肠功能尚好者凡不能或不宜口服、凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收管饲及消化与吸收功能障碍者功能障碍者如无禁忌情况下应如无禁忌情况下应以经口摄食为主。以经口摄食为主。必要时可经肠外必要时可经肠外（静脉（静脉(jngmi)途径）途径）补充部分热量、水补充部分热量、水分和电解质。分和电解质。可经管饲代替口服。可经管饲代替口服。但要根据管饲预期时但要根据管饲预期时间的长短，病情需要间的长短，病情需要等选择等选择(xunz)管饲方管饲方式。如：鼻胃管、鼻式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠肠管、胃造口或空肠造口等。造口等。可采用肠外营养。可采用肠外营养。第十页，共二十四页。第二节第二节 营养支持营养支持(zhch)(zhch)方式方式 导入情景导入情景 一位中年男性，体重一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。卧床卧床50天后，体重减轻到天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：WBC10109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。急诊入院。请问：请问：1.1.该患者的营养状况如何？该患者的营养状况如何？2 2列举该患者能量补充的原则。列举该患者能量补充的原则。3 3采取何种营养支持采取何种营养支持(zhch)(zhch)途径？可能发生哪些并发症？途径？可能发生哪些并发症？第十一页，共二十四页。一、一、肠内营养肠内营养(yngyng)1.适应证适应证 胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者加重病情者2.2.禁忌证禁忌证 肠梗阻、肠道缺血或腹腔肠梗阻、肠道缺血或腹腔(fqing)间室综合征的患者；间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者3.3.肠内营养液输入途径肠内营养液输入途径 肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。态及胃肠道功能。第十二页，共二十四页。肠内营养液输入肠内营养液输入(shr)(shr)途径途径口服口服鼻胃管鼻胃管胃造口术胃造口术空肠造口术空肠造口术符合人体正常生理过程。符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳口服时，合理足够的膳食能满足大多数患者对食能满足大多数患者对各种营养素的需求。不各种营养素的需求。不能主动经口摄食或经口能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通摄食不足的患者则可通过其他方式进行过其他方式进行(jnxng)肠内营养治肠内营养治疗；疗；治疗治疗4周得患者，周得患者，最最理想的肠内营养治疗理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃途径是放置细的鼻胃管。优点在于胃的容管。优点在于胃的容量大，对营养液的渗量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点是透压不敏感。缺点是有反流与吸入气管有反流与吸入气管(qgun)的危险，长的危险，长期使用者可出现咽部期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。吸系统并发症等。剖腹胃造口术剖腹胃造口术：暂时暂时性胃造瘘用于各种原性胃造瘘用于各种原因引起的食管严重的因引起的食管严重的口腔、咽部或食管损口腔、咽部或食管损伤等伤等经皮内镜辅助经皮内镜辅助的胃造口术的胃造口术：适合于需适合于需长期肠内营养患者。长期肠内营养患者。PEG置管完成置管完成68小时后，小时后，才可开始经胃造瘘管进才可开始经胃造瘘管进行喂养。行喂养。优点为：优点为：因液体反因液体反流而引起的呕吐和误流而引起的呕吐和误吸发生率低；吸发生率低；肠道肠道营养与胃十二指肠减营养与胃十二指肠减压可同时进行压可同时进行；喂喂养管可长期放置，适养管可长期放置，适用于需长期营养治疗用于需长期营养治疗患者；患者；患者可同时患者可同时经口摄食；经口摄食；患者无患者无明显不适，机体和心明显不适，机体和心理负担小，活动方便，理负担小，活动方便，生活质量好。生活质量好。一、一、肠内营养肠内营养第十三页，共二十四页。4.肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式 可以可以(ky)采取：采取：间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日47次喂养，次喂养，1020分钟内完成分钟内完成200400毫升。毫升。连续给予即连续给予即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。方式。5.常见的并发症及其护理常见的并发症及其护理 EN的并发症主要分为感染性并发的并发症主要分为感染性并发症、机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。症、机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。一、一、肠内营养肠内营养(yngyng)第十四页，共二十四页。常见常见(chn jin)的并发症及其护理的并发症及其护理感染性并发症感染性并发症机械性并发症机械性并发症胃肠道并发症胃肠道并发症代谢性并发症代谢性并发症最常见的是吸入性最常见的是吸入性肺炎。肺炎。护理：一旦发生误吸护理：一旦发生误吸应立即停止应立即停止EN，促进，促进患者患者(hunzh)气道内气道内的液体与食物微粒排出，的液体与食物微粒排出，必要时应通过纤维支气必要时应通过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用管镜吸出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应皮质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗用抗生素治疗粘膜损伤粘膜损伤；喂喂养管堵塞养管堵塞；喂养喂养管脱出管脱出。护理：护士置管后护理：护士置管后应妥善固定应妥善固定(gdng)导管、加导管、加强护理与观察，严强护理与观察，严防导管脱出，一旦防导管脱出，一旦喂养管脱出应及时喂养管脱出应及时重新置管重新置管恶心、呕吐与腹恶心、呕吐与腹胀胀；腹泻腹泻。护理：护理：一旦发生腹泻应首一旦发生腹泻应首先查明原因，针对先查明原因，针对原因进行处置，必原因进行处置，必要时可遵医嘱对症要时可遵医嘱对症给予止泻剂给予止泻剂最常见的代谢性并最常见的代谢性并发症是高血糖和低发症是高血糖和低血糖。血糖。护理：护士对于接受护理：护士对于接受EN的患者应加强对其血的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常糖监测，出现血糖异常时应及时报告医生进行时应及时报告医生进行处理。此外，在患者停处理。此外，在患者停止止EN时应逐渐进行，时应逐渐进行，避免突然停止避免突然停止一、一、肠内营养肠内营养第十五页，共二十四页。1.适适应应证证 肠肠外外营营养养支支持持的的适适应应证证有有：胃胃肠肠道道梗梗阻阻。胃胃肠肠道道吸吸收收功功能能障障碍碍：短短肠肠综综合合征征，小小肠肠严严重重疾疾病病，严严重重腹腹泻泻(fxi)、顽顽固固性性呕呕吐吐大大于于一一周周。重重症症胰胰腺腺炎炎肠肠麻麻痹痹未未恢恢复复时时。大大面面积积烧烧伤伤、严严重重复复合合伤伤、感感染染等等高高分分解解代代谢谢状状态态。严严重重营营养养不不良良伴伴有有胃胃肠肠功功能能障障碍碍，无无法法耐耐受受肠肠内内营营养养。大大手手术术、严严重重创创伤伤的的围围手手术术期期。肠肠外外瘘瘘。炎炎性性肠肠道道疾疾病病病病变变活活动动期期的的治治疗疗。严严重重营营养养不不良良的的肿肿瘤瘤患患者者围围手手术术期期治治疗疗。肝肝肾肾心心肺肺等等重重要要脏脏器器功功能不全时的支持治疗。能不全时的支持治疗。二、二、肠肠外外营养营养(yngyng)第十六页，共二十四页。2.禁忌证禁忌证 早期早期(zoq)复苏阶段血流动力学不稳定或存在严复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；重水、电解质与酸碱失衡的患者；严重肝功能障碍的患者；严重肝功能障碍的患者；急性肾功能障碍患者；急性肾功能障碍患者；严重高血糖未控制的患者。严重高血糖未控制的患者。二、二、肠肠外外营养营养(yngyng)第十七页，共二十四页。3.3.肠外营养的输入肠外营养的输入(shr)(shr)途径途径周围静脉营养支持周围静脉营养支持(PPN)中心静脉营养支持中心静脉营养支持(CPN)适应证：适应证：两周内短期肠外营养、两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于营养液渗透压低于800900mmolL。中心静脉置管中心静脉置管禁忌或不可行者；禁忌或不可行者；导管导管(dogun)感染或有脓毒症者。感染或有脓毒症者。适应证：肠外营养超过两周适应证：肠外营养超过两周(lin zhu)、营养液渗透压高于、营养液渗透压高于800900mmolL者。置管途径有经颈内静脉、者。置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上或上肢的外周静脉达上腔静脉。腔静脉。二、二、肠肠外外营养营养第十八页，共二十四页。4.4.肠外营养的供给肠外营养的供给(gngj)(gngj)方式方式全营养混合液输注全营养混合液输注单瓶输注单瓶输注又称又称“全合一全合一”营养液输注法，即将每营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件天所需的营养物质，在无菌条件(tiojin)下按次序混合输入由聚合材料下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。保证所提供营养物质的完全性和有效性。在无条件以在无条件以TNA方式输注时，可以用方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加(zngji)代谢负荷甚至出现与此相关的代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。代谢性并发症。二、二、肠肠外外营养营养第十九页，共二十四页。5.5.常见常见(chn jin)(chn jin)的并发症及其护理的并发症及其护理机械性并发症机械性并发症感染性并发症感染性并发症代谢性并发症代谢性并发症置管操作相关置管操作相关(xinggun)并发并发症症；导管堵塞导管堵塞；空气栓塞空气栓塞；护理：护理：置管时应让患者头低置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规程，位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏气；对于清醒患者应嘱其屏气；输液过程中加强巡视，液体输输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最好应用输液完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；泵进行输注；导管护理时应导管护理时应防止空气经导管接口部位进入防止空气经导管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由于拔管时空气可经长塞主要由于拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；期置管后形成的隧道进入静脉；拔管速度不宜过快，拔管后拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。应密切观察患者的反应。是是PN最常见、最严重的并发最常见、最严重的并发症。护理：症。护理：护士应严格无菌护士应严格无菌操作；操作；动作轻柔，选择合适动作轻柔，选择合适的导管；的导管；固定的导管不能随固定的导管不能随意拉出或插进；意拉出或插进；避免从导管避免从导管抽血和输入血液制品；抽血和输入血液制品；输液输液溶液先用现配，输液袋每日更溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并对管尖进行热应拔出管，并对管尖进行(jnxng)培养，根据致病菌培养，根据致病菌针对性进行针对性进行(jnxng)抗菌治抗菌治疗。疗。电解质紊乱电解质紊乱；低血低血糖糖；高血糖高血糖；因此，因此，接受接受PN的患者，应严密的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。并配合医生实施有效处理。二、二、肠肠外外营养营养第二十页，共二十四页。思考思考(sko)与练习与练习1.1.简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理(hl)。2.2.简述肠外营养的输入途径。简述肠外营养的输入途径。第二十一页，共二十四页。3.3.患者女性，患者女性，70岁，患高血压岁，患高血压20多年，近年来感到心慌、气短，疲乏无力、多年，近年来感到心慌、气短，疲乏无力、纳差，下肢水肿。最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，在夜间熟睡时偶尔纳差，下肢水肿。最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，在夜间熟睡时偶尔被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫样血痰，送往医院。查体：口唇、指端呈现青紫被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫样血痰，送往医院。查体：口唇、指端呈现青紫色，肺部有湿性啰音，血压色，肺部有湿性啰音，血压90/60mmHg，上腹部，上腹部(f b)胀满，肝脏肿大并有压痛，胀满，肝脏肿大并有压痛，颈动脉怒张，颈动脉怒张，X线拍片，发现心脏明显肥大。诊断为原发性高血压伴慢性心功能不全。线拍片，发现心脏明显肥大。诊断为原发性高血压伴慢性心功能不全。立即抗心衰治疗，吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。请问：立即抗心衰治疗，吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。请问：(1)(1)为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？(2)(2)如何对该患者进行营养支持？如何对该患者进行营养支持？(3)(3)选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？如何处理这些如何处理这些并发症？并发症？思考思考(sko)与练习与练习第二十二页，共二十四页。参考文献参考文献1.1.张波张波.急救急救(jji)护理护理.第第1版版.北京北京:中国协和医科大学出版社中国协和医科大学出版社.2004年年2.2.刘化侠刘化侠.急危重症护理学急危重症护理学.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2007年年3.3.周秀华周秀华.急危重症护理学急危重症护理学.第第2版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2010年年 4.4.李维棣李维棣 急救护理学急救护理学 第四军医大学出版社第四军医大学出版社 2010年年5.5.张波张波,桂莉桂莉.急危重症护理学急危重症护理学.第第3版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2012年年 （王继彦）（王继彦）第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结急危重症护理学。对不能摄食和拒绝摄食的患者如其胃肠功能尚好者。不能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通过其他方式进行肠内营养治疗。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗。护理：护士对于接受EN的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常时应及时报告医生进行处理。大手术(shush)、严重创伤的围手术(shush)期。拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。是PN最常见、最严重的并发症。（王继彦）第二十四页，共二十四页。