学术讨论—第六章、临终疼痛控制ly.ppt

临终临终(ln zhn)疼痛控疼痛控制制 第一页，共六十四页。第一节 疼痛(tngtng)和癌症疼痛(tngtng)一、概念一、概念疼痛是什么？公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵(shnlng)对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。第二页，共六十四页。19世纪感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代(nindi)才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性。第三页，共六十四页。疼痛的定义疼痛的定义 国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在(qinzi)的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。第四页，共六十四页。疼痛(tngtng)的分类时间分类 急性痛：急性痛：3个月个月强度分类 轻、中、重轻、中、重性质分类 刺痛、钝痛、热痛、冷痛、刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛触痛、绞痛、放射痛第五页，共六十四页。二、癌症止痛项目国际国内发展现状二、癌症止痛项目国际国内发展现状1.晚期癌症疼痛是一个全球性问题 在癌症晚期病人中，70%有疼痛症状(zhngzhung)目前全世界每天约有300万到350万癌症 晚期患者遭受疼痛折磨2.中国疼痛控制的社会需求与WHO的全球目标我国每年癌症发病人数130万，每年死于癌症的人数约150万，各期癌症病人有疼痛症状的51%第六页，共六十四页。第七页，共六十四页。三、癌症晚期病人疼痛三、癌症晚期病人疼痛(tngtng)的分类与评估的分类与评估1.癌症晚期病人躯体疼痛分类1）直接由癌症引起的 78.6%2）与癌症相关的疼痛 6%3）与癌症治疗有关的疼痛 8.2%4）与癌症无关的伴发疾病引起的疼痛7.2%第八页，共六十四页。癌症晚期癌症晚期(wnq)病人疼痛的评估原则病人疼痛的评估原则u倾听并相信(xingxn)病人的主诉u仔细评估病人的疼痛u评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归第九页，共六十四页。2.癌症晚期病人疼痛(tngtng)的诊断了解病人的个人与社会情况相信晚期病人关于疼痛的主诉，请晚期病人自己对疼痛的性质和程度进行概括性描述详细询问病史详细进行身体检查评估晚期病人的心理状态必要时做进一步的特殊检查请家属说明第十页，共六十四页。3.疼痛(tngtng)评估工具u数字评分法（NRS）u文字描述评分法（VDS）u视觉模拟评分法（VAS）u面部表情(bioqng)测量图第十一页，共六十四页。数字(shz)评分法（NRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 剧痛病人从中选择一个数字(shz)代表疼痛的感受第十二页，共六十四页。无法忍受：无法忍受：严重影响严重影响睡眠，伴睡眠，伴有其他症有其他症状状无痛无痛轻度疼痛：轻度疼痛：能忍受，能忍受，能正常生能正常生活睡眠活睡眠中度疼痛：中度疼痛：适当影响适当影响睡眠，需睡眠，需止痛药止痛药重度疼痛：重度疼痛：影响睡眠，影响睡眠，需用麻醉需用麻醉止痛药止痛药剧烈疼痛：剧烈疼痛：影响睡眠影响睡眠较重，伴较重，伴有其他症有其他症状状语言评价量表（语言评价量表（VRS-5）第十三页，共六十四页。视觉(shju)模拟评分法（VAS）病人线上标记 不痛 剧痛病人对疼痛的实际感觉在直线(zhxin)上标记表示疼痛的程度第十四页，共六十四页。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无法忍受：无法忍受：严重影响严重影响(yngxing)睡睡眠，伴有其他眠，伴有其他症状症状,或被动体或被动体位位无痛无痛轻度疼痛：轻度疼痛：能忍受能忍受(rnshu)，能，能正常生活睡眠正常生活睡眠中度疼痛：中度疼痛：适当适当(shdng)影响睡眠，影响睡眠，需止痛药需止痛药重度疼痛：重度疼痛：影响睡眠，影响睡眠，需用麻醉止需用麻醉止痛药痛药剧烈疼痛：剧烈疼痛：影响睡眠较重，影响睡眠较重，伴有其他症状伴有其他症状长海痛尺长海痛尺长海痛尺长海痛尺第十五页，共六十四页。面部表情(bioqng)测量图由57个脸谱来评估病人的疼痛情况分别代表(dibio)不同的疼痛程度：无痛、微痛、中等程度痛、很痛、非常痛第十六页，共六十四页。FS0:FS0:完全无疼痛感。完全无疼痛感。FS1:FS1:偶尔偶尔(u r)(u r)感到疼痛感到疼痛,不影响日常生活。不影响日常生活。FS2:FS2:有疼痛感有疼痛感,但能轻微活动但能轻微活动,如散步。如散步。FS3:FS3:有疼痛感有疼痛感,不能长时间活动。不能长时间活动。FS4:FS4:有疼痛感有疼痛感,除上厕所外不能活动。除上厕所外不能活动。FS5:FS5:疼痛剧烈无法自由活动。疼痛剧烈无法自由活动。0 1 2 3 4 5修订版面部表情疼痛量表修订版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)第十七页，共六十四页。疼痛的药物疼痛的药物(yow)治疗治疗1级（轻度级（轻度(qn d)疼痛）：疼痛）：虽然疼痛，但可忍受，并能正常生活，虽然疼痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。处理：处理：服用非阿片类止痛药（服用非阿片类止痛药（辅助药）辅助药）2级（中度疼痛）：级（中度疼痛）：疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。处理：处理：选用弱阿片类止痛药（选用弱阿片类止痛药（非阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助辅助药）可使疼痛缓解。药）可使疼痛缓解。3级（重度疼痛）：级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠严疼痛剧烈不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。处理：处理：选用强阿片类止痛药。选用强阿片类止痛药。第十八页，共六十四页。第二节临终疼痛控制第二节临终疼痛控制(kngzh)的基的基本原则本原则一、临终疼痛控制的基本原则一、临终疼痛控制的基本原则u 以提高晚期病人的以提高晚期病人的生活质量生活质量为宗旨为宗旨u 采用采用综合治疗综合治疗的方法的方法u 遵循癌痛药物治疗的遵循癌痛药物治疗的基本原则基本原则和要求和要求u按照临终关怀模式根据晚期病人的需要按照临终关怀模式根据晚期病人的需要 实施实施(shsh)全面照护全面照护第十九页，共六十四页。癌症病人生活质量(zhling)的12条标准1.食欲 2.精神 3.睡眠4.疲乏 5.疼痛 6.家庭理解配合7.同事理解配合 8.对疾病认识 9.对治疗态度 10.治疗的副作用 11.日常生活情况12.面部表情 满分是60分，生活质量极差的20分，差的 为21-30分，一般(ybn)为31-40分，较好的为41-50分，良好的为51-60分。第二十页，共六十四页。癌痛的治疗癌痛的治疗(zhlio)方法方法抗癌治疗（放疗、化疗、外科治疗）药物治疗药物治疗理疗（TENS）心理治疗神经(shnjng)阻滞治疗第二十一页，共六十四页。u口服口服(kuf)给药给药u按时给药按时给药u按阶梯给药按阶梯给药u个体化给药个体化给药u注意具体细节注意具体细节WHO三阶梯三阶梯(jit)治疗的五个基本原则治疗的五个基本原则第二十二页，共六十四页。能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以无创给药方式可以(ky)选择选择 警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的做法的做法口口 服服 给药给药第二十三页，共六十四页。第二十四页，共六十四页。不同不同(b tn)无创给药途径的比较无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式(fngsh)药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道 PH值等值等吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强但有首过效应但有首过效应专家通常建议：专家通常建议：首选，能口服的尽量口服首选，能口服的尽量口服第二十五页，共六十四页。不同不同(b tn)无创给药途径的比较无创给药途径的比较-2直肠给药的特点：直肠给药的特点：首过效应很少首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全吸收较完全剂量调整较容易剂量调整较容易但一些但一些(yxi)患者无法接受患者无法接受专家通常建议：专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择第二十六页，共六十四页。不同不同(b tn)无创给药途径的比较无创给药途径的比较-3舌下给药的特点：舌下给药的特点：没有首过效应没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔药物吸收受药物溶解性、口腔(kuqing)PH值等影响值等影响药物吸收较完全药物吸收较完全专家建议：专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要第二十七页，共六十四页。不同无创给药途径不同无创给药途径(tjng)的比较的比较-4经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄 、外界温度、外界温度/湿度湿度(shd)，体温变化等，体温变化等对患者生活习惯有影响对患者生活习惯有影响专家通常建议：专家通常建议：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择第二十八页，共六十四页。简单，经济，方便简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高便于剂量调整便于剂量调整长期应用长期应用(yngyng)，患者依从性好，独立性强，患者依从性好，独立性强口服口服(kuf)给药的优势给药的优势第二十九页，共六十四页。口服口服(kuf)癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径癌症癌症(i zhn)患者口服用药是常规的最佳给药途径患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004)第三十页，共六十四页。按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予药应在前一次用药止痛效果消失前给予(jy)目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱按按 时时 给给 药药 第三十一页，共六十四页。遵循三阶梯遵循三阶梯(jit)止痛原则止痛原则-2按时按时(nsh)给药给药第三十二页，共六十四页。按时按时(nsh)给药的优点给药的优点l将血药浓度维持在一有效水平将血药浓度维持在一有效水平l使疼痛得到持续缓解使疼痛得到持续缓解l按照药物的半衰期及作用时间按照药物的半衰期及作用时间(shjin)，定时给药，定时给药l减少减少“成瘾成瘾”的危险性的危险性第三十三页，共六十四页。根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶(fn dn)效应效应强阿片类药物剂量无极限强阿片类药物剂量无极限药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物按按 阶阶 梯梯 给给 药药第三十四页，共六十四页。个体差异明显个体差异明显个体化选择个体化选择(xunz)药物药物个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量个个 体体 化化 给给 药药第三十五页，共六十四页。药物的选择：必须考虑主要药物的选择：必须考虑主要(zhyo)用药，辅助用药用药，辅助用药和突和突 发痛的处理发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。化的选择药物，确定剂量。用药用药(yn yo)个体化个体化第三十六页，共六十四页。目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活最小，从而提高患者的生活(shnghu)质量质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应防、处理不良反应注注 意意 具具 体体 细细 节节第三十七页，共六十四页。注意具体细节注意具体细节监测用药效果及不良反应监测用药效果及不良反应尽可能减少药物的不良反应尽可能减少药物的不良反应提高提高(t go)止痛治疗效果止痛治疗效果第三十八页，共六十四页。二、癌痛的治疗二、癌痛的治疗（三阶梯止痛（三阶梯止痛(zh tn)原则）原则）第三十九页，共六十四页。WHO三阶梯治疗三阶梯治疗(zhlio)原则原则第四十页，共六十四页。非阿片类药物非阿片类药物(yow)辅助辅助(fzh)用药用药弱阿片类药物弱阿片类药物(yow)非阿片类药物非阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药疼痛持续或加剧疼痛持续或加剧疼痛持续或加剧疼痛持续或加剧第四十一页，共六十四页。非阿片类药物非阿片类药物(yow)分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h)阿司匹林阿司匹林 2501000 口服 过敏、胃刺激、血小板功能障碍对乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、肾毒性(d xn)布洛芬 200400 口服 胃肠道刺激、血小板减少消炎痛 2550 口服 胃肠道刺激萘普生 250500 口服 胃肠道刺激第四十二页，共六十四页。弱阿片类止痛弱阿片类止痛(zh tn)药物药物分类 常用剂量 给药途径(tjng)副作用 （mg/46h)可待因可待因 2501000 口服 便秘、呕吐 30 肌注 头痛右旋丙氧酚 50100 口服 幻觉、精神错乱氧可酮 530 口服 便秘、恶心曲马多 50100 口服 头晕、恶心呕 肌注 吐、多汗第四十三页，共六十四页。强阿片类止痛强阿片类止痛(zh tn)药物药物分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h)吗啡吗啡 530 口服 便秘、呕吐便秘、呕吐 10 肌注 低血压及晕厥、缩瞳低血压及晕厥、缩瞳美散痛美散痛 520 口服 便秘、恶心、呕吐便秘、恶心、呕吐 10 肌注 呼吸呼吸(hx)抑制、蓄积而引起镇静抑制、蓄积而引起镇静氧吗啡氧吗啡 6 口服 便秘、恶心、呕吐、低血压便秘、恶心、呕吐、低血压 眩晕、恶心、口干、直立性低眩晕、恶心、口干、直立性低哌替啶哌替啶 300 口服 血压呼吸抑制，类阿托品中毒症状血压呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗啡酮二氢吗啡酮 8 口服 与吗啡同，作用时间较短与吗啡同，作用时间较短 1.5 肌注第四十四页，共六十四页。辅助辅助(fzh)用药用药皮质皮质(pzh)类固醇类固醇抗痉厥药抗痉厥药抗忧郁药抗忧郁药NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 抗心率失常药抗心率失常药第四十五页，共六十四页。疼痛疼痛(tngtng)辅助药物辅助药物1.皮质类固醇皮质类固醇机理：机理：抗炎止痛、抗水肿抗炎止痛、抗水肿 改善心情改善心情(xnqng),增进食欲增进食欲 抗呕吐抗呕吐,减少神经水肿减少神经水肿临床应用：对神经压迫性疼痛、骨转移、脑水肿等有效临床应用：对神经压迫性疼痛、骨转移、脑水肿等有效 常用药物：常用药物：地塞米松地塞米松注意：注意：应用不当及长期应用会产生严重后果应用不当及长期应用会产生严重后果 被称为被称为“危险的灵药危险的灵药”第四十六页，共六十四页。疼痛辅助疼痛辅助(fzh)药物药物2.抗痉厥药抗痉厥药神经病理性疼痛神经病理性疼痛,对抢击样痛对抢击样痛,撕裂样痛撕裂样痛,痛痛 觉过敏觉过敏(gumn)有效有效机理：不完全清楚，可能与抑制受损神经元机理：不完全清楚，可能与抑制受损神经元 的异常放电或过度兴奋有关的异常放电或过度兴奋有关对神经电击样的疼痛有效，可明显缓解糖尿对神经电击样的疼痛有效，可明显缓解糖尿 病或带状疱疹引起的神经痛病或带状疱疹引起的神经痛 第四十七页，共六十四页。疼痛辅助疼痛辅助(fzh)药物药物2.抗痉厥药抗痉厥药常用药物：卡马西平、常用药物：卡马西平、注意：需缓慢滴定剂量注意：需缓慢滴定剂量 稳定显效约需稳定显效约需2周周 长期应用本类药物会引起肝、肾、胃长期应用本类药物会引起肝、肾、胃 肠道及造血肠道及造血(zo xu)系统功能异常系统功能异常故应在密切监测下应用或交替使用故应在密切监测下应用或交替使用 第四十八页，共六十四页。疼痛疼痛(tngtng)辅助药物辅助药物3.抗忧郁药抗忧郁药 神经病理性疼痛神经病理性疼痛,改善心情及睡眠改善心情及睡眠,对灼痛对灼痛,麻木痛有效麻木痛有效 常用药物：阿米替林、多虑平等抗忧郁药常用药物：阿米替林、多虑平等抗忧郁药 注意注意:需缓慢滴定剂量需缓慢滴定剂量,稳定显效约稳定显效约2周周 出现口干时出现口干时,表明表明(biomng)药量已足药量已足 用药期间应密切注意其并发症的出现用药期间应密切注意其并发症的出现 第四十九页，共六十四页。疼痛疼痛(tngtng)辅助药物辅助药物4.NMDA (N甲基甲基天门冬氨酸天门冬氨酸)受体拮抗剂受体拮抗剂 NMDA受体与疼痛信号传递调节密切相关受体与疼痛信号传递调节密切相关 持续疼痛信号激活持续疼痛信号激活NMDA受体受体,致脊髓背角细胞致脊髓背角细胞(xbo)敏化敏化,痛觉过敏痛觉过敏,对吗啡类药敏感性降低对吗啡类药敏感性降低 NMDA受体拮抗剂阻断其过程受体拮抗剂阻断其过程,抑制中枢敏化抑制中枢敏化,提高吗提高吗 啡疗效啡疗效 药物药物:美沙酮美沙酮,氯胺酮氯胺酮第五十页，共六十四页。疼痛辅助疼痛辅助(fzh)药物药物5.抗心率失常药抗心率失常药机理：增强去甲机理：增强去甲(q ji)肾上腺素介导的抑制作用，对神经肾上腺素介导的抑制作用，对神经 病理性疼痛及吗啡不敏感耐受的疼痛有效病理性疼痛及吗啡不敏感耐受的疼痛有效 药物：可乐定（药物：可乐定（Clonidine）2受体激动剂受体激动剂,口服或硬膜外应用（口服或硬膜外应用（150300mg）注意：低血压、镇静注意：低血压、镇静 第五十一页，共六十四页。病人病人(bngrn)自控止痛自控止痛（patient controlled analgesia,PCA)静脉PCA（主要）皮下PCA（需长期(chngq)肠道外给药的晚期患者）硬膜外PCA（局部疼痛的患者）外周神经PCA（顽固性剧烈疼痛）第五十二页，共六十四页。静脉注射静脉注射(jn(jn mi zh sh)mi zh sh)微量注射微量注射(zhsh)(zhsh)泵的应用泵的应用固定固定固定固定(gdng)(gdng)注射注射注射注射器器器器调节注射速度调节注射速度调节注射速度调节注射速度按下开始键按下开始键按下开始键按下开始键第五十三页，共六十四页。阿片类镇痛药物阿片类镇痛药物(yow)的不良反应的不良反应及防治及防治便秘便秘 常见并可能持续存在于阿片类药治疗期间常见并可能持续存在于阿片类药治疗期间预防：预防：多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动(hu dng)缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸或便乃通等 如果三天未大便，应给予积极治疗如果三天未大便，应给予积极治疗治疗：治疗：评估便秘的原因及程度评估便秘的原因及程度 增加刺激性泻药的用药剂量增加刺激性泻药的用药剂量 重便秘强泻药：硫酸镁；比沙可啶；乳果重便秘强泻药：硫酸镁；比沙可啶；乳果 糖；山梨醇糖；山梨醇 必要时灌肠必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药第五十四页，共六十四页。阿片类镇痛阿片类镇痛(zhn tn)药物的不良反应药物的不良反应及防治及防治恶心呕吐恶心呕吐 发生率约发生率约30%，用药初期发生，持续，用药初期发生，持续47天天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血 症等原因所致的饿恶心呕吐症等原因所致的饿恶心呕吐预防：初用阿片第预防：初用阿片第1周内，同时预防性用胃复安周内，同时预防性用胃复安治疗：轻度治疗：轻度(qn d)的选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇的选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度的按时用止吐药，重度的按时用止吐药，持续大于一周持续大于一周,减少阿片用量减少阿片用量，换药，或，换药，或改变给药途径改变给药途径 第五十五页，共六十四页。阿片类镇痛阿片类镇痛(zhn tn)药物的不良反应药物的不良反应及防治及防治嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高钙血症等所致嗜睡过度镇静鉴别：镇静剂、高钙血症等所致嗜睡过度镇静预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定 剂量剂量治疗：减少治疗：减少(jinsho)用药或换药，或改用药途径用药或换药，或改用药途径 茶、咖啡；兴奋剂；咖啡因；右茶、咖啡；兴奋剂；咖啡因；右 旋苯丙胺旋苯丙胺第五十六页，共六十四页。阿片类镇痛阿片类镇痛(zhn tn)药物的不良反应药物的不良反应及防治及防治尿潴留尿潴留 风险因素：镇静剂，腰麻，前列腺增生症等风险因素：镇静剂，腰麻，前列腺增生症等 预防：停镇静剂，避免预防：停镇静剂，避免(bmin)膀胱过度充盈膀胱过度充盈 保障排尿环境保障排尿环境 治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）导尿，换用镇痛药导尿，换用镇痛药第五十七页，共六十四页。阿片类镇痛药物阿片类镇痛药物(yow)的不良反应及防治的不良反应及防治呼吸抑制呼吸抑制 危险因素危险因素：用药过量，肾功不全用药过量，肾功不全 临床表现：临床表现：呼吸小于呼吸小于8次次/分，潮气量减少，潮分，潮气量减少，潮 式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷，骨式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷，骨 骼肌松弛，皮肤骼肌松弛，皮肤(p f)湿冷，心动过缓和低血压湿冷，心动过缓和低血压 严重时呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭，心脏停搏，严重时呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭，心脏停搏，死亡死亡解救治疗：解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸 复复 苏；纳洛酮苏；纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题应注意阿片控释片体内持续释放问题第五十八页，共六十四页。阿片类镇痛阿片类镇痛(zhn tn)药物的不良反应及防治药物的不良反应及防治阿片类药不良反应常见于用药初期或过量阿片类药不良反应常见于用药初期或过量(guling)用药时用药时不良反应反应发生及严重程度个体差异大不良反应反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药不积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药不 良反应良反应防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成 部分部分第五十九页，共六十四页。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药NSAIDNSAID不良反应不良反应1、胃肠道反应、胃肠道反应:最常见，是临床被迫停药的最常见，是临床被迫停药的 主要原因。表现为上腹部主要原因。表现为上腹部(f b)不不 适，恶心、呕吐等。适，恶心、呕吐等。大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃 出血出血 2、凝血障碍、凝血障碍:阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血 酶原形成酶原形成 3、过敏反应、过敏反应:部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克 4、水杨酸反应、水杨酸反应:剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异 常甚至精神错乱常甚至精神错乱 第六十页，共六十四页。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药NSAIDNSAID不良反应不良反应常见不良反应常见不良反应：消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性等消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性等高危患者为高危患者为:老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，肝肾功能不老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，肝肾功能不全，长期大剂量用全，长期大剂量用NSAIDs预防措施预防措施：选择适当的药物种类选择适当的药物种类 长期用药控制用药剂量长期用药控制用药剂量 联合用药控制消化道溃疡：抗酸剂，联合用药控制消化道溃疡：抗酸剂，H2受体拮抗剂，米受体拮抗剂，米索前列醇，奥美拉唑等药物索前列醇，奥美拉唑等药物 注意合并症对用药的影响注意合并症对用药的影响(yngxing)低血容量，低蛋白血低血容量，低蛋白血症症第六十一页，共六十四页。第四节第四节 疼痛疼痛(tngtng)护理护理一、癌症疼痛护理内容二、癌症镇痛药物的用药(yn yo)观察与护理三、疼痛护理教育第六十二页，共六十四页。第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结临终疼痛控制。能忍受，能正常生活睡眠。FS2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法。吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等。药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类(tngli)药物。注意：应用不当及长期应用会产生严重后果。持续疼痛信号激活NMDA受体,致脊髓背角细胞敏化,。NMDA受体拮抗剂阻断其过程,抑制中枢敏化,提高吗。三、疼痛护理教育第六十四页，共六十四页。