医院综合质量管理实施意见.docx

综合质量管理实施意见
为加强对职能部门、临床医技科室及护理单元日常工作的监督考核、动态监管和科学评价，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，促进医院的建设和发展，根据卫生部《医院管理评价指南》、《XX省综合医院评价标准》、《医院关于全面加强医疗服务质量管理的规定》等文件精神，制定本实施意见。
一、工作目的
实施综合质量管理，是医院狠抓自身建设，着力提高服务质量、增强服务水平，改善服务态度、规范服务行为，努力实现让广大人民群众满意这个目标的具体体现；是医院深入扎实地开展“两好一满意”活动的有力举措。
在职能部门开展综合质量管理，目的是督促各部门、班组认真履行岗位职责，全面落实医院各项工作任务，进一步转变工作作风，增强为一线服务意识，不断提高改进管理服务水平，团结协作，积极进取，务实创新，加强长效机制建设，努力实现在思想观念、工作水准、服务模式和管理方式上的转变。
在临床医技科室及护理单元间开展综合质量管理，目的是加强科室建设，强化科室质量意识，促进学科发展，全面提升质量管理水平；提高人才队伍建设、科研教学、制度落实、人性化服务、新技术管理等方面的水平；充分调动科室

医务人员的积极性和创造性，更好地为病人提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务。
二、综合质量管理考核体系
考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。
（一）职能部门综合质量考核体系
职能部门综合质量考核满分1分，其中工作效率60分，服务质量与服务态度30分（含满意度调查），工作纪律10分。由医院根据《综合医院评价标准》、《医院工作人员岗位职责》、《医院机关工作人员行为规范》、年度党政工作要点、党政联席会、院务会决定的工作内容进行考核。
（二）临床医技科室、护理单元综合质量考核体系
1. 临床医技科室、护理单元综合质量考核体系满分1分。由科室管理与服务质量、质量指标、科研指标及教学指标等四方面内容组成，其中科研及教学指标为年度考核指标。
2. 考核指标分三档赋分，将《山东省综合医院评价标准》中三级综合医院指标参考值计为二档指标，上浮一定比例计为一档，下降一定比例计为三档，赋分比例为一档1%、二档80%、三档60%，必须达到的指标不分档，按照一档计分，一票否决指标不赋予分值，其他相关内容另外设立加分指标。
（三）对职能部门综合质量考核办法将逐步推出。
三、考核及奖励办法

（一）职能部门：质量管理办公室每季度组织院领导、临床医技科室、护理单元的专家对各职能部门进行综合考核。使用《后勤服务保障工作满意度调查表》，对后勤服务进行考核。
（二）临床医技科室、护理单元
1. 日常考核：由质量管理办公室将各科室、护理单元综合目标按各职能部门职责范围进行责任分解，各职能部门各负其责，每月对所分工内容进行检查考核，汇总后于每月15日前报质量管理办公室，质量管理办公室将数据汇总审核后，于每月22日前报计财部与各科室、护理单元奖金挂钩。
2. 阶段考核：由质量管理办公室组织专家进行，分为专项检查、季度考核和年度考核。
（三）考核结果的奖励办法
1. 职能部门、临床医技科室、护理单元年度综合质量考核成绩作为部门负责人、科主任、护士长年终考核的参考资料。
2. 职能部门、临床医技科室、护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。
（1）职能部门、临床医技科室、护理单元考核成绩在95分（含95分）以上者，奖金系数为1。
（2）职能部门、临床医技科室、护理单元考核成绩低于95分者，奖金系数为考核成绩/95。

3. 当该月有质量管理办公室组织的专项检查时，临床医
技科室、护理单元月度考核成绩计算公式为：
月度考核成绩=专项检查成绩x60%+日常考核成绩x40%。
4. 季度考核及年度考核成绩优秀者给予奖励。
5. 职能部门、临床医技科室、护理单元连续三次考核成绩在95分（含95分）以上者，医院将发放质量管理专项奖予以奖励。
6. 对科室工作繁重者，医院将根据患者实占床日数与医师、护士比例（除去援外、病休等人员）设置附加分，对科室考核成绩进行调整。
（1）实占床日数与医师（即：医师数量x每月）比例大于等于3的，考核成绩总分加1分，大于等于3.5,考核成绩总分加2分，大于等于4,考核成绩总分加3分，大于等于4.5及以上的，比例每大于0.5,考附加分增加0.5分。
（2）实占床日数与护士（即：护士数量x每月工作日）比例大于等于2的，考核成绩总分加1分，大于等于2.5,考核成绩总分加2分，大于等于3,考核成绩总分加3分，大于等于3.5及以上的，比例每大于0.5,考附加分增加0.5分。
7. —票否决项目仅否决所在栏目的分值。
8. 考核情况定期在医院办公网上公布。

9. 对考核中存在的问题，由质量管理办公室分类汇总后，分别在院月会、临床科主任例会、护士长例会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。
四、满意度调查的实施方法
1. 住院患者：对住院病人发放《山东大学第二医院住院患者满意度调查表》，调查住院患者对我院总体医疗服务质量的满意度。质量管理办公室每月对满意度调查表进行整理、汇总、分析，以科室、护理单元为单位计算满意度。
2. 出院患者：通过温馨健康随访热线，了解出院患者对我院整体满意度情况，以科室、护理单元为单位计算满意度。
3. 院内服务对象：采取多种调查形式，尽可能让每一位职工参与到满意度调查工作中去，由质量管理办公室定期汇总调查数据。
五、满意度调查问卷种类、调查对象、发放对象及调查

频率
调查问卷种类
调查对象
问卷发放对象
调查频率
住院患者医疗服务质量满意度调查表
临床、医技科室
护理单元
窗服务单位
住院病人
次/月
温馨健康随访热线
临床、医技科室护理单元
住院病人
次/月
职能部门工作服务质量满意度调查表
职能部门
院领导、职能部门负责人、临床医技科室主任、副主任、病区护士长、医
（技）师、护士
次/月
服务保障工作满意度调查表
后勤班组
基建办公室
供应室
设备维修
网络维护
职能部门负责人及工作人员、临床医技科室主任、副主任、病区护士长、医（技）师、护士
次/月
临床科室对检验科医疗服务质量满意度调查表
检验科
临床科室主任、副主任、医师
次/月
临床科室对放射科医疗服务质量满意度调查表
放射科
临床科室主任、副主任、医师
次/月
临床科室对药学部医疗服务质量满意度调查表
药学部
临床科室主任、副主任、医师、病区护士长、护士
次/月
手术科室对麻醉科、手术室医疗服务质量满意度调查表
麻醉科、手术室
外科科室主任、副主任、医师
次/月
麻醉科、手术室对手术科室医疗服务质量满意度调查表
手术科室
麻醉科、手术室工作人员
次/月
药学部（检验科、放射科）对临床科室医疗服务质量满意度调查表
各临床科室
药学部（检验科、放射科）工作人员
次/月

六、满意度调查结果的统计及使用
1. 满意度调查按照五级量表统计，即：A（非常满意）、B（满意）、C（尚可）、D （不满意）、E（非常不满意）,“非常
满意”及“满意”均视为合格，计算“非常满意”及“满意”所占比例即位满意度。
2. 考核标准：满意度＞90%。
3. 满意度转换成分值后（满分10分）纳入综合质量管理考核指标体系。

4. 在满意度调查中发现的问题，质量管理办公室分类汇总后，分别在月会、科主任例会、护士长会上反馈。对于反映比较集中的问题，质量管理办公室将组织专项调查，召开专题会议，在部门、科室、护理单元之间深入交流，研究改进措施，以实现质量持续改进。