第四章-神经系统常见病损的康复-第五节-周围神经损伤康复.ppt

第四章第四章第四章第四章 神经系统神经系统神经系统神经系统(shnjngxt(shnjngxt(shnjngxt ng)ng)ng)常常常常见病损的康复见病损的康复见病损的康复见病损的康复第五节第五节 周围神经损伤周围神经损伤(snshng)(snshng)康康复复第一页，共八十六页。第五节 周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)损伤康复周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)中枢神经系统以外神经元神经纤维的总称脊神经脑神经内脏神经神经元神经节神经纤维神经第二页，共八十六页。第三页，共八十六页。第四页，共八十六页。概 念 周围神经损伤周围神经损伤(snshng)（peripheral nerve injury）是指周围神经丛、神经干或其）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤。分支受外力作用而发生的损伤。第五页，共八十六页。发病情况发病情况 平时与战时均多见平时与战时均多见平时与战时均多见平时与战时均多见 统计统计统计统计:四肢四肢四肢四肢(szh)(szh)神经伤约占外伤总数的神经伤约占外伤总数的神经伤约占外伤总数的神经伤约占外伤总数的10%10%火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有60%60%合并神经伤合并神经伤合并神经伤合并神经伤 四肢神经伤四肢神经伤四肢神经伤四肢神经伤最多见最多见最多见最多见的为的为的为的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨尺神经、正中神经、桡神经、坐骨尺神经、正中神经、桡神经、坐骨尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经神经和腓总神经神经和腓总神经神经和腓总神经 上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占606070%70%第六页，共八十六页。周围神经(zhuwishnjng)的解剖生理学大体解剖31对脊神经由感觉、运动及交感神经(jiogn-shnjng)组成的混合神经后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤颈丛（C1、2、3、4）臂丛（C5、6、7、8及T1）腰丛（L13+L4的一部分）骶丛（L4一部分+L5+S15）第七页，共八十六页。显微结构显微结构 神经细胞由细胞体、树突及轴突构成神经细胞由细胞体、树突及轴突构成 只有一个轴突只有一个轴突 神经神经(shnjng)(shnjng)轴突直径不等，长度可达轴突直径不等，长度可达900mm900mm 轴突分为轴突分为有髓鞘有髓鞘及及无髓鞘无髓鞘两种两种第八页，共八十六页。第九页，共八十六页。运动和感觉神经运动和感觉神经运动和感觉神经运动和感觉神经(shnjng)(shnjng)纤维属有髓鞘神经纤维属有髓鞘神经纤维属有髓鞘神经纤维属有髓鞘神经(shnjng)(shnjng)轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘 髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成 交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小第十页，共八十六页。有髓鞘神经纤维有髓鞘神经纤维有髓鞘神经纤维有髓鞘神经纤维(shn jn(shn jn xin wi)xin wi)上出现不少间断处，上出现不少间断处，上出现不少间断处，上出现不少间断处，称称称称为郎飞氏结（为郎飞氏结（为郎飞氏结（为郎飞氏结（node of Ranviernode of Ranvier）神经小枝自结处分出神经小枝自结处分出神经小枝自结处分出神经小枝自结处分出 结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞第十一页，共八十六页。第十二页，共八十六页。雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用 镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质物质物质物质 髓鞘中髓鞘中髓鞘中髓鞘中707080%80%为脂类，为脂类，为脂类，为脂类，202030%30%为蛋白质为蛋白质为蛋白质为蛋白质 电位的传导电位的传导电位的传导电位的传导(chund(chund o)o)是跳跃式的，结间为去极化作用是跳跃式的，结间为去极化作用是跳跃式的，结间为去极化作用是跳跃式的，结间为去极化作用 传导速度为综合速度传导速度为综合速度传导速度为综合速度传导速度为综合速度,不一致不一致不一致不一致第十三页，共八十六页。轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜 若干轴突组成一个若干轴突组成一个若干轴突组成一个若干轴突组成一个(y(y )神经束，有束膜包绕神经束，有束膜包绕神经束，有束膜包绕神经束，有束膜包绕 若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜外膜外膜外膜 神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要第十四页，共八十六页。第十五页，共八十六页。第十六页，共八十六页。血液供给血液供给 神经血液供给丰富神经血液供给丰富神经血液供给丰富神经血液供给丰富 血管血管血管血管(xugu(xugu n)n)进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜然后达束膜然后达束膜然后达束膜 在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网 外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管第十七页，共八十六页。神经的变性神经的变性 瓦氏变性（瓦氏变性（瓦氏变性（瓦氏变性（Wallerian degenerationWallerian degeneration）18501850年，年，年，年，WallerWaller发现发现发现发现(fxin)(fxin)髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解周围神经周围神经(zhuwishnjng)损伤的变性与再损伤的变性与再生生第十八页，共八十六页。损伤损伤损伤损伤(s(s nshng)nshng)神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结）即停止超过一个郎飞氏结）即停止超过一个郎飞氏结）即停止超过一个郎飞氏结）即停止 退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收第十九页，共八十六页。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解(rngji)现象现象轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（称为瓦氏变性（Wallerian degeneration）退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左周左右完成右完成第二十页，共八十六页。神经的再生 一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维(shn(shn jnjn xin wi)xin wi)可以再生可以再生可以再生可以再生第二十一页，共八十六页。神经损伤后神经损伤后神经损伤后神经损伤后2424小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽 伤后伤后伤后伤后7 71010天开始向远侧生长天开始向远侧生长天开始向远侧生长天开始向远侧生长 如未修复如未修复如未修复如未修复(xif)(xif)神经，在近侧形成神经瘤神经，在近侧形成神经瘤神经，在近侧形成神经瘤神经，在近侧形成神经瘤 远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤第二十二页，共八十六页。损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内 以以以以每日每日每日每日1 12mm2mm的速度的速度的速度的速度(sd)(sd)向远侧生长向远侧生长向远侧生长向远侧生长 当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能 终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生第二十三页，共八十六页。轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4 46 6周周周周 1 16 6周内，电镜下可看到再生周内，电镜下可看到再生周内，电镜下可看到再生周内，电镜下可看到再生(zishng)(zishng)轴突为神经束膜包轴突为神经束膜包轴突为神经束膜包轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后被成为神经小束，在光镜下到术后被成为神经小束，在光镜下到术后被成为神经小束，在光镜下到术后8 81212周才能看到周才能看到周才能看到周才能看到 由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动感觉和运动感觉和运动感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平第二十四页，共八十六页。雪旺氏细胞雪旺氏细胞雪旺氏细胞雪旺氏细胞在神经修复中起重要在神经修复中起重要在神经修复中起重要在神经修复中起重要(zhngyo)(zhngyo)作用作用作用作用 损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向引导作用，诱导生长锥的迁移方向引导作用，诱导生长锥的迁移方向引导作用，诱导生长锥的迁移方向 能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（NGFNGF）、神经元营养因子）、神经元营养因子）、神经元营养因子）、神经元营养因子（NTFSNTFS）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（NPFSNPFS）、基膜索）、基膜索）、基膜索）、基膜索（LamininLaminin）和纤维连结素等）和纤维连结素等）和纤维连结素等）和纤维连结素等2020多种多肽类活性物质多种多肽类活性物质多种多肽类活性物质多种多肽类活性物质 诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成第二十五页，共八十六页。损伤原因 牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤 切割切割切割切割(qig)(qig)伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等 压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压第二十六页，共八十六页。火器伤。如枪弹伤和弹片伤火器伤。如枪弹伤和弹片伤缺血性损伤。肢体缺血挛缩缺血性损伤。肢体缺血挛缩(lun su)(lun su)，神经亦受，神经亦受损损 电烧伤及放射性烧伤电烧伤及放射性烧伤电烧伤及放射性烧伤电烧伤及放射性烧伤 药物注射性损伤及其他医源性损伤药物注射性损伤及其他医源性损伤药物注射性损伤及其他医源性损伤药物注射性损伤及其他医源性损伤第二十七页，共八十六页。周围神经(zhuwishnjng)损伤的分类1943年年Seddon提出将神经损伤分为三种类型提出将神经损伤分为三种类型 神经断裂神经断裂神经断裂神经断裂 轴突断裂轴突断裂轴突断裂轴突断裂 神经失用神经失用神经失用神经失用第二十八页，共八十六页。神经(shnjng)断裂 神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合手术吻合手术吻合手术吻合第二十九页，共八十六页。神经轴突断裂 神经轴突完全断裂，但鞘膜完整神经轴突完全断裂，但鞘膜完整神经轴突完全断裂，但鞘膜完整神经轴突完全断裂，但鞘膜完整 有变性改变有变性改变有变性改变有变性改变 临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致 多不需手术处理，再生多不需手术处理，再生多不需手术处理，再生多不需手术处理，再生(zishng)(zishng)轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤 恢复较差恢复较差恢复较差恢复较差第三十页，共八十六页。神经失用 神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应(f(f nyng)nyng)正常，正常，正常，正常，神经传导功能障碍神经传导功能障碍神经传导功能障碍神经传导功能障碍 有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常 多因神经受压或挫伤引起多因神经受压或挫伤引起多因神经受压或挫伤引起多因神经受压或挫伤引起 大多可以恢复大多可以恢复大多可以恢复大多可以恢复第三十一页，共八十六页。严重程度严重程度 19681968年年年年SunderlandSunderland：传导阻滞，纤维传导阻滞，纤维传导阻滞，纤维传导阻滞，纤维(xinwi)(xinwi)完整性无损完整性无损完整性无损完整性无损 轴突中断，周围结构完好轴突中断，周围结构完好轴突中断，周围结构完好轴突中断，周围结构完好 轴突中断，神经内膜管损伤，神经束轴突中断，神经内膜管损伤，神经束轴突中断，神经内膜管损伤，神经束轴突中断，神经内膜管损伤，神经束 的连续性尚完整，自行恢复不完全的连续性尚完整，自行恢复不完全的连续性尚完整，自行恢复不完全的连续性尚完整，自行恢复不完全 神经束膜广泛受累，手术神经束膜广泛受累，手术神经束膜广泛受累，手术神经束膜广泛受累，手术 神经干完全断裂神经干完全断裂神经干完全断裂神经干完全断裂第三十二页，共八十六页。主要障碍运运动动障障碍碍：弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪、肌肌张张力力降降低低、肌肌肉肉萎缩萎缩感感觉觉障障碍碍：局局部部麻麻木木、灼灼痛痛、刺刺痛痛、感感觉觉过过敏敏(gumn)、实体感缺失等。、实体感缺失等。感觉减退或消失感觉减退或消失反射障碍：腱反射减弱或消失反射障碍：腱反射减弱或消失自主神经功能障碍：少汗或无汗自主神经功能障碍：少汗或无汗第三十三页，共八十六页。第三十四页，共八十六页。第三十五页，共八十六页。康复(kngf)(kngf)评定 目的目的 了解周围神经损伤程度，作出预后判断了解周围神经损伤程度，作出预后判断了解周围神经损伤程度，作出预后判断了解周围神经损伤程度，作出预后判断 确立康复目标确立康复目标确立康复目标确立康复目标 制定康复计划制定康复计划制定康复计划制定康复计划(jhu)(jhu)评定康复效果评定康复效果评定康复效果评定康复效果第三十六页，共八十六页。评定内容 伤部检查伤口、软组织损伤、伤部检查伤口、软组织损伤、伤部检查伤口、软组织损伤、伤部检查伤口、软组织损伤、感染、感染、感染、感染、血管血管血管血管(xugu(xugu n)n)伤、伤、伤、伤、骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成 肢体姿势肢体姿势肢体姿势肢体姿势畸形畸形畸形畸形(腕下垂、爪状手腕下垂、爪状手腕下垂、爪状手腕下垂、爪状手)，关节挛缩关节挛缩关节挛缩关节挛缩第三十七页，共八十六页。运动检查 肌力测定肌力测定肌力测定肌力测定 手法手法手法手法(sh(sh ufuf)检查和器械检查检查和器械检查检查和器械检查检查和器械检查 按按按按0 05 5级的肌力检查记录级的肌力检查记录级的肌力检查记录级的肌力检查记录 与健侧对比与健侧对比与健侧对比与健侧对比 当当当当肌肌肌肌力力力力 3 3级级级级时时时时，用用用用器器器器械械械械检检检检查查查查（握握握握力力力力计计计计、捏捏捏捏力力力力计计计计、张张张张力力力力计、背腿胸测力计等）计、背腿胸测力计等）计、背腿胸测力计等）计、背腿胸测力计等）第三十八页，共八十六页。0 0级级级级无肌肉收缩无肌肉收缩无肌肉收缩无肌肉收缩 1 1级级级级肌肉稍有收缩肌肉稍有收缩肌肉稍有收缩肌肉稍有收缩 2 2级级级级不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度 3 3级级级级对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力阻力阻力阻力(z(z l)l)4 4级级级级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度 5 5级级级级正常正常正常正常第三十九页，共八十六页。肌腱反射肌腱反射肌腱反射肌腱反射 肱肱肱肱二二二二头头头头肌肌肌肌、肱肱肱肱三三三三头头头头(sn(sn tu)tu)肌肌肌肌、桡桡桡桡骨骨骨骨膜膜膜膜反反反反射射射射、膝膝膝膝腱腱腱腱反反反反射射射射、跟腱反射跟腱反射跟腱反射跟腱反射 肌腱反射消失或减弱肌腱反射消失或减弱肌腱反射消失或减弱肌腱反射消失或减弱第四十页，共八十六页。关节活动范围的测定关节活动范围的测定 测量测量测量测量(cling)(cling)患肢各关节各轴位运动范围患肢各关节各轴位运动范围患肢各关节各轴位运动范围患肢各关节各轴位运动范围 常用量角计法常用量角计法常用量角计法常用量角计法第四十一页，共八十六页。感觉检查感觉检查 神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区 检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤 检查内容有检查内容有检查内容有检查内容有浅感觉，包括浅感觉，包括浅感觉，包括浅感觉，包括(boku)(boku)触觉、痛觉、温觉触觉、痛觉、温觉触觉、痛觉、温觉触觉、痛觉、温觉第四十二页，共八十六页。深感觉深感觉深感觉深感觉(位置觉、振动位置觉、振动位置觉、振动位置觉、振动)以及复合感觉（实体觉以及复合感觉（实体觉以及复合感觉（实体觉以及复合感觉（实体觉,两点分两点分两点分两点分辨觉辨觉辨觉辨觉）一般检查一般检查一般检查一般检查痛觉及触觉痛觉及触觉痛觉及触觉痛觉及触觉即可即可即可即可 可与健侧皮肤可与健侧皮肤可与健侧皮肤可与健侧皮肤(p f)(p f)比较比较比较比较 实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉 神经修复后，粗感觉恢复较早较好神经修复后，粗感觉恢复较早较好神经修复后，粗感觉恢复较早较好神经修复后，粗感觉恢复较早较好第四十三页，共八十六页。感觉功能障碍评定标准感觉功能障碍评定标准 S0S0完全无感觉完全无感觉完全无感觉完全无感觉 S1S1深部痛觉存在深部痛觉存在深部痛觉存在深部痛觉存在(cnzi)(cnzi)S2S2表浅痛觉及触觉一定程度上存在表浅痛觉及触觉一定程度上存在表浅痛觉及触觉一定程度上存在表浅痛觉及触觉一定程度上存在 S S+2 2 痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在,但有感觉过敏但有感觉过敏但有感觉过敏但有感觉过敏 S3S3痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在 S S+3 3痛、触觉存在，且有两点分辨觉痛、触觉存在，且有两点分辨觉痛、触觉存在，且有两点分辨觉痛、触觉存在，且有两点分辨觉(7(711mm)11mm)S4S4感觉完全正常。两点分辨觉感觉完全正常。两点分辨觉感觉完全正常。两点分辨觉感觉完全正常。两点分辨觉 6mm,6mm,实体觉存在实体觉存在实体觉存在实体觉存在第四十四页，共八十六页。自主神经检查自主神经检查 神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤后后后后期期期期可可可可发发发发生生生生(fshng)(fshng)自自自自主主主主神神神神经经经经功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，如如如如相相相相应应应应支支支支配配配配区的肢体出现营养性改变区的肢体出现营养性改变区的肢体出现营养性改变区的肢体出现营养性改变 皮肤不能出汗皮肤不能出汗皮肤不能出汗皮肤不能出汗 皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。第四十五页，共八十六页。出汗试验出汗试验(shyn)(shyn)碘碘碘碘 淀粉试验：涂淀粉试验：涂淀粉试验：涂淀粉试验：涂2%2%碘溶液碘溶液碘溶液碘溶液+淀粉，出汗后变为兰色淀粉，出汗后变为兰色淀粉，出汗后变为兰色淀粉，出汗后变为兰色 茚三酮（茚三酮（茚三酮（茚三酮（NinhydrinNinhydrin）指印试验）指印试验）指印试验）指印试验:将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色第四十六页，共八十六页。ADLADL测定 常用的方法有常用的方法有常用的方法有常用的方法有BarthelBarthel指数指数指数指数,FIM,FIM KennyKenny自理评估自理评估自理评估自理评估(pn(pn )家庭、职业等社会环境的调家庭、职业等社会环境的调 查查第四十七页，共八十六页。9.神经干叩击试验（Tinel征）当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位达到的部位达到的部位达到的部位(bwi)(bwi)，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称麻痛，称麻痛，称麻痛，称TinelTinel征阳性征阳性征阳性征阳性第四十八页，共八十六页。电生理学检查神经肌电图及诱发电位检查神经肌电图及诱发电位检查判断神经损伤范围判断神经损伤范围(fnwi)(fnwi)、程度、吻合后恢复情况、程度、吻合后恢复情况及预后及预后第四十九页，共八十六页。神经肌电图检查神经肌电图检查 通过针极肌电图检查通过针极肌电图检查通过针极肌电图检查通过针极肌电图检查 了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类 插插插插入入入入电电电电位位位位延延延延长长长长、纤纤纤纤颤颤颤颤电电电电位位位位、正正正正相相相相波波波波及及及及随随随随意意意意运运运运动动动动时时时时动动动动作作作作电电电电位位位位及及及及数量的变化数量的变化数量的变化数量的变化 可以可以可以可以(ky(ky)得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断第五十页，共八十六页。通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多相新通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多相新通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多相新通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多相新生电位可判断神经生电位可判断神经生电位可判断神经生电位可判断神经再生再生。神经传导速度检查对损伤神经传导速度检查对损伤神经传导速度检查对损伤神经传导速度检查对损伤(s(s nshng)nshng)以外的神经病具有重以外的神经病具有重以外的神经病具有重以外的神经病具有重要价值要价值要价值要价值第五十一页，共八十六页。神经修复闭合性闭合性闭合性闭合性 观察观察观察观察3 3 3 3个月个月个月个月开放性开放性开放性开放性 一期一期一期一期 二期二期二期二期方法方法方法方法:缝合缝合缝合缝合、移植移植移植移植(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)、松解松解松解松解第五十二页，共八十六页。康复(kngf)(kngf)治疗保持(b(b och)och)肢体的功能位 夹板夹板夹板夹板 支具支具支具支具 矫形器矫形器矫形器矫形器 被动运动被动运动温热疗法第五十三页，共八十六页。延缓肌萎缩电电电电刺刺刺刺激激激激疗疗疗疗法法法法、电电电电针针针针、以以以以及及及及按按按按摩摩摩摩、被被被被动动动动运运运运动动动动、传传传传递递递递神神神神经经经经冲冲冲冲动动动动等等等等方方方方法法法法，以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量时机：头一个月，失神经后数月时机：头一个月，失神经后数月时机：头一个月，失神经后数月时机：头一个月，失神经后数月波形：三角波波形：三角波波形：三角波波形：三角波参数选择参数选择参数选择参数选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)：电极技术：双极电极技术：双极电极技术：双极电极技术：双极 5cm5cm5cm5cm8cm,3cm6cm8cm,3cm6cm8cm,3cm6cm8cm,3cm6cm第五十四页，共八十六页。单极单极单极单极:主电极主电极主电极主电极 2.53cm,2.53cm,2.53cm,2.53cm,副副100200cm100200cm电流极性：阴极电流极性：阴极电流极性：阴极电流极性：阴极收缩次数：收缩次数：收缩次数：收缩次数：4060406040604060次次次次/日：日：日：日：理想理想理想理想(lxing)(lxing)(lxing)(lxing)：46464646次，至少每日次，至少每日次，至少每日次，至少每日1 1 1 1次次次次第五十五页，共八十六页。促进神经再生对对对对保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗与与与与神神神神经经经经修修修修补补补补术术术术后后后后的的的的病病病病人人人人早早早早期期期期应应应应用用用用超超超超短短短短波波波波、微微微微波波波波(wib)(wib)(wib)(wib)、紫紫紫紫外外外外线线线线、超超超超声声声声波波波波、磁磁磁磁疗疗疗疗等等等等可可可可促促促促进进进进水水水水肿肿肿肿消消消消退退退退、炎炎炎炎症症症症吸收，改善组织营养状况，有利于受损神经的再生过程吸收，改善组织营养状况，有利于受损神经的再生过程吸收，改善组织营养状况，有利于受损神经的再生过程吸收，改善组织营养状况，有利于受损神经的再生过程可应用促神经再生药物可应用促神经再生药物可应用促神经再生药物可应用促神经再生药物第五十六页，共八十六页。增强肌力，促进运动功能的恢复一一一一旦旦旦旦受受受受累累累累肌肌肌肌的的的的肌肌肌肌电电电电图图图图检检检检查查查查出出出出现现现现较较较较多多多多的的的的动动动动作作作作电电电电位位位位时时时时，就就就就应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复训训训训练练练练中中中中应应应应根根根根据据据据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)病病病病损损损损神神神神经经经经所所所所支支支支配配配配肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的肌肌肌肌力力力力而而而而采采采采用用用用不同的训练方法与运动量不同的训练方法与运动量不同的训练方法与运动量不同的训练方法与运动量第五十七页，共八十六页。受受受受累累累累神神神神经经经经支支支支配配配配肌肌肌肌肉肉肉肉主主主主动动动动运运运运动动动动困困困困难难难难（肌肌肌肌力力力力为为为为1 1 1 1级级级级）时时时时，使使使使用用用用辅辅辅辅助运动助运动助运动助运动当当当当瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的功功功功能能能能已已已已有有有有部部部部分分分分恢恢恢恢复复复复（肌肌肌肌力力力力为为为为2 2 2 2 3 3 3 3级级级级时时时时），可进行可进行可进行可进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动当当当当受受受受累累累累肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的肌肌肌肌力力力力增增增增至至至至3 3 3 34 4 4 4级级级级时时时时，可可可可进进进进行行行行抗抗抗抗阻阻阻阻练练练练习习习习，以以以以争取肌力的最大恢复争取肌力的最大恢复争取肌力的最大恢复争取肌力的最大恢复第五十八页，共八十六页。促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复周周周周围围围围神神神神经经经经病病病病损损损损后后后后，早早早早期期期期以以以以确确确确认认认认位位位位置置置置觉觉觉觉为为为为目目目目的的的的(md)(md)(md)(md)，用用用用触触触触摸摸摸摸、音叉刺激等音叉刺激等音叉刺激等音叉刺激等晚晚晚晚期期期期是是是是从从从从位位位位置置置置觉觉觉觉到到到到空空空空间间间间觉觉觉觉的的的的再再再再训训训训练练练练，先先先先睁睁睁睁眼眼眼眼、后后后后闭闭闭闭眼眼眼眼取取取取物物物物，以训练其实体感觉以训练其实体感觉以训练其实体感觉以训练其实体感觉对对对对有有有有麻麻麻麻木木木木异异异异常常常常感感感感觉觉觉觉者者者者，可可可可采采采采用用用用低低低低频频频频电电电电疗疗疗疗法法法法、电电电电按按按按摩摩摩摩及及及及针针针针灸灸灸灸等等等等治疗治疗治疗治疗第五十九页，共八十六页。预防与治疗合并症水肿水肿挛缩挛缩(lun su)(lun su)继发性外伤继发性外伤第六十页，共八十六页。水肿 原因：循环障碍、组织液渗出增多原因：循环障碍、组织液渗出增多原因：循环障碍、组织液渗出增多原因：循环障碍、组织液渗出增多 抬高患肢、弹力绷带抬高患肢、弹力绷带抬高患肢、弹力绷带抬高患肢、弹力绷带(bngdi)(bngdi)包裹包裹包裹包裹 作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动 热热热热敷敷敷敷、温温温温水水水水浴浴浴浴、蜡蜡蜡蜡疗疗疗疗、红红红红外外外外线线线线、光光光光浴浴浴浴、以以以以及及及及超超超超短短短短波波波波、短短短短波波波波或或或或微波；冰敷微波；冰敷微波；冰敷微波；冰敷第六十一页，共八十六页。挛缩挛缩 原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡 挛挛挛挛缩缩缩缩一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生，不不不不但但但但(bdn)(bdn)难难难难以以以以治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且影影影影响响响响运运运运动动动动且且且且助助助助长长长长畸畸畸畸型型型型的的的的发展发展发展发展 将将将将患患患患肢肢肢肢关关关关节节节节保保保保持持持持在在在在功功功功能能能能位位位位，可可可可使使使使用用用用三三三三角角角角巾巾巾巾、夹夹夹夹板板板板、石石石石膏膏膏膏托托托托或或或或其其其其他他他他支支支支具具具具作作作作固固固固定或支托定或支托定或支托定或支托 如如如如已已已已出出出出现现现现挛挛挛挛缩缩缩缩，则则则则应应应应进进进进行行行行挛挛挛挛缩缩缩缩肌肌肌肌肉肉肉肉、肌肌肌肌腱腱腱腱的的的的被被被被动动动动牵牵牵牵伸伸伸伸，受受受受累累累累肢肢肢肢体体体体的的的的按按按按摩摩摩摩，各种温热疗法、水疗及水中运动等各种温热疗法、水疗及水中运动等各种温热疗法、水疗及水中运动等各种温热疗法、水疗及水中运动等第六十二页，共八十六页。继发性外伤继发性外伤 因因因因病病病病损损损损神神神神经经经经所所所所分分分分布布布布的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤、关关关关节节节节的的的的感感感感觉觉觉觉丧丧丧丧失失失失，无无无无力力力力对对对对抗抗抗抗外外外外力力力力，故故故故易易易易遭遭遭遭受受受受(zoshu)(zoshu)外外外外伤伤伤伤。一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生创创创创伤伤伤伤，由由由由于于于于创创创创口口口口常常常常有有有有营养障碍，治疗较难营养障碍，治疗较难营养障碍，治疗较难营养障碍，治疗较难 对对对对丧丧丧丧失失失失感感感感觉觉觉觉的的的的指指指指尖尖尖尖部部部部、足足足足底底底底部部部部等等等等要要要要经经经经常常常常保保保保持持持持清清清清洁洁洁洁，且且且且应应应应用用用用手手手手套、袜子等保护套、袜子等保护套、袜子等保护套、袜子等保护 在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤 对对对对创创创创口口口口可可可可采采采采用用用用超超超超短短短短波波波波、微微微微波波波波、紫紫紫紫外外外外线线线线、激激激激光光光