学术讨论—第十八篇-抗高血压药.ppt

第十八章第十八章抗高血压药抗高血压药第一页，共五十页。一般患者目标血压：一般患者目标血压：140/90mmHg140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更（如果患者可以耐受，应降到更低水平）低水平）糖尿病患者和高危或极度危险患者糖尿病患者和高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿能不全蛋白尿)目标血压：目标血压：130/80mmHg130/80mmHg老年人目标血压：老年人目标血压：150/90mmHg150/90mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现为了更容易达到目标血压，应该在出现(chxin)(chxin)明显心血管损明显心血管损伤之前就开始降压治疗伤之前就开始降压治疗Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.高血压病(oxuybn)的治疗目标第二页，共五十页。药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；对每种降压药物的特性、可能的副作用了解对每种降压药物的特性、可能的副作用了解(lioji)不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；而轻易更换病人正在服用的药物；不结合病人目前的身体状况；不结合病人目前的身体状况；不考虑病人的经济能力。不考虑病人的经济能力。医生医生(yshng)治疗高血压存在的误区治疗高血压存在的误区第三页，共五十页。期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；物不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；按照广告或患友的建议用药；没有没有(mi yu)症状就不服药，血压正常就停药；症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。早上的药要吃过早饭才能服。高血压患者高血压患者(hunzh)存在的误区存在的误区第四页，共五十页。降压应降压应“适可而止适可而止”；切记切记(qij)“欲速则不达欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。现作为降压的底线。高血压治疗高血压治疗(zhlio)技巧技巧第五页，共五十页。非药物治疗非药物治疗(生活方式生活方式(fngsh)干预干预)措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围减减少少钠钠盐摄入盐摄入每每人人每每日日食食盐盐量量逐逐步步降降至至1.1.建建议议在在烹烹调调时时尽尽可可能能用用量量具具（如如盐盐勺勺）称量加用的食盐称量加用的食盐。2.2.用替代产品，如代用盐、食醋等。用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg2-8mmHg规规律律运运动动强强度度：中中等等量量；每每周周3 35 5次次；每每次次持持续续3030分分钟左右。钟左右。1.1.运运动动的的形形式式可可以以根根据据自自己己的的爱爱好好灵灵活活选选择择，步步行行、快快走走、慢慢跑跑、游游泳泳、气气功功、太极拳等均可。太极拳等均可。2.2.应应注注意意量量力力而而行行，循循序序渐渐进进。运运动动的的强强度可通过心率来反映，可参考度可通过心率来反映，可参考脉率脉率公式。公式。3.3.目标对象为没有严重心血管病的患者。目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg4-9mmHg合合理理膳膳食食营养均衡；营养均衡；1.1.食食用用油油，包包括括植植物物油油（素素油油）每每人人0.50.5两两/日。日。2.2.少吃或不吃肥肉和动物内脏少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.3.其它动物性食品也不应超过其它动物性食品也不应超过1-21-2两两/日日4.4.多吃蔬菜、每日多吃蔬菜、每日400400，水果。，水果。5.5.每人每周可吃蛋类每人每周可吃蛋类5 5。8-14 mmHg8-14 mmHg第六页，共五十页。非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预(gny)措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围控控 制制体重体重BMIBMI（kg/m2kg/m2）224;4;腰腰围围：男男性性90cm90cm；女女 性性85cm85cm1.1.减少总的食物摄入量减少总的食物摄入量。2.2.增加足够的活动增加足够的活动。3.3.肥肥胖胖者者若若非非药药物物治治疗疗效效果果不不理理想想，可可考虑辅助用减肥药物。考虑辅助用减肥药物。5-20 mmHg/5-20 mmHg/减重减重戒烟戒烟彻底戒烟；彻底戒烟；避免被动吸。避免被动吸。1.1.宣传吸烟危害与戒烟的益处宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.2.为为有有意意戒戒烟烟者者提提供供戒戒烟烟帮帮助助。一一般般推推荐荐采采用用突突然然戒戒烟烟法法，在在戒戒烟烟日日完完全全戒戒烟。烟。3.3.戒烟咨询与戒烟药物结合。戒烟咨询与戒烟药物结合。4.4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。公共场所禁烟；避免被动吸烟。-限限 制制饮酒饮酒每每天天白白酒酒11两两、葡葡萄萄酒酒22两两、啤酒啤酒55两两1.1.宣宣传传过过量量饮饮酒酒的的危危害害；过过量量饮饮酒酒易易患患高血压。高血压。2.2.高高血血压压患患者者不不提提倡倡饮饮酒酒；如如饮饮酒酒，则则少量。少量。3.3.酗酗酒酒者者逐逐渐渐减减量量；酒酒瘾瘾严严重重者者，可可借借助药物。助药物。2-4 mmHg2-4 mmHg第七页，共五十页。药物治疗应合理药物治疗应合理(hl)(hl)应用，原则上应该应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平降致病人耐受的最大水平,一般至少一般至少140/90mmhg140/90mmhg。药物药物(yow)治疗治疗第八页，共五十页。抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗(zhlio)(zhlio)新观念新观念1.安全有效地降低血压安全有效地降低血压2.有利于改善代谢障碍有利于改善代谢障碍3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症4.适用于适用于配合配合(pih)(pih)全身其它疾病的治疗全身其它疾病的治疗,减少不良反应减少不良反应 第九页，共五十页。神经神经(shnjng)调节：交感神经调节：交感神经(shnjng)系统系统中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌体液调节体液调节(tioji)(tioji)：肾素：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球肾素肾素转化酶转化酶小动脉收缩小动脉收缩旁旁器器血管紧血管紧血管紧血管紧血管紧血管紧张素原张素原张素张素 张素张素 醛固酮分醛固酮分泌泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R-R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)第十页，共五十页。降降低低外外周周阻阻力力抑制交感活性抑制交感活性抑制抑制RASRAS扩血管扩血管1)1)1)1)中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药可乐定可乐定可乐定可乐定2)2)2)2)神经节阻断药神经节阻断药神经节阻断药神经节阻断药3)3)3)3)抗抗抗抗NANA能神经末梢药能神经末梢药能神经末梢药能神经末梢药利血平利血平利血平利血平4)4)4)4)肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药-R-R-R-R阻断药阻断药阻断药阻断药 -R-R-R-R阻断药阻断药阻断药阻断药 .-R.-R.-R.-R阻断药阻断药阻断药阻断药1)1)ACEI 卡托普利等卡托普利等2)AT2)AT1 1阻断药阻断药氯沙坦、纈沙坦等氯沙坦、纈沙坦等1)1)直接舒张血管药直接舒张血管药硝普钠等硝普钠等2)2)钙通道阻断药钙通道阻断药硝苯地平等硝苯地平等3)3)钾通道开放药钾通道开放药米诺地尔等米诺地尔等抑制心脏射血抑制心脏射血(心输出量心输出量)循环血量循环血量利尿药利尿药第十一页，共五十页。第一节第一节抗高血压药的分类抗高血压药的分类（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）（二）（二）交感神经抑制交感神经抑制(yzh)药药1.1.中枢性抗高血压药：可乐定中枢性抗高血压药：可乐定，莫索尼定莫索尼定2.2.神经节阻断药：樟磺咪芬等。神经节阻断药：樟磺咪芬等。3.3.抗去甲肾上腺素神经末梢药抗去甲肾上腺素神经末梢药：胍乙啶，利血平胍乙啶，利血平4.4.肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：（1 1）受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔，美托洛尔。普萘洛尔，美托洛尔。（2 2）1 1受体阻断药：受体阻断药：哌唑嗪等。哌唑嗪等。（3 3）和和 受体阻断药：受体阻断药：卡维地洛，拉贝洛尔。卡维地洛，拉贝洛尔。第十二页，共五十页。（三）（三）肾素肾素-血管紧张血管紧张(jnzhng)素系统抑制药素系统抑制药(RAS抑制药抑制药)1，ACEI：卡托普利、贝那普利：卡托普利、贝那普利2，AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦（四）钙拮抗药（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平（五）五）扩血管药扩血管药：肼屈嗪、硝普：肼屈嗪、硝普第十三页，共五十页。（六）新型（六）新型(xnxng)抗高血压药抗高血压药钾通道开放药：钾通道开放药：米诺地尔米诺地尔前列环素合成促进药：前列环素合成促进药：沙克太宁沙克太宁(tinn)肾素抑制药：雷米克林肾素抑制药：雷米克林5-HT受体阻断药：受体阻断药：酮色林酮色林内皮素受体阻断药：内皮素受体阻断药：波生坦波生坦第十四页，共五十页。第十五页，共五十页。利尿剂利尿剂 此类药物在临床的应用已有此类药物在临床的应用已有2020多年了，多年了，通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿酸等代谢起糖、血脂、尿酸等代谢(dixi)(dixi)上的疾病，故临上的疾病，故临床推荐剂量床推荐剂量12.512.525mg/d25mg/d。近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物。不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物。一、利尿剂一、利尿剂第十六页，共五十页。常用常用(chn yn)(chn yn)利尿剂利尿剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量常用剂量（mgmg）用法用法双氢克尿噻双氢克尿噻氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.2525mgqd吲哒帕胺吲哒帕胺螺螺 内内 酯酯呋噻米呋噻米托拉噻米托拉噻米 钠催离钠催离/寿比山寿比山安体舒通安体舒通速尿速尿特苏尼特苏尼1.252.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid第十七页，共五十页。利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易(rngy)下降满意。目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。第十八页，共五十页。一、利尿剂一、利尿剂降降压机理压机理：（1 1）早期：早期：排钠利尿，使血容量减少排钠利尿，使血容量减少,而降低血压。而降低血压。（2 2）后期：）后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换钙交换减少，胞内缺钙：减少，胞内缺钙：血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张,血管扩张。血管扩张。降低血管平滑肌对缩血管物质降低血管平滑肌对缩血管物质(wzh)(wzh)的敏感性。的敏感性。诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、PGPG等）等）氢氯噻嗪氢氯噻嗪第十九页，共五十页。氢氯噻嗪氢氯噻嗪临床应用临床应用 噻嗪类是中效能利尿剂，噻嗪类是中效能利尿剂，基础降压药基础降压药单独使用治疗轻度高血压。单独使用治疗轻度高血压。中、重度高血压：合用其他降压药中、重度高血压：合用其他降压药增强疗效，减增强疗效，减少其它降压药引起的水钠储留。少其它降压药引起的水钠储留。老年单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的者老年单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的者不良反应不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加增加(zngji)血尿酸及血浆肾素活性（注意补钾）血尿酸及血浆肾素活性（注意补钾）禁忌症禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290 mol/L第二十页，共五十页。呋噻米呋噻米速尿速尿-高效能利尿剂高效能利尿剂v与噻嗪类利尿剂相比：相对利尿量较多（8：3）相对失钠量较少（140：150）相对失钾量较少（10：25）v半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时v急性肺水肿的初始(chsh)治疗药物，5-15min起效v易引起严重电解质代谢紊乱，仅用于高血压危象的治疗。第二十一页，共五十页。吲达帕胺吲达帕胺 indapamideindapamide1 1、特点、特点(tdin)(tdin)2 2、降压、降压(jin y)(jin y)可能可能机制机制v调节调节血管平滑肌细胞的血管平滑肌细胞的钙内流，钙内流，减轻左心室肥厚减轻左心室肥厚v刺激刺激(cj)(cj)前列腺素前列腺素PGEPGE2 2和前列腺素和前列腺素PGIPGI2 2的合成的合成v减低减低血管对儿茶酚胺的敏感性血管对儿茶酚胺的敏感性v降压时对血容量、心率及心律影响小或无降压时对血容量、心率及心律影响小或无v长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，对肾对肾功能具有保护作用功能具有保护作用v对对糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸v降压降压温和温和，作用时间较，作用时间较长长，疗效确切（，疗效确切（2.5mg/次次/day）v引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量v利尿效应不能解释其降压效应利尿效应不能解释其降压效应v逆转心室肥厚逆转心室肥厚第二十二页，共五十页。二、二、受体受体阻滞剂阻滞剂作用机制作用机制n抑制窦房结和房室结抑制窦房结和房室结 受体，减慢心率受体，减慢心率n抑制心肌抑制心肌 受体，减弱心肌收缩力受体，减弱心肌收缩力n抑制交感神经节前抑制交感神经节前 受体，减少去甲肾上腺素的受体，减少去甲肾上腺素的释放释放n阻断肾小球旁细胞上的阻断肾小球旁细胞上的 受体，抑制肾素分泌，受体，抑制肾素分泌，抑制抑制RASRAS系统对血压的影响系统对血压的影响n中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)降压作用降压作用-减低心率和心肌收缩力，从而降低血压减低心率和心肌收缩力，从而降低血压第二十三页，共五十页。受体受体阻滞剂阻滞剂8适适应应证证：用用于于轻轻中中度度高高血血压压，对对心心排排出出量量高高及及肾肾素素活活性性偏偏高高的的患患者者疗疗效效好好。高高血血压压合合并并心心绞绞痛痛、偏偏头头痛痛、焦焦虑虑症症及及心律失常患者适用。心律失常患者适用。-普萘洛尔普萘洛尔8禁忌症：禁忌症：用药前心率低于用药前心率低于5555次次/分、分、IIII度或度或IIII度以上房室传导阻滞；度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂；受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重心功能不全、糖尿病、严重(ynzhng)(ynzhng)的血脂紊乱患者慎用。的血脂紊乱患者慎用。心血管病最适应心血管病最适应(shyng)，五心一高要记，五心一高要记清清门脉高压上消血，嗜铬瘤与甲亢症门脉高压上消血，嗜铬瘤与甲亢症第二十四页，共五十页。受体受体阻滞剂阻滞剂副作用副作用：8消化道症状消化道症状8心脏抑制心脏抑制8诱发或加重支气管哮喘诱发或加重支气管哮喘(xiochun)(xiochun)8外周血管收缩和痉挛外周血管收缩和痉挛8反跳现象反跳现象第二十五页，共五十页。常用药物常用药物(yow)(yow)有：普奈洛尔（心得安）、有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。卡维地洛。倍他乐克倍他乐克betaloc betaloc（美托洛尔（美托洛尔metoprolol)metoprolol)阿斯利康阿斯利康康康忻忻Concor Concor（比索（比索(b su)(b su)洛尔洛尔BisoprololBisoprolol）德国默克德国默克 选择性选择性 1 1-受体阻断剂受体阻断剂 第二十六页，共五十页。普萘洛尔普萘洛尔主要用于轻中度高血压。主要用于轻中度高血压。对心排出量高及肾素活性偏高的患者对心排出量高及肾素活性偏高的患者(hunzh)效好效好对高血压合并心绞、心律失常者效尤对高血压合并心绞、心律失常者效尤美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔无内在拟交感活性无内在拟交感活性对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者(hunzh)安全安全拉贝洛尔拉贝洛尔中重度高血压及高血压急症中重度高血压及高血压急症(jzhng)老年高血压老年高血压高血压危象高血压危象第二十七页，共五十页。三、钙通道阻滞剂三、钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度(nngd)下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。降压作用降压作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)机制机制防止防止防止防止(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)CaCa2+2+进入平滑肌进入平滑肌进入平滑肌进入平滑肌外周阻力血管扩张外周阻力血管扩张外周阻力下降外周阻力下降外周阻力下降外周阻力下降第二十八页，共五十页。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂v代表性的药物(yow)分3大类：v1、苯烷基胺类:维拉帕米维拉帕米v2、苯噻氮卓类:地尔硫卓地尔硫卓v3、二氢吡啶类:“地平”类第二十九页，共五十页。络活喜络活喜 Norvasc（氨氯地平（氨氯地平Amlodipine)5 5mg*7/*7/盒盒 辉瑞制药辉瑞制药波依定波依定波依定波依定 PlendilPlendil （非洛地平（非洛地平（非洛地平（非洛地平FelodipineFelodipine）5 5 5 5mgmg*10/*10/*10/*10/盒盒盒盒 阿司利康阿司利康阿司利康阿司利康拜新同拜新同 Adalat（硝苯地平控释片）（硝苯地平控释片）3030mg*7/*7/盒盒 拜耳拜耳代表代表(dibio)药物：药物：钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂施慧达施慧达（苯磺酸左旋（苯磺酸左旋(zu xun)(zu xun)氨氯地平氨氯地平)2.52.5mg*14/*14/盒盒 吉林天风吉林天风兰迪兰迪（苯磺酸氨氯地平（苯磺酸氨氯地平)5 5mg*14/*14/盒盒 扬子江扬子江尼福达尼福达尼福达尼福达 （硝苯地平缓释片（硝苯地平缓释片（硝苯地平缓释片（硝苯地平缓释片）20202020mgmg*30/*30/*30/*30/盒盒盒盒 青岛青岛青岛青岛(qn do)(qn do)(qn do)(qn do)黄海黄海黄海黄海常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂第三十页，共五十页。常用常用(chnyn)二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平*降压时会降压时会(shhu)反射性加快心率，增高血浆肾素活性反射性加快心率，增高血浆肾素活性合用合用受体阻断药受体阻断药*用于轻中度高血压用于轻中度高血压*与利尿药、与利尿药、受体阻断药、受体阻断药、ACEI合用效果好合用效果好氨氯地平氨氯地平*治疗高血压和心绞痛治疗高血压和心绞痛尼群地平尼群地平*适于各型高血压适于各型高血压*对缺血性心肌细胞具有保护作用对缺血性心肌细胞具有保护作用第三十一页，共五十页。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-适应适应(shyng)证证降压疗效和降压幅度相对较强降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降收缩压下降(xijing)较明显较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病外周血管疾病第三十二页，共五十页。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-副作用副作用增加增加(zngji)(zngji)心率，面部潮红心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌CaCa+转运有关转运有关胫前或踝部水肿胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀皮疹，牙龈肿胀第三十三页，共五十页。四、血管紧张四、血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制素转换酶抑制剂剂n作用作用(zuyng)机制机制nACEI主要的药理作用是抑制主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血活性，减少血管紧张素管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。舒张、血容量减少血压下降。n“普利普利”类类第三十四页，共五十页。ACEI作用(zuyng)示意图血管血管(xugun)(xugun)紧张紧张素原素原血管血管(xugun)(xugun)紧张紧张素素血管紧张素血管紧张素血管收缩血管收缩外周阻力增加外周阻力增加血压上升血压上升ACEIACE心血管重构心血管重构降低顺降低顺应性应性肝脏肝脏醛固醛固酮酮水钠水钠潴留潴留肾肾素素肾肾缓激缓激肽肽失活失活肽肽PG血管血管扩张扩张血压血压下降下降激肽原激肽原第三十五页，共五十页。常用常用(chnyn)ACEI 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名 常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 卡托普利卡托普利 开博通开博通12.550q12h,q8h 依那普利依那普利 依苏依苏510q12h 西拉普利西拉普利 一平苏一平苏2.55qd 苯那普利苯那普利 洛汀新洛汀新510qd 福辛普利福辛普利 蒙蒙 诺诺1020qd 培哚普利培哚普利 赖诺普利赖诺普利 雅施达雅施达 捷赐瑞捷赐瑞48qd10qd第三十六页，共五十页。ACE-I适应适应(shyng)证证u各型高血压：单用治疗轻中度及肾性高血压，各型高血压：单用治疗轻中度及肾性高血压，与与受体阻断药、利尿剂合用治疗中重度高受体阻断药、利尿剂合用治疗中重度高血压。高血压合并血压。高血压合并(hbng)糖尿病、胰岛素抵抗、糖尿病、胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心梗患者左室肥厚、心衰、急性心梗患者u充血性心衰充血性心衰第三十七页，共五十页。ACE-I禁忌症禁忌症u妊娠高血压u重度血容量减少u重度主动脉或二尖瓣狭窄u限制性心包炎u肾性高血压尤其是双侧肾血管(xugun)病变或孤立肾伴肾动脉狭窄u肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L第三十八页，共五十页。ACE-I副作用副作用u干咳：缓激肽聚集而作用(zuyng)于呼吸道有关。通常停药数天后消失。u血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。u首剂低血压：u肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）u高血钾症：抑制醛固酮释放所致u其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少第三十九页，共五十页。五、血管五、血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体阻断受体阻断剂剂n最新一类的降压药物最新一类的降压药物n阻止或逆转心血管重构，改善心功能阻止或逆转心血管重构，改善心功能n增加肾血容量，具有肾保护作用增加肾血容量，具有肾保护作用n适应证和禁忌症同适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用类药物。特别适用(shyng)于糖尿病患者、肾损害患者于糖尿病患者、肾损害患者n干咳副作用干咳副作用发生率低，适用于对发生率低，适用于对ACEIACEI不能耐受的不能耐受的患者患者第四十页，共五十页。常用常用(chn yn)(chn yn)ARBARB 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg），用法），用法 氯氯 沙沙 坦坦 科素亚科素亚50100qd 缬缬 沙沙 坦坦代代 文文80160qd厄贝厄贝沙坦沙坦安博维安博维150-300qd第四十一页，共五十页。第三节第三节其他其他(qt)抗高血压药抗高血压药一、中枢性降压药一、中枢性降压药可乐定可乐定*适用于伴有溃疡病的高血压适用于伴有溃疡病的高血压*与利尿剂合用治疗与利尿剂合用治疗(zhlio)重度高血压重度高血压*阿片类镇痛药成瘾者的脱瘾疗法阿片类镇痛药成瘾者的脱瘾疗法甲基多巴甲基多巴*伴有肾功能不全的重度高血压伴有肾功能不全的重度高血压第四十二页，共五十页。二、血管二、血管(xugun)扩张药扩张药1、血管平滑肌松弛药、血管平滑肌松弛药硝普钠硝普钠v遇光易破坏，遇光易破坏，ivgtt时应避光，现配现用时应避光，现配现用v高血压危象首选高血压危象首选(shuxun)v难治性充血性心衰难治性充血性心衰v外科手术的控制性降压外科手术的控制性降压v偶见硫氰化物蓄积中毒致甲减，用硫代硫酸钠防治偶见硫氰化物蓄积中毒致甲减，用硫代硫酸钠防治2 2、钾通道开放药、钾通道开放药吡那地尔吡那地尔第四十三页，共五十页。三三-受体阻滞剂受体阻滞剂1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉(wl)地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。（首剂反应）。哌唑嗪哌唑嗪*适用于轻中度特别是伴有高脂血症或前列腺肥大适用于轻中度特别是伴有高脂血症或前列腺肥大*充血性心衰充血性心衰首剂反应首剂反应减减0.5mg，于睡前服用，于睡前服用四、四、NE神经末梢阻滞药神经末梢阻滞药利血平利血平&胍乙啶胍乙啶第四十四页，共五十页。降压药物降压药物(yow)治疗原则治疗原则8药物治疗与非药物治疗相结合药物治疗与非药物治疗相结合8根据病情轻重及合并症选用药物根据病情轻重及合并症选用药物8保护靶器官保护靶器官8药物和剂量个体化药物和剂量个体化8长期长期(chngq)(chngq)用药、平稳降压用药、平稳降压第四十五页，共五十页。第四十六页，共五十页。高血压药物治疗高血压药物治疗(zhlio)的选择的选择药物分类药物分类强适应证强适应证强禁忌证强禁忌证可能禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压，痛风痛风妊娠妊娠单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛，心绞痛，心肌梗死心肌梗死(xnjns)后后，快速，快速II-III度房室阻滞，哮喘度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者运动员或经常运动者妊娠妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常，快速性心律失常，娠，娠，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压，心绞痛，心绞痛，充血性心力衰竭充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上II-III度房室阻滞，充血度房室阻滞，充血尔硫卓）尔硫卓）心动过速心动过速性心力衰竭性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病，左室功能不全，非糖尿病肾病，脉狭窄脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脉狭窄脉狭窄所致咳嗽所致咳嗽受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂体位性低血压体位性低血压第四十七页，共五十页。推荐的降压联合推荐的降压联合(linh)治疗方案治疗方案u利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂u利尿剂利尿剂+ACE抑制剂或抑制剂或ARBuCCB+阻滞剂阻滞剂uCCB+ACE抑制剂或抑制剂或ARBuCCB+利尿剂利尿剂u阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂第四十八页，共五十页。第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结第十八章。没有症状就不服药，血压正常就停药。2)AT1阻断药氯沙坦、纈沙坦等。3)钾通道开放药米诺地尔等。半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时。对糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸。抑制(yzh)心肌受体，减弱心肌收缩力。用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞。*降压时会反射性加快心率，增高血浆肾素活性合用 受体阻断药。对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。thank you第五十页，共五十页。