学术讨论—中国稳定性心绞痛指南带来的启示+解说词-final.ppt

中国慢性(mnxng)稳定性心绞痛指南新指南新启示第一页，共六十五页。心绞痛危害(wihi)严重，发病率逐年增加严重(ynzhng)的心绞痛症状限制了患者日常活动，常常导致还处在工作年龄的病人过早退休。英格兰和威尔士十年间心绞痛发病率增长(zngzhng)情况（1981-1982年至1991-1992年）RoyalCollegeofGeneralPractitioners6379699202040608010065-74岁年龄组岁年龄组75岁年龄组岁年龄组男女男女第二页，共六十五页。泡沫细胞脂纹中间损伤粥样板块纤维斑块复杂病变/破裂20-30年30-50年50年后心绞痛主要(zhyo)病因：动脉粥样硬化第三页，共六十五页。冠心病死亡人口：中国(zhn u)列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界(shji)上冠心病死亡人口最多的3个国家2005年WHO心血管疾病(jbng)调查报告第四页，共六十五页。规范冠心病/稳定型心绞痛治疗(zhlio)迫在眉睫第五页，共六十五页。中国(zhnu)慢性稳定型心绞痛诊疗新指南于2007年3颁布指南提供了在一般情况下适用于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防，进而改善(gishn)冠心病的预后。努力推广和贯彻指南，无疑将规范和提高心绞痛诊治水平，进而改善冠心病的预后。摘自2007年3月第35卷第3期ChinJCardiol,March2007高润霖院士(yunsh)述评中华心血管杂志2007年3月第六页，共六十五页。冠心病的治疗(zhlio)方式60年代末，出现CABG手术11977年，美国医生Grlintzig创立PTCA手术1但是(dnsh)，药物治疗仍是冠心病治疗的基础2中华(Zhnghu)内科杂志1998年5月第37卷第5期ChineseJournalofPracticalInternalMedicine.January2006Vol.26No.2.调脂药物抗栓药物ACE抑制剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂钙通道阻滞剂第七页，共六十五页。迄今(qjn)：PCI未能表现出更多临床益处稳定型冠心病患者在接收了最佳的药物(yow)治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。一级终点(zhngdin)：全因死亡和非致死性心梗的联合发生率最新COURAGE试验：WilliamE.Boden,RobertA.ORourke,KoonK.Teo,etal.NEnglJMed2007;356.第八页，共六十五页。COURAGE COURAGE 试验试验稳定性心绞痛稳定性心绞痛经皮冠脉介入经皮冠脉介入(jir)(jir)治疗治疗(PCI)+(PCI)+药物治疗药物治疗 vs vs 单纯药物治疗单纯药物治疗结论：结论：1)PCI1)PCI不能预防心肌梗死或死亡的发生不能预防心肌梗死或死亡的发生2)2)对稳定性心绞痛患者采用药物治疗与采对稳定性心绞痛患者采用药物治疗与采用用PCI+PCI+药物治疗同样药物治疗同样(tngyng)(tngyng)有效有效3)3)与药物治疗相比，与药物治疗相比，PCI+PCI+药物治疗可减少药物治疗可减少心绞痛症状心绞痛症状第九页，共六十五页。ACE抑制剂应该被所有冠心病患者(hunzh)所使用？所有有症状的慢性稳定型心绞痛患者(hunzh)为了预防心梗、死亡及减轻症状，应该使用：ACE抑制剂（证据等级A）Ann Intern Med.2004;141:562-567.2004年ACC/ACP慢性(mnxng)稳定型心绞痛指南第十页，共六十五页。PEACE研究：ACEI未能改善(gishn)主要终点302520151000123456主要(zhyo)终点事件累计发生率安慰剂（22.5%）ACEI(21.9%）随机化后时间(shjin)（年）群多普利对照组4132 3990 3719 3486 3027 1929 8914158 4017 3752 3506 3079 1963 969(%)NEnglJMed351(20):2058-2068RR=0.96(0.881.06)P=0.43第十一页，共六十五页。PEACE研究(ynji)：结论 左室功能尚好、正在接受当代标准(biozhn)治疗、发生心血管病事件危险性已经很低的稳定性冠心病患者，加用ACE抑制剂不能提供进一步心血管保护效益这类患者并非都需要接受ACE抑制剂治疗来减少心血管病死亡、心肌梗死或冠状动脉重建治疗 N Engl J Med 351(20):2058-2068第十二页，共六十五页。IMAGINE：ACEI未能改善(gishn)一级终点月喹那普利12801069758504155安慰剂12731089773514145风险(fngxin)比1.15（95%CI0.921.42）P0.213020100012243643累积(lij)事件发生率（）喹那普利组安慰剂组2005ESCcongress.第十三页，共六十五页。“这些低危患者(hunzh)可以避免ACE抑制剂的副作用和额外费用，又不会增加自己的心血管病危险性”。EugeneBraunwald,M.D.“这些结果可能会显著改变几百万美国心脏病患者的临床(lnchun)治疗方案”。BarbaraAlving,M.D.美国美国(miu)(miu)国立卫生院：根据一项新试验，很多心脏国立卫生院：根据一项新试验，很多心脏病患者不需要病患者不需要ACEACE抑制剂抑制剂第十四页，共六十五页。AHA/ACC2006年更新：冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者(hunzh)二级预防指南：ACEI的地位因为PEACE和IMAGINE有所下降ACE抑制剂应用于所有LVEF40%、糖尿病或慢性肾病的患者，除非有禁忌证ACE抑制剂可考虑用于所有其他患者在LVEF正常(zhngchng)、各种心血管病危险因素已经得到良好控制、血管重建治疗已经实施后的低危患者，ACE抑制剂可选择是否使用I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIJ.Am.Coll.Cardiol.2006;47;2130-2139第十五页，共六十五页。长效CCB在冠心病/稳定型心绞痛的治疗(zhlio)地位究竟如何？第十六页，共六十五页。世界(shji)上第一个稳定性心绞痛指南：1999年ACC/AHA/ACP-ASIM稳定性心绞痛指南RaymondJ.Gibbons,KanuChatterjee,JenniferDaley,etal.Circulation 1999;99;2829-2848.CCB和/或长效硝酸盐作为受体阻滞剂禁忌时的替代治疗(证据等级:B)当单独使用(shyng)受体阻滞剂治疗无效时，采用CCB和/或长效硝酸盐与受体阻滞剂的联用方案(证据等级:B)当采用受体阻滞剂作为初始治疗出现不适副作用时，使用CCB和/或长效硝酸盐作为替代治疗(证据等级:C)第十七页，共六十五页。2006ESC稳定性心绞痛指南(zhnn)两药都达最佳剂量(jling)时症状仍不能控制心梗后患者(hunzh)：受体阻滞剂非心梗前患者：受体阻滞剂最佳剂量时症状仍不能控制增加CCB或长效硝酸盐类药物最佳剂量时症状仍不能控制合适情况下考虑血管重建不能耐受(如疲劳)或禁忌*CCB或长效硝酸盐类药物或K+通道开放剂或If抑制剂不能耐受将CCB或长效硝酸盐类任一做替换联合使用硝酸盐类和CCB或K+通道开放剂最佳剂量时症状仍不能控制AA/BB/C证据等级ESCCommitteeforPracticeGuidelines(CPG),EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehl001.第十八页，共六十五页。中国新指南主要参考了美国、欧洲等制定的同类(tngli)指南，但并未照搬，而是吸纳近期发表的大量循证医学证据，同时结合了我国的实际情况。ChinaMedicalTribune.2007.04.12.中华(Zhnghu)心血管杂志2007年3月第十九页，共六十五页。中国(zhnu)慢性稳定型心绞痛指南的亮点鉴于ACTION研究表明控释硝苯地平可减少血管重建，亚组分析显示，对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降，本“指南”建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物(yow)，而不一定在其他药物(yow)无效后使用或加用，此点与国外指南有所不同。高润霖院士(yunsh)摘自2007年3月第35卷第3期ChinJCardiol,March2007高润霖院士述评第二十页，共六十五页。ACTION研究(ynji)赋予了CCB全新的活力A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITSPoole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:84957.LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.第二十一页，共六十五页。ACTION：研究(ynji)特点第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验采用硝苯地平控释片（拜新同）研究者设计和启动试验、分析和解释资料独立的指导委员会和管理机构（SOCARResearch）多中心随机(suj)双盲（19个国家，291所医学中心）7665例患者,平均随访4.9年Poole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31第二十二页，共六十五页。试验(shyn)方法在冠心病强化(qinghu)基础治疗之上加用安慰剂qdn=3840在冠心病强化基础(jch)治疗之上加用拜新同3060mgqdn=3825012345年研究结束7665例稳定型心绞痛患者6Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:84957.第二十三页，共六十五页。入选患者均接受(jishu)了强化的冠心病基础治疗基线用药情况(%)患者(%)抗心绞痛99降脂治疗68阿司匹林86-受体阻滞剂80Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:84957.第二十四页，共六十五页。拜新同进一步降低(jingd)冠心病心衰和冠脉重建致残(zhcn)性卒中心衰顽固性心绞痛冠脉造影(zoyng)CABGPTCA变化百分比(%)*差异有统计学显著性-30-25-20-15-10-50-14-21%-822*-29-18-8-14*Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:84957.第二十五页，共六十五页。合并高血压的患者(hunzh)受益更多 一级有效性终点事件包括(boku)：任何原因导致的死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、需要住院的新发心力衰竭、致残性脑卒中、外周血管重建治疗13%P20%的原位冠状动脉内狭窄损害第三十三页，共六十五页。ACTION入选入选(rxun)患者血管状态患者血管状态动脉(dngmi)粥样硬化斑块ACTION 试验入选患者试验入选患者(hunzh)为动脉粥样硬化晚期为动脉粥样硬化晚期ACTION：心绞痛发作占93%泡沫细胞脂纹中间损伤粥样斑块纤维斑块复杂病变/破裂冠脉管腔狭窄超过50或75以上第三十四页，共六十五页。终点(zhngdin)设置不同：ACTION与CAMELOT研究ACTIONCAMELOT观察人群心功能正常的冠心病患者（N7665）心功能正常的冠心病患者（N1991）观察时间平均5年，最长6年最长时间2年一级终点全因死亡、心梗、心衰、致残性脑卒中、顽固性心绞痛、外周血管重建心血管死亡，非致死性心梗，心搏骤停复苏，冠脉重建，心绞痛入院，充血性心衰入院，致死或非致死性卒中或TIA，任何新诊断的外周血管疾病Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:84957.NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.第三十五页，共六十五页。三项冠心病研究(ynji)比较：单项终点事件发生率PEACEACTIONCAMELOT全因死亡-11%(P=0.13)+7%(P=0.41)+14%(P=0.82)心血管病死亡-5%(P=0.67)+1%（P=0.93）+146%(P=0.27)非致死性心梗0%(P=1.00)+4%(P=0.62)-27%(P=0.37)脑卒中-24%(P=0.09)-22%(P=0.10)-50%(P=0.15)新发心衰-23%(P=0.05)-29%(P=0.015)-41%(P=0.46)冠状动脉造影-9%(P=0.24)-18%(P0.0001)-27%(P=0.03)PCI+3%(P=0.65)-8%(P=0.25)StevenE.Nissen,E.MuratTuzcu,PeterLibby,etal.JAMA.2004;292:2217-2226.Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:84957.ThePEACETrialInvestigators.NEnglJMed2004;351:2058-68.第三十六页，共六十五页。长效CCB的安全性：不影响(yngxing)冠心病心梗发生率0 0.5 1 1.5 2.0CardiovascularDrugsandTherapy2045542006.NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.心梗风险(fngxin)比（95%CI）治疗(zhlio)组更优对照组更优P=0.62104(088124)ACTION试验0.73(0.37-1.46)P=0.37CAMELOT试验N7665N1328第三十七页，共六十五页。ACTION的重要意义被中国指南再次明确，并提升了长效CCB在稳定性心绞痛治疗中的地位拜新同和氨氯地平都可减少冠脉重建和心绞痛发作(fzu)长效CCB不增加冠心病患者心梗风险拜新同具有有效减少冠心病新发心衰独特优势拜新同具有有效减少冠心病卒中发生的独特优势ACTION、CAMELOT试验：长效CCB对冠心病临床预后影响(yngxing)的异同第三十八页，共六十五页。硝苯地平是具有(jyu)独特治疗优势的长效DHP类CCB第三十九页，共六十五页。独特的内皮保护(boh)机制减少冠心病心衰发生*活性氧簇(reactiveoxygen species,ROS)：是最活泼也最具危害性的自由基，它们可与其(yq)邻近的任何生物分子反应。活性氧簇*阻断(zdun)活性氧簇（ROS）增殖抑制内皮细胞凋亡降低降低S.Yamagishi,K.Nakamura.MedicalHypotheses(2007)68,565567.这些结果表明，在ACTION试验中取得的令人惊喜的减少新发心衰结果，可能是硝苯地平所独有的第四十页，共六十五页。独特机制，有效(yuxio)保护肾功能我们已经确定，AGE受体（RAGE）相互作用引起的氧化应激增殖会影响到糖尿病肾病进展硝苯地平阻断RAGE（晚期(wnq)糖基化终末化产物受体）表达，能够部分解释它在JMIND试验中表现出的肾保护作用S.Yamagishi,K.Nakamura.MedicalHypotheses(2007)68,565567.第四十一页，共六十五页。硝苯地平降压减缓糖尿病肾病进展(jnzhn),与ACEI相当806040200尿蛋白(mg/24h)治疗(zhlio)前治疗(zhlio)后治疗(zhlio)前治疗(zhlio)后拜新同依那普利ShigeakiBaba,TheJ-MINDStudyGroup.Diabetesresearchandclinicalpractice54(2001)191-201P=NS糖尿病高血压的治疗CCBP=NSJ-MIND试验，N=436例高血压糖尿病肾病患者第四十二页，共六十五页。0.90.80.70.6血肌酐(mg/dl)拜新同依那普利糖尿病高血压的治疗(zhlio)CCBJ-MIND试验，N=436例高血压糖尿病肾病(shnbn)患者ShigeakiBaba,TheJ-MINDStudyGroup.Diabetesresearchandclinicalpractice54(2001)191-20106121824 月*P0.01,与治疗(zhlio)前比较*硝苯地平降压减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当第四十三页，共六十五页。拜新同逆转动脉粥样硬化(ynghu)进程第四十四页，共六十五页。拜新同逆转拜新同逆转(nzhun)(nzhun)颈动脉中内膜颈动脉中内膜(IMT)IMT)增厚增厚MeansSE;Pvalue:adjustedforallbaselinedataandDBPchange;*0.01ascomparedtozeroAlainSimon,CentredeMedecinePreventiveCardiovasculaire,HopitalBroussais,Paris mm/Year-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同拜新同利尿剂利尿剂0.00770.0018-0.00070.0020进展(jnzhn)逆转(nzhun)P=0.003试验终点基线第四十五页，共六十五页。拜新同延缓拜新同延缓(ynhun)(ynhun)冠脉钙化冠脉钙化0255075100基线(jxin)第一年最大总钙分数(fnsh)增加率(%)拜新同利尿剂联合用药第二年第三年P=0.02Michael Motro&Joseph Shemesh.Hypertension 2001;37:1410-1413Michael Motro&Joseph Shemesh.Hypertension 2001;37:1410-1413第四十六页，共六十五页。JMICB试验研究(ynji)背景研究对象：冠心病伴高血压患者研究目的：采用定量冠脉造影（QCA）的方法，对比长效硝苯地平和ACE抑制剂对抗动脉(dngmi)粥样硬化进展的疗效联合终点：冠状动脉最小腔径变化（MLD）管腔狭窄百分比（DS）Hypertension.2005Jun;45(6):1153-8.第四十七页，共六十五页。00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.12组间P 0.002长效硝苯地平逆转(nzhun)动脉粥硬化进展长效硝苯地平ACEI治疗(zhlio)持续3年Hypertension.2005Jun;45(6):1153-8.治疗(zhlio)后冠脉管腔最小直径变化（mm）0.020.27mmP0.5430.120.27mmP0.001冠脉直径增宽冠脉直径缩窄第四十八页，共六十五页。拜新同改善血管(xugun)收缩及舒张功能原发性高血压患者使用拜新同长期(chngq)治疗不仅降低了血压，而且降低了内皮素-1诱导的血管收缩功能并改善了内皮依赖的血管舒张功能。这些血管保护影响在拜新同的治疗过程中，具有降低主要临床事件的作用。改善内皮素-1和去氧肾上腺素介导的血管收缩功能降低降低P0.001改善乙酰胆碱介导的血管舒张能力升高升高P0.001IsabellaSudano,AgostinoVirdis,StefanoTaddei,Hypertension.2007;49:1-6.第四十九页，共六十五页。钙通道阻滞剂治疗(zhlio)高血压，从硝苯地平起步钙通道阻滞剂因硝苯地平而兴起、钙通道阻滞剂因硝苯地平而兴起、又因硝苯地平控释片而再度又因硝苯地平控释片而再度(zid)(zid)腾腾飞飞第五十页，共六十五页。消除了血浆(xujing)药物高峰浓度,明显减少不良反应持续维持能有效降压的血浆药物浓度，24小时平稳降压避免长半衰期药物在体内蓄积可能的副作用硝苯地平控释片硝苯地平控释片(拜新同拜新同)药效学特点药效学特点与血浆与血浆(xujing)(xujing)半衰期较长半衰期较长CCBs之间的区别之间的区别第五十一页，共六十五页。高科技控释技术与经典药物的完美(wnmi)结合Swanson DR,Barclay BL,Wong PSL,et al.NIfedipine gastrointestinal therapeutic system.American Journal of Medicine 1987;83(Suppl.6B):3-9.第五十二页，共六十五页。T/P比率：FDA评价降压药物疗效(lioxio)平稳性的金指标FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率应至少达到50血压变异性独立于血压的绝对值之外，成为靶器官损害(snhi)的独立预测因子T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.第五十三页，共六十五页。药品名称药品名称(mngchng)SBP T/P比率比率 参考文献参考文献 拜新同拜新同 Zanchetti A.et al.(1993)伊拉地平 0.71 Zanchetti A.et al.(1993)氨氯地平 0.66 Elliott HL.Et al.(1991)拉西地平 0.62-0.71 Zito M.et al.(1991)非洛地平 0.40-0.60 Shopiro DA.Et al.(1988)尼卡地平 0.40 Roee M.et al.(1990)维拉帕米 0.33-0.64 MC Mohon FG.Et al.(1989)雷米普利 0.50 Mc Canon D.(1991)苯那普利 0.45-0.80 Gomez HJ.(1991)依那普利 0.33(o.d.)Meredith PA.et al.(1990)西拉普利 0.21-0.76 Locourciere Y.et al.(1991)阿替洛尔 0.4 Neutel JM.et al.(1990)特拉唑嗪 0.5 Weber MA.et al.(1991)Bayer AG.Data on file第五十四页，共六十五页。拜新同控释片在胃肠道内的转运(zhun yn)Abrahamsson B,et al.International J Pharmaceutics 1996;140:229-235胃排空：3.6小时小肠传输(chunsh)：3.1小时结肠传输：28.4小时总计传输：35.1小时释放时激光释放微孔吸水膨胀的推动层第五十五页，共六十五页。从降压达标(d bio)到平稳降压越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该平稳降压、减少(jinsho)血压波动JournalofClinicalCardiology,2005.03.60801001201401601808am1012141618202224246810am动态(dngti)血压（mmHg）NOYES第五十六页，共六十五页。拜新同稳定控制(kngzh)(kngzh)24小时动态血压1801601401201008060动态血压(mmHg)8am 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10am安慰剂拜新同舒张压收缩压ZanchettiA.JHypertens1994;12(suppl8)S97第五十七页，共六十五页。20020015015010010050500 03030282822221818141410106 62 20 0心脑血管事件发生率清晨最高第五十八页，共六十五页。拜新同平稳降压，疗效持续24小时(xiosh)疗效覆盖清晨时段ShingoSeki,MD;MasayukiTaniguchi,MD;ShingoOhsawa,MD;etal.CircJ2005;69:12491255.第五十九页，共六十五页。长效平稳(pngwn)？长效：当半衰期长时就可以做到长效，如长半衰期的氨氯地平。长效：当半衰期长时就可以做到长效，如长半衰期的氨氯地平。平稳：只有通过控释技术平稳：只有通过控释技术(jsh)实现了平稳的血药浓度后才能实现。实现了平稳的血药浓度后才能实现。第六十页，共六十五页。拜新同不刺激(cj)交感神经活性优于非洛地平及氨氯地平200350500012345678910 11 1220035050001234567891011 12去甲(qji)肾上腺素水平（pg/ml）时间(shjin)（小时）硝苯地平控释片氨氯地平初次给药用药六周后P0.05血浆去甲肾上腺素浓度(pg/ml)4003002001000P 0.05拜新同非洛地平缓释片061830周LeenenFH;MyersMG;JoynerCD;ToalCB*CanJcardiol2002Dec;18(12):1285-1293JacquesdeChamplain,MariaKaras,PaulNguyen,JournalofHypertension1998,16:13571369.第六十一页，共六十五页。0.30.20.10-0.1-0.2-0.3自觉(zju)健康状况睡眠(shumin)状况生活(shnghu)积极性生活质量总评总体健康状况心理健康状况工作状况拜新同氨氯地平拜新同长期使用显著改善生活质量治疗前后生活质量评分的改变MATesta,etal.JHypertens.1998;16:1839-1847第六十二页，共六十五页。总 结中国(zhn u)慢性稳定性心绞痛指南推荐长效CCB（拜新同）作为合并高血压的冠心病患者的初始治疗药物ACTION试验为指南的修订做出巨大贡献，在入选人数、患者危险度、观察时间等方面超过CAMELOT拜新同与氨氯地平均可减少冠脉重建，都不影响心梗发生率，安全有效拜新同还显示出减少冠心病新发心衰、冠心病卒中发生率的独特优势第六十三页，共六十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie)！第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结中国慢性稳定性心绞痛指南新指南新启示。所有有症状的慢性稳定型心绞痛患者为了预防心梗、死亡及减轻症状，应该使用：。左室功能尚好、正在接受当代标准治疗、发生心血管病事件危险性已经很低的稳定性冠心病患者，加用ACE抑制剂不能提供进一步心血管保护效益。这类患者并非都需要接受ACE抑制剂治疗来减少心血管病死亡、心肌梗死或冠状动脉重建治疗。拜新同和氨氯地平都可减少冠脉重建和心绞痛发作。从降压达标(dbio)到平稳降压。谢谢第六十五页，共六十五页。