南宁市定点医疗机构“互联网+”医保服务申请表.docx

附件2
定点医疗机构“互联网+”医保服务申请表
医疗机构名称

医保机构编码

单位地址

医疗机构等级

医疗机构执业 许可证号

医疗机构执业许 可证发证肘问

联系人姓名

联系

是否经行业主管部门批准设置互联网医院（作为实体医疗 机构第二名称的互联网医院）或批准开展互联网诊疗活动。
□是口否
是否具备与医保信息系统数据交换的条件，实现医保移动 支付。
□是口否
是否能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质 票据。
口是□否
信息系统是否能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+” 医疗服务业务。
□是口否
是否能依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人 员真实身份。
□是口否
是否能够完整保存参保人员诊疗过程中的电子病历、电子 处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可 追旃。
口是口否
本医疗机构申请为南宁市医疗保障“互联网+”医保服务定点服务机构， 承诺申请材料内容属实，如存在弄虚作假情况，愿承当一切后果并自愿放弃本 次申请。
（申请单位印章）
法定代表人签字 年 月 日