潜水相关耳鼻喉医学问题_徐佳骏.pdf

基金项目：国家自然科学基金面上项目（，）；国防科技创新特区项目（，）；军队重点院校和重点学科专业建设项目（，）通讯作者：刘文武【综述】潜水相关耳鼻喉医学问题徐佳骏，俞旭华，李 慈，方以群，刘文武（海军军医大学海军特色医学中心潜水与高气压研究室，上海）摘 要 随着社会的发展，潜水已经成为一种越来越受欢迎的休闲活动。研究显示，大部分的潜水员，都经历过潜水相关的耳、鼻、喉症状，早期正确诊断和治疗，有助于疾病的缓解，帮助潜水员尽快重返潜水活动。本文对潜水相关的耳、鼻、喉疾病进行全面的介绍，以期为相关疾病的诊断和治疗提供有益的借鉴。关键词 潜水；耳鼻喉；气压伤：，（，）潜水已经成为一种越来越受欢迎的休闲活动。水肺潜水参与报告显示，年，万美国人至少有一次潜水经历。潜水相关的耳、鼻和喉问题也是潜水员常会遇到或咨询的问题。研究显示，的成人和 的 岁年龄段的潜水员，都出现过与潜水有关的耳、鼻或喉不适。本文简要介绍潜水对耳、鼻、喉的影响。潜水相关耳的医学问题 外耳炎 研究显示，约 经验丰富的潜水员都出现过外耳道炎。外耳炎的发生，与外耳道内潮湿、细菌进入以及保护性酸性表皮破坏有关。预防外耳炎的最佳措施，就是避免潮湿环境，但这对于潜水员来说通常不符合实际。如果外耳道出现炎症，未经治疗，应避免潜水。研究显示，的醋酸滴耳液可抑制革兰氏阴性细菌的生长，并促进耳内正常菌群的生长。醋酸和醋酸铝复合制剂也能有效治疗外耳道炎。外耳外生骨疣 外生骨疣是良性骨生长，因各种刺激而导致。据推测，反复长期接触冷水会导致局部骨形成。外生骨疣可能会导致耳道变窄，使潜水员容易出现耵聍和水的积聚，从而引起短暂听力丧失或外耳道炎。因为很少会出现外耳道完全阻塞，一般无需特殊治疗。耳垢耳垢在浸泡后会肿胀，导致外耳道阻塞，引起耳痛。此外，耳垢也会导致耵聍和水的积聚，导致外耳道炎或短暂性听力损失。耳垢阻塞耳道，使潜水员容易发生外耳气压伤。通常，只要对潜水员进行定期检查，很少会出现耳垢导致的相关潜水疾病。中耳气压伤 加压性中耳气压伤 加压性中耳气压伤是潜水时的常见问题，也称之为中耳挤压伤。损伤发生于 年第 卷第 期 .下潜阶段，周围环境压力高于中耳气压，此时鼓膜内陷。为防止中耳腔室内外压差过大，需要通过开放咽鼓管来平衡中耳腔室内外压力。如果不能开放咽鼓管，或者潜水员下潜速度过快，来不及开放咽鼓管，会导致鼓膜过度内陷，引起疼痛、充血、出血，甚至穿孔，。损伤的临床表现主要为疼痛，通常见于下潜阶段，表现为传导性听力损失，耳镜检查可发现中耳或鼓膜气压伤的表现。鼓膜破裂后冷水涌入中耳，前庭系统受到冷刺激，潜水员可出现眩晕、恶心和呕吐的症状，在水下有时会危及生命。一般根据 的分级标准对中耳气压伤的严重程度进行分级。如果中耳不出现进一步受损或感染，大多数情况鼓膜无需修复，会自行愈合。鼻减充血药（例如：盐酸羟甲唑啉）、鼻类固醇和非甾体抗炎药有助于预防中耳气压伤。在听力、咽鼓管功能和耳镜检查结果恢复正常之前，潜水员不应再次潜水。对于中耳气压伤导致鼓膜破裂，水进入中耳，可导致感染，酌情使用抗生素。潜水员可以使用多种动作来平衡中耳内外压力，例如瓦尔萨尔瓦动作（）、汤因比动作（）和弗兰泽尔动作（）。有时，潜水时头部的位置会导致中耳内外气压均衡困难。“头先”（）姿势可引起鼻咽压力较高，使平衡更加困难，而“脚先”（）姿势可降低该压力。入水前就应开始平衡中耳压力，随着下潜，每下潜一米平衡中耳压力 次，直到水下 （因为在较浅的深度时，随着深度的增加，体积变化最大）。如果压力平衡困难，潜水员应上升，尝试其他的动作，并以较慢的速度下潜。如果反复进行瓦尔萨尔瓦动作仍然不能平衡中耳内外压力，则应中止潜水，上升出水。等对 名患者进行了为期 年的观察。他们发现，中耳气压伤不会对听力造成长期影响。其他的研究也证实中耳气压伤患者的预后良好。但是，反复中耳气压伤则可能导致永久性听力丧失。减压性中耳气压伤减压性中耳气压伤发生于潜水的上升阶段（又称之为“反向挤压伤”），比较少见，因为上升阶段环境压力下降，气体膨胀后通过咽鼓管不太可能受阻。然而，如果咽鼓管阻塞，中耳腔室气压升高，未冲开咽鼓管，则会导致鼓膜向外凸出，严重时也会造成鼓膜破裂。这可能与潜水员使用短效减充血剂有关，因为潜水过程中，药物作用消失，黏膜再次充血导致咽鼓管阻塞。上升过程中出现耳痛是该病的主要特征。如果出现耳鸣、眩晕或听力下降等症状，可能提示圆窗破裂。中耳内先天性面神经脱髓鞘或损伤，可导致同侧上、下运动神经元性面神经麻痹（“面部气压性麻痹”）。其治疗与加压性中耳气压伤相同。有时可能两种气压伤并存。变压性眩晕上升过程中，环境压力下降，中耳气体膨胀导致中耳腔室内压力增加。随之咽鼓管张开，气体通过咽鼓管进入鼻咽。如果单侧咽鼓管阻塞，则两耳之间压差会刺激前庭系统，引起眩晕，称之变压性眩晕。水下作业时，由于变压性眩晕导致的潜水员迷失方向和呕吐，可能会危及生命。此时，潜水员需停止上升，并实施瓦尔萨尔瓦动作，如果失败，则稍下潜后再次进行瓦尔萨尔瓦动作。如果潜水员不能平衡中耳腔室内压，应避免潜水。中耳氧吸收综合征中耳氧吸收综合征是长时间吸氧潜水导致中耳负压而引起的一系列表现。吸氧潜水后，中耳内氧浓度增高。潜水结束后，中耳内氧被组织逐渐吸收，如咽鼓管不能自行开启，中耳气压就会逐渐降低，当中耳气压低于环境压力到达一定程度，就会出现症状。症状常在长时间吸氧潜水后次日早晨出现。中耳氧吸收综合征很难避免，但症状轻微容易消除，一般不会产生严重后果。严重者可出现浆液性中耳炎。中耳氧吸收综合征一般表现为单耳或双耳轻度不适、听力减退。如果出现浆液性中耳炎，可表现为受压、潮湿感。出现中耳氧吸收综合征时，潜水员作咽鼓管开启动作，平衡中耳压力，症状即可缓解，但中耳液体吸收较慢。如症状持续存在，应寻求进一步治疗。内耳气压伤 下潜过程中，如果不能平衡中耳腔室内外压，潜水员继续做瓦尔萨尔瓦动作，导致脑脊液压力升高，随之导致内耳气压伤，有两种解释。年第 卷第 期 .较普遍的解释是，潜水员下潜时，鼓膜会向内凹陷，压迫听小骨，镫骨被推入卵圆窗，导致耳蜗内的外淋巴重新分布，使圆窗向外凸。如果压力过大，引起卵圆窗或圆窗破裂，则会导致外淋巴渗漏。第二种解释是，瓦尔萨尔瓦动作时导致的脑脊液压力增加，通过耳蜗导水管传递到耳蜗，引起耳蜗膜破裂或移位以及圆窗膜破裂。耳蜗导水管大小随着年龄的增长而减小，这也许可以解释为什么儿童更容易发生内耳气压伤。该病类似于内耳减压疾病，因此，必须对潜水员病史、症状和潜水方案进行详细分析，才能做出正确诊断。内耳气压伤的症状，从轻度的感音神经性听力丧失到完全性的单侧耳聋、耳鸣和严重眩晕、恶心和呕吐不等。患者可能主诉一侧耳内有水的感觉。内耳气压伤的治疗取决于严重程度症状。通常采用保守治疗，使用糖皮质激素、血管扩张剂、局部减充血剂，同时检测脑脊液压力，以免脑脊液压力明显升高。如果观察数周后症状仍未缓解的潜水员，可以手术治疗，鼓膜切开术后脂肪移植修复圆窗膜。预防内耳气压伤，需采用正确的 动作、或 动作平衡中耳腔室内外压。如果中耳内外压力平衡存在困难，潜水员需放弃潜水，防止发生内耳气压伤和中耳气压伤。内耳减压病内耳减压病是型减压病（，）的一种亚型，通常单独出现，无其他器官或组织受累。潜水员快速上升时周围压力急剧下降，从而使内耳中过饱和的惰性气体逸出，形成气泡，导致减压病。减压过程中，从呼吸氦氧混合气转换为空气时，存在等压逆向扩散，也会出现这种情况。内耳减压病可能与耳液和微脉管系统中存在天然微泡有关。越来越多的证据表明，由于右向左的分流，静脉来的气体栓子进入动脉，导致迷路动脉阻塞，引起局部缺血，也可能参与了内耳减压病的致病。内耳减压病的表现包括眩晕、耳鸣、听力下降、恶心或呕吐。前庭症状往往表现明显，可能与前庭器官血液灌注低于耳蜗有关。内耳气压伤与内耳减压病的鉴别较为困难。但是，病史可提供重要线索。如果下潜阶段出现症状，或勉强行 动作后出现症状，则可能是内耳气压伤。此时，潜水员应该终止潜水。上升阶段出现上述表现，则需考虑内耳减压病。如果潜水员前期有咽鼓管功能障碍或中耳气压伤的病史，或者体格检查显示有中耳气压伤的证据，则内耳气压伤的可能性更大。潜水深度也是一个重要的鉴别因素。内耳气压伤常发生于 以浅的潜水，而内耳减压病在大于 的潜水中更普遍。内耳减压病很少见，休闲潜水中发生率为 之间。需要指出的是，尽管约 的休闲潜水减压病病例出现头晕 眩晕，但并非所有都与内耳疾病有关。内耳减压病通常在出水后 出现。如果出现减压病的其他表现（如感觉或运动异常），也支持内耳减压病的诊断，。如果怀疑有内耳减压病，则需要及时治疗。应立即给予氧疗，而再加压治疗是内耳减压病的最有效治疗。此外，研究显示，症状出现至治疗的时间间隔与患者预后相关。需要注意的是，如果罹患内耳气压伤的潜水员，错误采用再加压治疗，加压过程中的 动作可能会导致损伤。为防止这种情况的发生，一些医生建议在再加压治疗之前进行鼓膜切开 穿刺。大多数内耳减压病的潜水员不会遗留任何症状，因为大脑对前庭器官的残余损伤会出现代偿，但某些潜水员可能存在轻度听力下降。如果进行详细检查（听力图等），发现残留异常率较高（）。潜水后面神经麻痹面神经在穿过颞骨的部位受损，则可能会受到中耳压力变化的影响。有病例报道显示，飞行或鼻子吹气时，压力变化会引起面神经麻痹。除了面神经麻痹的症状和体征外，潜水员还经常主诉有耳痛或其他耳炎性气压伤的症状。如果上下面部肌肉受累，可与减压病鉴别。使用鼻充血剂、鼻内激素以及非甾体抗炎药有可能预防面神经麻痹。但是，没有足够的证据推荐进行鼓膜切开、高压氧治疗或常规口服激素治疗。对于存在面神经受损的潜水员，告知其潜水过程中神经受伤的风险增加。年第 卷第 期 .潜水相关鼻的医学问题 鼻出血 约 的潜水员主诉经常会出现自发消退的鼻出血。这可能与上升时气体膨胀，刺激鼻腔黏膜有关。此外，潜水时利特尔区或其他鼻腔部位的微小损伤，也可能与鼻出血有关。鼻旁窦气压伤 超过 的从业多年的潜水员，在其职业生涯中都发生过鼻旁窦气压伤。急性上呼吸道感染或慢性鼻 鼻窦炎时，会导致鼻旁窦出口阻塞，因此空气无法进入鼻窦来平衡鼻旁窦内外的压力。潜水员常主诉下潜时受累侧鼻旁窦出现疼痛，在此之前可能会有紧绷感和受压感。相对较低的压力会导致黏膜水肿和积液、小血管破裂，从而出现鼻窦出血，随之因为压力减轻，疼痛和不适感有所缓解。上升过程中，鼻旁窦内空气膨胀，从鼻旁窦内排出黏液和血液（通常在潜水员的面罩中可观察到）。罕见的情况下，鼻旁窦存在某种程度的阻塞，鼻旁窦内压力升高无法突破阻塞，不断膨胀的空气可能使鼻窦壁破裂，并沿着软组织移动。这可能会导致附近皮肤气肿、瘀伤和出血，也可影响眼眶内容物和视力。如果空气进入颅内，则会导致颅腔积气。也有三叉神经上颌支受损的报道。这可分别导致脸颊或同侧上部牙齿、牙龈和黏膜的麻木和感觉异常，具体取决于眶下神经或上牙槽神经是否受到影响。由于视神经行走于蝶窦旁，因此，上升导致的蝶窦气压伤有可能导致视力受损。一般的情况下，症状具有自限性。使用鼻减充血剂、鼻内激素以及非甾体抗炎药可用于治疗鼻旁窦气压伤。不建议常规使用抗生素，但如果有皮下气肿的表现，则应使用抗生素。即使眼眶或颅内受累，也很少需要手术治疗。如果反复发生鼻旁窦气压伤，功能性内窥镜鼻窦手术能有效预防未来再次发生鼻旁窦气压伤。潜水相关喉的医学问题 喉部出现有害刺激时，喉内收肌快速而有力地收缩，从而导致喉痉挛，出现喘鸣和气道阻塞。很难预测潜水员是否会发生喉痉挛，目前尚无研究调查潜水时喉痉挛的发生率。虽然水下出现喉痉挛比较罕见，然而一旦出现，会对潜水员造成不良后果。潜水员可能会因此而惊慌失措，导致不受控制地上升。由于上升过程中无法呼出肺内膨胀的气体，导致肺过度膨胀而致气压伤，出现皮下或纵隔气肿、气胸和动脉栓塞等。参考文献 ，：，（）：，：，：，（）：，；，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：年第 卷第 期 .，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：）（上接第 页）尹浩，周海军，肖卫星，等 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合对胆总管结石患者应激反应及胃肠功能的影响 世界华人消化杂志，（）：杨彦，张剑，楼健颖，等 腹腔镜胆总管探查取石免留置鼻胆管引流一期缝合术临床疗效的多中心回顾性研究（附 例报告）中华消化外科杂志，（）：严骏 腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效观察 安徽医药，（）：，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）年第 卷第 期 .