广东省保健食品生产企业卫生许可证申请表.doc

受理编号：

受理日期： 年 月 日

广东省保健食品生产企业卫生许可证

申 请 表

申报单位

广东省食品药品监督管理局制

企业名称

注 册 地 址

邮 编

生产地址

邮 编

企业法人代表

企 业 性 质

企业负责人

长 途 区 号

联系电话

传真电话

申请许可项目

已批准许可项目*

原许可证号*

原发证日期*

申 请 单 位 保 证 书

本单位所填报内容及提供的生产场地、生产设备、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。

申请单位盖章： 法定代表人签字：

年 月 日 年 月 日
*申请改建、扩建、增加许可项目和许可证延续的填写

申报资料（请在所提供资料前的□内打√）

新建、迁址的提供
□1、营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书；
□2、申请企业法定代表人（企业负责人）的身份证（明）或者资格证明复印件；
□3、生产场地合法使用的证明文件;
□4、保健食品生产场所及其周边环境图、生产厂区总平面图（包括生产车间、检验场所以及与生产有关的仓库等辅助场地）；
□5、生产车间平面布局图（包括更衣室、盥洗间、人流和物流通道、气闸等，并标明人、物流向和空气洁净度等级，空气净化系统的送风、回风、排风平面布置图，工艺设备平面布置图）；图纸需标明真实尺寸；
□6、拟生产品种及其《国产保健食品产品注册证》复印件；
□7、拟生产剂型及品种的配方、工艺流程图；
□8、主要生产设备及检验仪器清单；
□9、生产管理、质量管理制度目录；
□10、具备资质的检验机构出具的近1年内的空气洁净度检测报告；
□11、生产管理和质量管理负责人的简历、学历或者职称证书，技术人员登记表；
□12、其它有助于许可审查的资料。
原料前处理、提取等工序需要委托其他企业完成的，应提交该部分工艺说明、中间产品质量标准及储存运输要求、受托企业合法生产的证明文件。
改建、扩建、增加项目的提供（改变或增加部分）：
□1、广东省保健食品生产企业卫生许可证申请表；
□2、保健食品生产场所及其周边环境图、生产厂区总平面图（包括生产车间、检验场所以及与生产有关的仓库等辅助场地）；
□3、生产车间平面布局图（包括更衣室、盥洗间、人流和物流通道、气闸等，并标明人、物流向和空气洁净度等级，空气净化系统的送风、回风、排风平面布置图，工艺设备平面布置图）；图纸需标明真实尺寸；
□4、拟生产品种及其《国产保健食品产品注册证》复印件；
□5、拟生产剂型及品种的配方、工艺流程图；
□6、主要生产设备及检验仪器清单；
□7、具备资质的检验机构出具的近1年内的空气洁净度检测报告；
□8、其它有助于许可审查的资料。
原料前处理、提取等工序需要委托其他企业完成的，应提交该部分工艺说明、中间产品质量标准及储存运输要求、受托企业合法生产的证明文件。
申请许可证延续的提供：
□1、保健食品生产企业卫生许可证（正副本）复印件；
□2、营业执照（副本）复印件；
□3、原许可项目的设备布局、工艺流程等生产条件是否有变化的说明材料；
□4、企业自查报告：企业四年来生产质量管理情况概述、存在问题及改进措施；
□5、食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料；