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探讨老年股骨颈骨折患者围手术期的中西医结合治疗方法摘要： 【目的】探讨老年股骨颈骨折患者围手术期的中西医结合治疗方法。【方法】回顾性分析59例股骨颈骨折行手术治疗的老年患者的围手术期资料，根据患者术后并发症、患者主诉、关节功能及X线摄片等评价中西医结合治疗效果。【结果】全部患者根据临床实际分别采用AO空心加压螺钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术3种手术方法；术前55例合并内科合并症，其中以心血管系统疾患最为常见；术后除1例发生髋关节假体脱位，诱发心力衰竭加重而致死亡外，全部病例均未发生术口感染、下肢血管栓塞、脑血管意外、心梗、肺栓塞等常见并发症，均顺利出院。【结论】积极的围手术期评估和中西医结合处理是老年股骨颈骨折患者手术治疗成功的主要措施之一。关键词：股骨颈骨折；骨折固定术，内；关节成形术，置换；老年人老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率较高1-3，国外文献记载达20%30%，因而有较高的致残率和死亡率。如何减少并发症，降低死亡率及提高伤后的生活质量是治疗老年股骨颈骨折的核心问题。我院自2002年至2007年共收治68例老年患者，其中59例行手术治疗，分别采用AO空心加压螺钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术3种方法，围手术期通过中西医结合方法处理，取得较好疗效，并对手术病例的围手术期处理情况进行综合分析探讨，希望为临床围手术期中西医结合治疗提供有意义的参考。现将结果报道如下。 1资料与方法 11一般资料共有59例患者行手术治疗，男15例，女44例；年龄6398岁，平均782岁；13例合并糖尿病，35例合并高血压病，13例合并冠心病，10例合并慢性阻塞性肺病，10例合并感染，10例合并中风后遗症，1例合并慢性肾功能不全。 12手术方式及相关情况 121手术方式选择根据患者年龄、骨折类型以及身体情况分别采用AO空心加压螺钉内固定、人工全髋关节置换和人工股骨头置换术3种方法。对身体状况差，合并疾病多，手术风险极高危，而骨折类型属于Garden 型的病人使用AO空心加压螺钉内固定术，共有7例；对髋臼无病损，年龄大于70岁，或年龄小于70岁而活动能力差，手术有较高风险的病人，采用人工股骨头置换术，共有43例；对年龄小于70岁，或年龄虽大于70岁，但活动能力好，合并疾病少，或髋臼有病损的病人，采用全髋关节置换术，共有9例。 122各组基本资料空心加压螺钉组7例，男2例，女5例；年龄6694岁，平均799岁；3例合并糖尿病，5例合并高血压病，4例合并冠心病，3例合并慢性阻塞性肺病，3例合并感染。人工全髋关节组9例，男1例，女8例；年龄6376岁，平均698岁；4例合并糖尿病，2例合并高血压病，1例合并冠心病，3例合并感染，1例合并中风后遗症。人工股骨头组43例，男12例，女31例；年龄6998岁，平均797岁；6例合并糖尿病，28例合并高血压病，8例合并冠心病，7例合并慢性阻塞性肺病，4例合并感染，9例合并中风后遗症，1例合并慢性肾功能不全。 13围手术期检查及手术禁忌症术前常规查血、尿、大便常规，进行肝功能、肾功能、电解质、心酶谱等生化检查，查心电图、全胸片、双髋X线摄片，常规查心脏彩色多谱勒、双光子骨密度。如下肢有肿胀，还需查双下肢血管彩色多谱勒以排除动静脉栓塞。如有昏迷病史或可疑昏迷病史还应查颅脑CT。手术前需排除以下禁忌症：心功能不全3级以上；不稳定型心绞痛近期反复发作，或出现心肌梗死；慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭；肝肾功能失代偿，经积极处理不能纠正；严重的肺部感染未能控制；下肢动静脉栓塞患者；脑血管意外急性期；糖尿病血糖控制不佳；重症肌无力患者；伤前生活不能自理。 14手术前用药及处理 141术前用药糖尿病患者全部停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖，术前将血糖水平控制于100mmol/L以下；高血压病患者将血压控制在160/100mmHg以下；冠心病患者查心肌酶、心电图及心脏彩色多谱勒排除急性心肌梗死后方能手术，有怀疑者行冠状动脉造影术进一步评估风险性；慢性阻塞性肺病行肺功能检查，予抗炎解痉平喘处理，感染控制后方行手术；中风后遗症患者需评价伤前活动功能及伤肢肌力，如伤肢肌力小于4级则不能手术。慢性肾功能不全患者予利尿等处理，从肾功能失代偿状态纠正至代偿状态。平素服用阿斯匹林片的患者术前需停药1周。积极纠正水盐电解质酸碱平衡。对合并感染患者入院后立即使用抗生素直至术后复查血常规白细胞正常方停用，对没有合并感染的患者则于术前30min使用抗生素，术后常规使用37d，根据复查血常规结果决定使用时间的长短。适当应用曲马多、度冷丁等镇痛药物，以避免疼痛引起的各种并发症，术前晚上使用舒乐安定等镇静药物，缓解患者紧张心理。 142手术前中医辨证治疗所有病人常规使用丹参针2030mL加生理盐水静滴以活血化瘀防栓塞；又因老年患者体质虚弱，故予参麦针5060mL静滴以扶正气，提高抗病能力。术前病人均按骨折三期辨证使用中药汤剂，早期以气滞血瘀为主证，治以活血化瘀为主，方用桃红四物汤加减。如兼大便不通者，予桃核承气汤加减以活血通腑；如平素体虚，伤后失血致气血虚损者，予补阳还五汤加减以补气活血。 143手术前专科治疗及护理患肢行下肢皮套牵引以复位及制动固定。定期翻身拍背防褥疮，鼓励患者咳痰，术前吹气球以锻炼肺功能，如患者体力尚可，指导患者行双上肢力量练习。 15麻醉及手术情况除2例人工股骨头组采用全麻麻醉方式外，其余57例均采用腰椎硬脊膜外联合麻醉，其中空心加压螺钉组经牵引复位后，在TVXray机直视下行3枚AO空心加压螺纹钉内固定，手术时间70220min，平均118min。人工全髋关节组采用骨水泥固定的全髋关节假体，手术时间100210min,平均149min。人工股骨头组假体均采用双极型人工股骨头，手术时间60180min，平均92min。 16手术后用药及处理 161手术后一般处理及用药常规生命体征监护2448h，注意心、肺功能变化，常规使用肌注镇痛剂，以减少疼痛造成的全身影响。同时定期复查血常规、肾功能、电解质情况，及时处理术后贫血及水盐失衡问题。如肥胖合并血液高凝状态者或有 血栓性疾病病史者予速避凝4U皮下注射，每天1次，连续7d。常规应用法莫替丁或洛赛克防止应激性溃疡。 162手术后中医辨证治疗术后常规使用丹参针2030mL加生理盐水静滴以活血化瘀防栓塞，参麦针5060mL静滴以扶正气，提高抗病能力。进食少者予健脾开胃中药治疗，并予静脉营养支持。术后仍按骨折三期辨证治疗：早期一般情况稳定，术区疼痛明显，舌质瘀暗的血瘀证患者，采用活血化瘀法治疗，选用桃红四物汤加减；若见纳差痞满，舌红苔黄腻，以湿热为主的患者，采用清利湿热法治疗，选用三仁汤加减；术后气血虚损，神疲懈怠，舌淡脉细，以气血两虚为主的患者，采用补中益气、活血养血法，选用补中益气汤或补阳还五汤加减。中期改以补脾益气、和营生新为法治疗；后期以补益肝肾、强筋壮骨为法治疗，一般选用六味地黄丸加减。 163手术后护理及康复加强术后护理，翻身拍背，关节置换术后患者予梯形垫分开双下肢以免关节脱位，术后早期指导进行主动肌肉收缩锻炼以及进行下肢持续功能活动。空心加压螺钉组患者术后穿“丁”字鞋固定1月，1个月后下床扶拐不负重行走，3个月后复查X线片示骨折愈合后患肢方能负重下地行走；2组关节置换术的患者术后5d可下床扶拐练习行走，逐渐练习至弃拐行走。所有患者均术后2周拆线。 17围手术期输血住院过程中注意动态检查血常规，如血红蛋白80g/L，红细胞压积31%，则予输浓缩红细胞，纠正贫血状态，以提高患者携氧功能，利于手术进行及术后康复。对术中失血较多的患者，除补充红细胞外，还予输同型血浆，以提高血管内胶体渗透压及提高免疫力。围手术期空心加压螺钉组共输浓缩红细胞0500mL，输血浆0200mL；人工全髋关节组共输浓缩红细胞0800mL，输血浆0400mL；人工股骨头组共输浓缩红细胞01400mL，输血浆0600mL。 18统计学方法采用SPSS 100统计软件进行统计分析。 2结果 21疗效评定标准及评定结果59例病人平均经24d(1444d)住院治疗，除1例股骨头置换术患者死亡外，余均顺利出院。出院时髋关节疼痛基本消失，髋关节功能明显改善。经640个月随访，平均245个月，4例股骨头置换术患者死亡。疗效评定标准根据病人主诉、关节功能及X线摄片所见，并参考有关文献4拟定。优：无疼痛和跛行，步态正常，髋关节活动范围为正常的75%以上，X线显示无明显骨关节炎改变，骨折愈合。良：偶有疼痛，步态正常，髋关节活动范围为正常的50%以上，X线显示骨折愈合，关节面硬化，关节间隙基本正常或稍变窄。可：中度疼痛或轻度跛行，生活基本自理，关节活动范围低于正常的50%，X线显示骨折愈合，但有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成，头塌陷。差：明显疼痛及跛行，髋关节活动明显受限，或关节僵硬并伴明显畸形，X线显示骨折未愈合，有明显骨关节炎改变，头塌陷。结果见表1，其中空心加压螺钉组与人工全髋关节组和人工股骨头组比较均有显着性差异，而人工股骨头组和人工全髋关节组比较无显着性差异。 表1各治疗组疗效比较 22术后并发症情况住院期间除1例人工股骨头置换术患者因下地后发生髋关节假体脱位，诱发心力衰竭加重而致死亡外，全部病例均未发生术口感染、下肢血管栓塞、脑血管意外、心梗、肺栓塞等常见并发症，均顺利出院。 3讨论 老年股骨颈骨折患者行手术治疗能避免长期卧床带来的并发症，使患者早期康复。但如何安全有效地使高龄患者度过围手术期的关键在于围手术期的全身状况评估和处理，主要包括脏器功能和营养状况两方面，术前、术中和术后不同时间段应各有所侧重。术前：侧重对重要脏器功能的评估和调整。本研究合并症中以心脑血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病为主，包括高血压、糖尿病、中风后遗症、冠心病、肺部感染、慢性阻塞性肺病等。对可能存在心肺功能不全的患者行心脏彩色多普勒、动态心电图检查或肺功能测定。高血压患者应将血压尽量控制在160/100mmHg以下。老年糖尿病患者多属2型糖尿病，要求血糖控制在80mmol/L以内；对血糖难以降低的患者可把标准放宽至10mmol/L，以免低血糖。术前还需注意全身有无感染灶，主要是尿路感染和褥疮，若有感染应立即使用抗生素直至术后复查血常规白细胞正常方进行手术，术前30min预防性使用抗生素。相关科室会诊对术式、麻醉方式选择及围手术期可能出现的意外的处理十分关键。术前营养状况评估也十分重要，一般要求血红蛋白在100g/L以上，白蛋白在30g/L以上，电解质在正常范围内。中医辨证伤后以气滞血瘀为主证，以活血化瘀为法，调理体内气血，以最佳状态接受手术。术中：分麻醉和手术两部分，总的原则是尽可能创口小、快速地完成手术。本研究中麻醉方式多选用连续性硬膜外麻醉，有良好止痛效果，对呼吸系统干扰较全麻小。全身麻醉效果好，容易控制操作，但对老年人全身干扰大，容易导致上呼吸道感染、肺炎、心脏负担加重等问题。股骨颈骨折的手术方式可有不同选择，首先是选择关节置换。选择内固定抑或人工关节置换，不但要考虑患者年龄、骨折类型，同时还应考虑患者的全身状况、骨质疏松程度及自身的医疗技术水平、治疗费用等因素5-6。本研究中AO空心加压螺纹钉内固定组住院时间、住院费用明显低于两组人工关节置换组，术前应结合患者经济情况选择。AO空心加压螺纹钉内固定其操作简便易行、时间短、创伤小、费用低，对于合并有严重脏器功能不全，内固定不失为一种安全、简便有效的治疗方式，但患者较长时间卧床易引起并发症，而且容易并发骨不连和股骨头坏死。人工股骨头置换术后第2天即可在床上坐起，术后3周即可扶拐行走。选择全髋置换还是人工股骨头置换取决于患者的体质和预期寿命。相对于人工股骨头置换，全髋置换的出血量较多，手术时间长、技术要求高，这些因素有时对高龄患者能否度过围手术期至关重要。考虑到这些因素，我们与患者家属充分沟通，尽可能减少手术创伤，因此本研究中有43例股骨颈骨折选择人工股骨头置换。术后：本研究出现并发症较少，仅有1例股骨头置换术患者因下地后发生髋关节假体脱位，诱发心力衰竭加重而致死亡。笔者认为，这可能与围手术期中西医结合治疗有关。术前、术后均按骨折三期辨证，早期活血化瘀为主，防止静脉血栓形成，增加术口周围血运，促进瘀血吸收；中期健脾益气生血，促进脾胃功能恢复，为创伤恢复提供充分营养；后期补益肝肾，强筋壮骨，促进骨骼、肌肉、筋膜修复。术后要密切观察重要脏器功能，注意血压、血糖变化，对胃肠道黏膜也需保护，一般使用制酸药物，除手术本身可能引起应激性溃疡外，药物和术后预防性抗生素也会对胃肠道黏膜造成伤害，这种隐匿性出血会引起或加重贫血，而高龄患者因本身胃肠道功能不佳和术后体位因素导致排便不畅使医生较难发现和处理这种贫血原因。对营养状况检测指标除了血红蛋白和白蛋白外，不能忽视电解质变化。我们在常规手术后第3天检查营养指标，因为低钠、低钾会出现神志淡漠，腹胀不适，容易和术后的精神萎靡混淆，此时需了解电解质情况，及时纠正，否则出现严重紊乱则很难纠正，且容易引起其他系统并发症。术后患肢的功能锻炼也十分重要，术后3d即可鼓励患髋在屈曲45度范围内做主动伸膝动作，这样既可以锻炼股四头肌，又可以预防下肢静脉血栓形成。【参考文献】 1Judet H,Gilbert term results of free vascularized fibular grafting for femoral head necrosisJ.Clin Orthop,2001,386:114. 2Wood M L,McDowell C M,Kelley Sfor femoral head necrosis:a preliminary clinic study J.Clinical Orthopaedics and Related Research,2003,412:94.3Beaule P E,Schmalzride T P,Campbell P A,etof symptom and outcome of hemiarthroplasty for osteonecrosis of the hipJ.Clin Orthop,2001,385:104.4张昆，沈惠良.内固定和关节置换治疗老年人股骨颈骨折的生活质量评价J.中华创伤杂志,2006,22(4):273.5顾凤,汤立新.三种手术方法治疗老年股骨颈骨折的疗效分析J.医学信息,2006,19(12):2181.6付爱民,杜国忠.老年股骨颈骨折的治疗J.辽宁医学杂志,2007,21(1):55.