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仲景着作中“膀胱”一词名实析辨
【摘要】 膀胱是中医脏腑学说中的六腑之一，其主要功能是贮尿与排尿。而“膀胱”一词在仲景医学着作中一共出现过10次，其含义有3种:一是指一般意义上的足太阳膀胱腑;二是特指小腹区域的体表位置，不包括小腹内的脏腑;三是指下焦，即包括大肠、小肠、一般意义的膀胱腑、肾乃至胞宫在内的整个脐下小腹部以内脏腑的总称。明辨“膀胱”一词的含义，不仅有理论文献意义，更有临床价值。同时，由此而映射出的中医脏腑概念问题，也是目前乃至将来中医学发展的关键课题之一。
【关键词】 膀胱;脏腑;《伤寒论》
膀胱是中医脏腑学说中的六腑之一，足太阳膀胱经之腑，与肾有经络互相络属，互为表里。其主要功能是贮尿与排尿［1］ ，《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”阐明了膀胱的一般意义。然而在张仲景医学中，“膀胱”一词的含义却是多方面的，并非上文膀胱的一般意义所能概括，现就该问题作一论述。
纵览现存的张仲景着作《伤寒论》、《金匮要略》，“膀胱”一词在这两部着作中一共出现过10次，其中在《伤寒论》中6次、《金匮要略》中4次。其含义总结起来，略有3种:一是指一般意义上的足太阳膀胱腑;二是特指小腹区域的体表位置，不包括小腹内的脏腑;三是指下焦，即包括大肠、小肠、一般意义的膀胱腑、肾乃至胞宫在内的整个脐下小腹部以内脏腑的总称。下面就膀胱的3种概念分类进行说明。
　　1 指一般意义膀胱腑
仲景着作中“膀胱”一词指代一般意义上的具有“藏津液，司气化”功能的足太阳膀胱腑，以下3处就说明了这一点。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中曰:“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”本条所讲为少阴病热移膀胱血分的变证［2］ 。仲景在此处用膀胱一词来阐明病理，因此喻嘉言在《伤寒尚论篇·少阴经后篇》中分析说:“少阴病难 于得热，热则阴病见阳，故前条谓手足不逆冷反发热者不死，然病至八九日，阴邪内解之时，反一身手足尽热，则少阴必无此候，当是脏邪传腑，肾移热于膀胱之证也。”足见此处“膀胱”一词，是指与肾相表里的膀胱腑而言。
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中曰:“……荣卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，……，实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”该段条文描述气分病，阴寒内阻，阳气不行，寒气传于足太阳膀胱腑而使气化不力，所谓“气转膀胱”，又引气虚不能收涩，故导致遗尿。因此，该条“膀胱”乃是指足太阳膀胱腑。另外，《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中的“热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”该处描述脾寒生湿，夹胃热而流于膀胱腑，因而小便不利，湿热无从排泄，于是郁蒸而成黄疸［3］ 。因此，此处“膀胱”一词，也是指足太阳膀胱腑。
2 指小腹部体表位置
在仲景着作中，用“膀胱”一词描述症状时，其含义多指小腹部体表位置，以下两处就说明了这一点。
《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中说:“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。”同篇又云“……此为女劳得之;膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，……”以上两段条文描述女劳疸的症状，正如尤在泾在《金匮要略心典》中解释该条云:“小便自利，病不在腑也。”本身又与足太阳经络无关，“膀胱急”三字是描述小腹部拘急的症状［4］ ，因而此处“膀胱”一词是一个位置概念，特指小腹部体表位置。
　　3 指下焦脏腑
“膀胱”一词在仲景着作中，还有指代下焦的含义。所谓下焦，是泛指脐以下部位，包括大肠、小肠、一般意义上的膀胱腑、肾、女子胞等脏腑的总称 ［1］ 。这个概念，比以上两种都广泛而复杂。
我们先来看以下三段条文。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》曰:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”类似条文见于《伤寒论·辨可发汗病脉证并治第十六》:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。……，属桂枝汤证。”《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，……，宜桃核承气汤。”这三段条文相似，所言为膀胱蓄血轻证［2］ ，文中点明病机为“热结膀胱”，蓄血部位在“膀胱”，而前文又冠以“太阳病不解”，因此容易造成一种认识便是此处“膀胱”一词所指为一般意义的膀胱腑。笔者认为，此“膀胱”非仅仅指一般意义的膀胱腑。
首先，一般意义的膀胱腑具有贮尿与排尿两大功能1］ ，假如病变部位在一般意义上的膀胱腑，则必然会发生贮尿与排尿的功能的病理变化，或气化不行而为小便不利，甚则癃闭;或膀胱失约而为尿频、小便失禁等病证。而《伤寒论》第125条关于蓄血重证条文曰:“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也;小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”明确指出蓄血证“小便自利”，说明贮尿与排尿的功能均无异常，因此与一般意义的膀胱腑无关。
此外，《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中有一段条文也说:“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽;……，热在里，结在膀胱也。”指出产后病病机为“热在里，结在膀胱也”，与前蓄血病“热结膀胱”相似，同时以“无太阳证”排除足太阳病变，其治疗方剂也非太阳病篇方药，而是具有泻下清热作用的大承气汤。由此可知，此处“膀胱”一词的含义与一般意义膀胱腑有所差异。
　　那么以上四处“膀胱”一词的含义是什么呢?笔者认为，应该指的是下焦广泛的概念。 从原文分析，前三处蓄血轻证条文言明蓄血出现“其人如狂”，如果“血自下”则会痊愈，“下者愈”，然而如果没有下血自愈，有外证者，先解外后，出现“但少腹急结”症状者，则用桃核承气汤“攻之”而泻下“微利”。而同样蓄血重证原文也有“少腹当硬满”、“少腹硬”、“少腹满”症状，用抵当汤、抵当丸攻下逐瘀。上文《金匮要略》中产后病条文中也有“少腹坚痛”的症状，所用方剂亦为泻下清热的大承气汤。总结以上条文，我们不难看出其中的规律，症状都有少腹部拘急、胀满、硬痛的表现，所用的方剂又都具备泻热攻下的作用，而其病机则描述为“热结膀胱”、“热在里，结在膀胱”，与之相类似的是，《伤寒论》124条描述蓄血病机时，用的就是“热在下焦”4个字，同一种病，用不同的表达方式描述病机，在仲景着作中并不少见，此处“热结膀胱”与“热在下焦”描述的是同样一种病机，仲景用“膀胱”与“下焦”两词虽然不同，其含义则一致，指代的都是脐以下的内部脏腑，即下焦。
另如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》云:“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”该条描述的是厥阴病下焦冷结致厥［2］ ，此处的“膀胱”一词，汪苓友在《伤寒论辨证广注·中寒脉证》中解释为:“厥阴之脉抵少腹，病者手足厥冷，乃阴寒之邪，直中于里也。……膀胱关元，正当小腹之部位。”关元穴位于脐下三寸，此处膀胱与关元合称，指的是脐下小腹部位，表面看来，这种解释似与上文提到的“膀胱”的第二种含义即特指小腹体表位置无甚区别，然细细推之，就会发现仲景在此处用“膀胱”一词，不是描述症状，而是用来描述病机，“冷结在膀胱关元”与上文蓄血的“热结膀胱”对照看来，一冷一热虽不同，但其所结之处都在“膀胱”，以此推之，“膀胱”在此处就不仅仅是位置概念，而应该是包括脐下脏腑功能在内的下焦的概念。
　　4 明辨“膀胱”含义的意义
我们知道，中医理论研究最终是为解决临床问题而服务的，明辨“膀胱”一词的含义，不单纯是一个文献问题，对于中医临床辨证，也有着很大的帮助与启发。特别是上文提到的第三种含义，就使我们认识到，蓄血三方以及大承气汤的应用范围，不仅仅限于一般意义的膀胱腑的病变，而是整个下焦脏腑的疾病均可酌情用之。
从古人经验中，我们可以看到桃核承气汤、抵当汤、抵当丸三方的适用范围包括 ［5］ :①妇人经水不利下。②治产后恶露不下，喘胀欲死。③治妇人月事不行，肌肉不减，宜加当归。④治实证经闭，小腹结痛，大便黑色。亦治症瘕、跌打损伤。⑤治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者。⑥治血结胸膈，躁渴谵语。⑦治痢疾初起，质实者。⑧治便痈。⑨治下痢紫黑色者，热积瘀血也，腹痛后重异常，以次下之。⑩两腰偻废……但痛者可治。
从今人经验看来，这三方可治疗［6］ :①泌尿系结石、乳糜尿、血尿、急性尿潴留、慢性肾功能不全、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、前列腺增生、慢性前列腺炎;②盆腔瘀血症、异位妊娠、卵巢囊肿、输卵管炎性不孕症、子宫肌瘤;③增生性肠结核、肠息肉、肝脏疾病、胆囊炎;④脑卒中、脑外伤头痛、缺血性中风、脑出血、血管性痴呆、精神病、抑郁症、更年期障碍;⑤胸腰椎骨折后腹胀、乳腺病;⑥糖尿病、关节炎、高血脂症、高血压病、原发性血小板减少性紫癜、流行性出血热、肝性血卟啉病等。
总结以上古今经验，蓄血三方的治疗范围涵盖泌尿科、妇科、消化科、神经精神科、外科、风湿免疫科等，从中不难看出如果单纯从一般意义的膀胱腑病来理解蓄血三方的治疗范围，显然不能完全概括其病机;而从包括大肠、小肠、一般意义的膀胱腑、肾乃至胞宫在内的整个下焦脏腑的含义来理解，则会比较通达。这从古今临床角度也反证了“膀胱”第3种含义的正确性。
因此，正确理解仲景着作中“膀胱”一词的含义，对于提高实际临床辨证的准确性、全面性与灵活性都有很大帮助。清代名医吴塘在《温病条辨》下焦篇第21条中明确指出“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也。桃核承气汤主之;甚则抵当汤。”［7］ 直接从实际临床表现切入，确定所用方剂，为临床蓄血用三焦辨证开辟了一番新的天地。还有现代学者提出，在临床中，不论外感或内伤，只要症见少腹急结，其人如狂或发狂，或身黄，舌紫或有瘀斑，脉沉涩或沉结等，其病机属下焦血分，可根据蓄血轻重，分别选用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等方剂［8］ 。这都是正确理解仲景着作条文后，将之灵活应用于临床的具体体现。
5 结语
总结上文，仲景着作中有10处出现“膀胱”一词，其中3处指代一般意义的膀胱腑;2处指代小腹部体表位置;5处是指下焦脏腑。明辨“膀胱”所表达的这三种不同的含义，无论对于理解仲景着作原意，提高理论水平;还是启发辨证思路，提高临床疗效，都会有所助益。
假如说“膀胱”一词在仲景医学中的含义是一个小问题，仅仅是一个点;那么，中医学中“膀胱”的概念则是一个大问题，是一条线了。有学者 ［9］ 研究表明，中医范畴中的“膀胱”一词的概念，大致有两种:一种 是西医解剖、生理学的膀胱器官，即《黄帝内经》所言的“胞”，后世亦有称“胞囊”、“脬”“尿胞”;另一种是指不仅包括足太阳经络和“尿胞”在内，同时还具有“为诸阳主气”“津液藏焉，气化则能出”等功能在内的整体功能单位，从尿液的产生与排泄而言，至少可以涉及西医学的肾脏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等部位 ［10］ 。
简短而言，一指解剖器官，一指整体功能单位。不仅膀胱如此，其它脏腑同样存在着这两种概念混淆的问题。关于脏腑概念的问题，有学者［11］ 提出，中医脏腑概念的含义在历史上经历过一次由解剖器官到整体功能单位的演变，这种演变发生后，脏腑便只是机体的整体功能单位，而不再是解剖器官。但是，脏腑虽然已演变为功能单位，其原有解剖器官的含义却长久地残留下来，这两种含义错综糅杂，混乱不清，严重地阻碍着中医学与现代生命科学的交流，影响着中医理论医学和临床医学的发展和进步。
透过“膀胱”一词在仲景医学中含义这一个“点”，看到脏腑概念这个“面”，使我们意识到中医学中的很多基本问题并没有得到很好的解决，这就要求中医学者不仅在学习中要打好传统文化功底，慎思明辨，将文意还原于当时当地，并联系临床，勤于思考，深刻理解古人着作的精神实质，发挥理论对实践的指导作用;更要广泛学习现代医学知识，洋为中用，将人体功能划归于中医脏腑，对传统概念进行具体化和深化研究，将中医学行而上“道”的精髓用行而下“器”的方式准确表达，从最基本最具体的“万物”层面，逆向研究，从而回归由“三”———“二”———“一”乃至最终的“道”。
历史无法重现，我们不可能回溯汉代追问张仲景本人“膀胱”一词的究竟含义。所以本文所作的研究，也仅仅是站在今人的角度，用当前的概念和名词诠释古人，因此有必要明确的是，并不是仲景认为膀胱有三种含义，而是以今人的眼光看来，认为仲景着作“膀胱”一词具有目前中医概念中的三种含义。
此外，对概念本身的探讨就是一个哲学命题，而本文的侧重点并不在抽象的哲学层面上，而是在较为具体的医学现象上进行研究。因此，从最具体的也是最艰难的医学现象的研究入手，将复杂抽象的理论概念还原成具体明确的现象，将中医的特殊的表达方式和语言风格翻译成能为主流意识形态所接受的现代科学语言，用“平、正、通、达”的表达方式将中医的精髓阐释出来，返玄妙而易平实，才能将博大精深的中医学从“玄学”、“巫术”、“黑箱理论”的误解中解脱出来，更恰当地与现代科学交流，为主流意识形态所理解，乃至人类健康做出更大贡献。
【参考文献】
［1］李培生.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，1987:480.
［2］吴敦序.中医基础理论［M］.上海:上海科学技术出版社，1995:75.
［3］范永升.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2003: 266.
［4］苏宝刚.金匮要略讲义［M］.北京:学苑出版社，1995: 188.
［5］吕志杰.张仲景医学全集·张仲景方剂学［M］.北京:中国医 药科技出版社，2004:211.
［6］侯勇谋，罗伟，刘方洲，等.张仲景医学全集·张仲景方剂现 代临床应用［M］.北京:中国医药科技出版社，2004:90.
［7］浙江中医学院.温病条辨白话解［M］.北京:人民卫生出版 社，1979:146.
［8］童增华.《伤寒论》蓄血部位应在下焦初探［J］.中医药学报，1996;12:8.
［9］胡剑北.膀胱实体的古代研究及其对治法的影响［J］.北京 中医药大学学报，2003;26:9.
［10］王洪图.黄帝内经研究大成［M］.北京:北京出版社，1997: 1036.
［11］傅延龄，丁晓刚，李德威，等.论脏腑概念及其命名［J］.北京中医药大学学报，2000，23:1.