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探讨球头硅胶管植入术治疗慢性泪囊炎

　　摘要： 目的 观察球头硅胶管植入术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法 慢性泪囊炎患者131例(138眼)，在泪道和鼻腔粘膜表面麻醉下行球头硅胶管逆行植入术。术后1周冲洗泪道1次/d，之后每个月冲洗泪道1次。结果 所有患者术中均成功植入球头硅胶管，手术时间平均8．5 min。术后溢泪症状立即改善，泪道冲洗均通畅。观察8~37个月，平均15．5个月。不流泪，冲洗泪道通畅121眼(87．68%)；流泪，冲洗泪道不通17眼(12．32%)。结论 球头硅胶管植入术治疗慢性泪囊炎，操作简便，效果良好，值得临床推广。
关键词：慢性泪囊炎；球头硅胶管植入
　　慢性泪囊炎是眼科常见病，传统的治疗方法是泪囊鼻腔吻合术，因为手术复杂、创伤大,年老体弱患者难以耐受；又因面部留有切口瘢痕使年轻患者不易接受。近年来开展的鼻泪道疏通置管术因创伤小、面部无瘢痕扩大了手术适应证。连云港市眼科医院自2004年7月至2008年采用球头硅胶管(广州博视医疗保健研究所)植入术治疗慢性泪囊炎取得良好效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1．1 一般资料 2004年7月至2008年在本院顺利行球头硅胶管植入术的慢性泪囊炎患者131例(138眼)，所有患者术前泪道冲洗确诊鼻泪管阻塞引起慢性泪囊炎，鼻腔检查排除下鼻甲肥大、鼻腔息肉等疾病。其中男9例(9眼)，女122例(129眼)。年龄32~77岁，平均54．2岁。≤45岁38例(40眼)，≥65岁14例(15眼)。
　　1．2 器械 7号长8 cm空心泪道探针，尼龙线制成的直径3 mm扩张绳，球头硅胶管(空心圆管，长3．5 cm、球头外径4．2 mm、导管外径2．5 mm、球头部有8 cm长环状牵引线、下方有1．5 cm长环状牵引线。)，0-3丝线，鼻腔取线钩，泪点扩张器，泪道冲洗针。
　　1．3 手术方法 1%的庆大霉素溶液冲洗泪道直至泪囊分泌物冲洗干净。鼻腔滴入呋嘛滴鼻液。用0．5%地卡因冲洗泪道行泪道粘膜表面麻醉，0．5%地卡因棉签伸入下鼻道行鼻腔粘膜表面麻醉。7号泪道探针在水中吸入0-3丝线，扩张上泪点，7号泪道探针自上泪点插入，行鼻泪道探通并顺势插至下鼻道。向探针内注入生理盐水，将引线下段送入鼻腔，拔出探针，将引线下段钩出鼻腔，引线上端则留在上泪点外。借助引线将扩张绳拉入鼻泪道并做“拉锯式”运动，利用其粗糙面除去阻塞鼻泪管的炎变组织，使其充分扩大。借助引线将球头硅胶管逆行植入鼻泪管，使球头部进入泪囊并卡在鼻泪管上口而尾部留置鼻腔。自下泪点注入生理盐水，如冲洗通畅则表明植入管位置良好，否则需作调整。确定硅胶管位置良好后剪除上端牵引线。
　　1．4 术后处理 口服抗生素3~5 d，滴复方妥布霉素眼液4次/d，滴复方妥布霉素眼液每持续1个月。1%庆大霉素溶液冲洗泪道1次/d，持续1周，之后冲洗泪道1次/月。0．5年后拔管，拔管后仍冲洗泪道1次/月。术后随访8~37个月，平均15．5个月。
　　2 结果 
　　本组131例(138眼)术中均成功植入球头硅胶管，冲洗泪道通畅，多数患者第2天即感溢泪症状明显减轻。术后随诊8~37个月，平均16．5个月。溢泪消失或明显减轻，冲洗泪道通畅121眼(87．68%)；溢泪无改善。冲洗泪道不通17眼，(12．32%)。泪道再次阻塞，发生在拔管前有4眼(其中1眼术后1个月硅胶管脱落)，发生在拔管后有13眼。
　　手术并发症：泪小点撕裂12眼。鼻腔粘膜出血26眼，多为少量渗血，无需处理自行止血，仅有1眼出血较多，行鼻腔填塞止血。术中无难以忍受的疼痛，仅在扩张鼻泪管及植入球头硅胶管时有胀痛感。
　　3 讨论
　　随着医疗技术的发展，目前慢性泪囊炎的治疗方法多种多样。泪道再通治疗一般有两类方式：第一类为泪囊鼻腔吻合术，包括传统的外路泪囊鼻腔吻合术和鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术。其中传统的泪囊鼻腔吻合术由于骨孔大泪囊及鼻腔粘膜直接吻合，所以手术成功率可达90%以上。缺点是手术创伤大，易出血并破坏泪囊及鼻腔解剖结构而且面部留有瘢痕。年老体弱者无法耐受，年轻者怕容貌受损，不愿手术。第二类方式为疏通阻塞的鼻泪管，恢复泪道畅通。此类方法不破坏泪囊及鼻腔组织结构，创伤小，面部无瘢痕，年老者和年轻者都可以接受手术。单纯疏通阻塞的鼻泪管由于管腔狭小，容易为肉芽组织增生而阻塞导致手术失败。目前多采用疏通阻塞的鼻泪管后放置支撑物，以防止炎性粘连再次阻塞。支撑物有硬膜外麻醉管﹑细硅胶管等。直径较细的硅胶管及硬膜外麻醉管对直径粗达4 mm左右的鼻泪管的扩张作用较差，拨管后易再阻塞。无引流作用，置管期间仍有流泪症状。而且需固定在内眦部数个月，影响患者生活及美观。患者难以接受，多于1个月左右强烈要求拔除。硅胶管作为鼻泪道植入物较为理想，它具有良好的弹性和韧性，对周围组织刺激小，组织相容性好，便于长期放置以形成牢固通道。长期的临床研究证实硅胶管的置入安全有效，不刺激结缔组织增生导致泪道瘢痕形成。国外应用治疗儿童泪溢、鼻泪管阻塞取得良好疗效。球头硅胶管(长3．5 cm，球头外径4．2 mm，导管外径2．5 mm)硅胶管头部膨大呈球形并带有尼龙引线，管末端带有取出用的线环。将球头硅胶管逆行插入鼻泪管使球头部位于泪囊，下端留置于下鼻道。硅胶管头部有球形中空结构，可较稳固置于泪囊，不致滑脱，并可明显减少鼻泪管与泪囊交界处的阻塞及泪囊阻塞的发生率。导管外径2．5 mm，对鼻泪道起到很好的支撑作用，拔除后形成的引流腔较大，避免再次阻塞。
　　球头硅胶管植入术手术体会：①泪囊-鼻腔牵引线：采用7号空心泪道探针注水送线法方便快捷。探通泪道穿牵引线时最好从上泪点进行，因为探通时会造成泪点撕裂,从上泪点进行手术可以避免下泪点的损伤。由于下泪点对泪液引流作用更大，因此术后泪液引流通畅，溢泪症状很快减轻；②出血：球头硅胶管植入术鼻腔出血较常见，多发生在探针插入鼻腔时。术前呋麻液滴鼻收缩鼻腔黏膜，将探针头部打磨抛光，探针插入鼻腔时要轻柔，可以减少出血发生；③扩鼻泪道：传统方法是用探针经泪小管扩鼻泪管，由于受泪小管限制，探针外径一般1 mm，不能扩大受阻鼻泪管达正常大小，因此鼻泪管容易再次阻塞。笔者采用外径3 mm的尼龙绳逆行扩张鼻泪管，能轻易扩大到3 mm,从而保证能顺利植入较粗的球头硅胶管，有利于增强引流，并在拔管后留下较大通道以防再次阻塞；④植入球头硅胶管：硅胶管头部进入泪囊是手术成功的关键。头部如果未能进入泪囊而留在鼻泪管内，首先硅胶管头部被挤压变形失去引流作用；其次硅胶管无法固定会自行脱落，导致手术失败。牵拉球头硅胶管由鼻腔进入鼻泪管时有一个突破感，进入泪囊时有一个落空感。测量球头牵引线露出泪点的长度以确定头部在泪囊内，再冲洗泪道通畅证实球头在泪囊内方可剪去引线；⑤拔管时间：鼻泪道置管术后泪道粘膜粘连及瘢痕化是影响手术成功率的主要因素。孙叙清等报道术后留管1~2个月为宜，张敬先等认为术后不通者可延长留管，以不超过1年为宜
　　。因此通常0．5年拔管以便形成牢固的通道，提高手术成功率。
　　手术失败原因：①鼻泪管扩大不充分致植入的硅胶管被压扁[10]，表现为术后早期冲洗泪道不畅或不通，与医生的经验不足及鼻泪管骨性狭窄有关。预防措施是用较粗的绳充分扩大鼻泪管；②纤维增生使鼻泪管再次阻塞，表现为拔管一段时间后泪道冲洗不通。预防措施是拔管后使用抑制纤维增生的药物。常用的有2．5%氟尿嘧啶及0．1%丝裂霉素，有学者报道用于鼻泪管阻塞有效率达97．5%[11]。
　　本组病例138眼，球头硅胶管植入均一次手术成功，手术时间5~11 min。术后随访8~37个月，平均15．5个月，有效率达87．68%，与泪囊鼻腔吻合术的成功率相当。球头硅胶管植入术是一种微创手术，具有操作简单、安全、痛苦小、面部不留瘢痕及手术成功率高的特点，对治疗慢性泪囊炎具有很好的推广价值。
　　参考文献
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　　［2］ Jager PL，Mansour K，Vrakkink-de-Zoete　value of dacryoscintigraphy using a simplified　Arch Clin Exp Ophthalmol，2005，243(11):1134-1140.
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　　［5］ 张启珍，徐传赏，罗顺利 Nd:YAG激光联合泪道置管术治疗泪道阻塞.眼科新进展，2006，26(12)：940-941.
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　　［9］ 张敬先，廖素华，刘艳，等.泪道阻塞治疗的进展与展望.中国中医眼科杂志，2002，12(1)：14-16.
　　［10］ 刘东光，余荣志，李长海，等.球头硅橡胶管的研制及临床应用.眼科新进展，1994，14(1)：42-43.
　　［11］ 戚伟，李春增.5-FU治疗泪道阻塞的临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(5)：342-343.