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术后早期炎性肠梗阻的诊治

　　【关键词】 炎性肠梗阻
　　术后早期炎性肠梗阻一般发生在腹部手术后1~3周，系指因手术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1]。目前多主张非手术治疗，现将1999~2005年间收治的21例结合文献报道如下。
1一般资料
本组男性13例，女性8例。年龄在15~65岁，平均年龄43岁。其中粘连性肠梗阻松解术后10例，结直肠手术后6例，坏疽性胆囊炎胆囊切除术后3例，化脓性阑尾炎阑尾切除术后1例，外伤性脾、小肠破裂，脾切除、小肠部分切除术后1例，梗阻出现于术后4~13d，均符合早期炎性肠梗阻诊断要点的条件[1] 。1例手术治疗，术中发现肠管粘连成团呈脑回沟样改变，未做处理而关腹，余均经非手术治疗痊愈，肠功能恢复最短者5d，最长者13d，平均10d。
2讨论
21发病原因病人都有近期腹部手术史。术中广泛分离肠管粘连，肠管长时间、大面积暴露，肠管损伤，肠浆膜面广泛受损，腹腔内无菌性炎症物质如腹腔内积血、积液坏死组织异物残留，加之腹膜炎等因素，造成肠壁水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连、肠蠕动减弱及消失，是引发术后早期炎性肠梗阻的主要原因。
22表现特点早期炎性肠梗阻与其它肠梗阻有共同之处，都有呕吐、停止排气及排便。亦有其特点：近期腹部手术史，术后可能有少量排气排便。梗阻出现后腹胀，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显着，腹部膨隆，粘连性肠梗阻手术中大面积分离粘连多为弥漫性腹部膨隆，也可限于腹部的某一部位或伤口的下方，无肠型及蠕动波。腹部触诊坚韧感，肠管粘连越严重，坚韧感越明显，触不到肠型及包块。叩诊为实音，听诊肠鸣音弱、稀少或消失，听不到金属音及气过水音。腹痛相对较轻，出现剧烈腹痛应排除其他类型的肠梗阻。无高热情况。X线及CT检查有特征性改变，极具参考意义。
23诊断要点近期腹部手术史，尤其是反复手术病史。术后曾一度恢复，进食后马上出现肠梗阻症状。腹胀重于腹痛，腹部坚韧。腹平片有多个气液平面，腹部CT可见病变区肠壁水肿增厚，肠攀成团，肠腔内积液、积气、腹腔渗液等，注意排除肠坏死情况。
24治疗原则是严密观察下的保守治疗法。其中包括禁食水，持续有效的胃肠减压，减少液体滞留在消化道内。有作者报道单纯应用长减压管对术后早期炎性肠梗阻总有效率7129%。维持水、电解质、酸碱平衡。早期全胃肠外营养支持，给蛋白质、脂肪乳、氨基酸，同时还可以给利尿剂排出多余水分，纠正营养不良，对减轻肠壁水肿加速伤口愈合有促进作用。应用肾上腺皮质激素及生长抑素，促进炎症消退和粘连松解，使肠管早日恢复畅通。同时应用广谱抗菌素控制感染，中药灌肠促进肠蠕动恢复效果很好。经过上述综合治疗大多数病人腹部会慢慢变柔软.肠鸣音日趋恢复，鼻胃管引流液减少，病人梗阻症状得到缓解，腹胀消失，排气排便，本组病人平均10d恢复。其中一例粘连性肠梗阻松解术后第8天再次出现梗阻，采取了手术治疗，术中发现腹腔内粘连严重，肠管襻成团块，呈大脑回沟样改变，未做其他处理关腹，使术后恢复时间延长，应引以为戒。治疗同时密切观察病情，及时调整治疗方案。如病情加重，腹胀持续，腹痛加重，体温升高，出现肠坏死症象，腹膜炎应中转手术。
预防此病首先应提高对其认识，手术操作中保护肠管，避免钝性强行剥离，减少或消除肠管粗糙面，减少肠管暴露面积和时间。手术结束时，用生理盐水彻底冲洗腹腔，减少腹腔内坏死组织、血液、炎症介质、炎细胞因子的残留。对腹腔污染严重，术中分离面广泛，预计术后仍广泛粘连时，更应提高警惕。避免过早进食，加强术后管理，改善营养状况。均为有效预防措施。
术后早期炎性肠梗阻有其特殊性。掌握诊断及治疗原则非常重要，错误手术不但不能寻找到梗阻部位，合征胎儿，认为这些淋巴囊与静脉循环的连接延迟可解释暂时性的NT增加。
图1Down综合征胎儿超声标记
NT检测一般采用腹部超声，必要时可采用阴道超声，测量要求： 获得一个较好的胎儿矢状切面。 胎儿必须占据≥75%的超声显像图面。 分清胎儿皮肤和羊膜。 测量胎儿颈椎以上软组织和皮肤间的皮下半透明组织的最大厚度。测量准确还在于超声设备的性能；经过训练的人员能熟练使用并与专业知识结合；所得测量结果必须由另一专业机构常规核查；还与探头的放置是否正确、胎儿位置、妊娠妇女依从性有关；如果在限定的时间内作一些规定性的扫描项目可造成10%病例资料不可能获得。因此筛查操作需充分的时间和技术，并结合考虑妊娠周和妊娠年龄。
2妊娠早期NT筛查的评价
许多研究表明，Down综合征胎儿NT在妊娠11~14周增加。遵循英国胎儿医学基金会指南进行测量，约70%Down综合征胎儿NT相应妊娠周的第95百分位。Down综合征的危险性随妊娠年龄增加而增加，随妊娠周增加而减小，因Down综合征胎儿较正常妊娠胎儿更易死胎。妊娠早期胎儿NT随顶臀长度线性增加，FMF以CRL相应的NT第95百分位来校正妊娠周，妊娠10周的NT第95百分位为22mm，14周为28mm。结合NT、妊娠年龄及妊娠周，可计算出每个胎儿发生Down综合征的危险，目前已有这样的商业软件。尽管不同种族间NT测量有统计学差异，但无临床意义，因筛查阳性率是一样的，因此可采用同一标准。任何筛查试验的作用都依赖于研究人群中该疾病的发病率，因此不适合将高危人群的筛查结果外推到普通人群，但却需要评价普通人群NT筛查的前瞻性研究。在非选择性人群，以1/300的危险截断值理论上可检出75%Down综合征胎儿，假阳性率5%。这些胎儿主要危险是发生Down综合征，但也包括其他主要的染色体异常，染色体正常且无可见异常结构的胎儿如NT增加，其自然流产发生率也增加。
2006年2月云希荣：妊娠早期筛查Down综合征胎儿颈部半透明组织厚度的作用第1期2006年2月河北北方学院学报第1期最近研究表明，NT筛查必须采用标准化技术并结合考虑妊娠周及妊娠年龄。GasiorekWiens等报道德国、奥地利、瑞士对21959例妊娠妇女的前瞻性、多中心研究结果，参加研究的超声学家均获得FMF认证并采用其软件结合妊娠年龄、CRL计算每例发生Down综合征的危险，以1/300的危险截断值可检出88%Down综合征胎儿及87%其它染色体缺陷，假阳性率13%；以1/100的危险截断值可检出78%Down综合征胎儿及77%其它染色体缺陷，假阳性率6%。1/300的危险截断值其假阳性率较高是因人群中35岁以上妇女占36%。Zoppi等报道10111例妊娠检查结果，以1/300的危险截断值可检出90%Down综合征胎儿及85%其它染色体缺陷，假阳性率9%；以1/100的危险截断值可检出77%Down综合征胎儿及70%其它染色体缺陷，假阳性率3%。该人群同样包含较多高龄妇女。Chasen等报道2131例妊娠早期检查结果，以1/300的危险截断值可检出833%Down综合征胎儿，认为采用FMF的方法在美利坚人群进行筛查的结果与其他国家一样。而独立于FMF网络以外的研究报道检出率则很低，造成如此差异的可能原因包括研究人群、超声设备、超声人员训练、筛查阳性率定义、妊娠及儿科随访差异。同时也说明若缺乏合适的超声训练及质控，基于NT的Down综合征筛查是无效的。
由于不同中心的筛查操作有差异，促使FMF制定指南及质控系统。最初的审查方案包括定期定量评价NT测量分布，并以5个随机选择图面的全球定性检查作为补充。近来定性评价又具体化为评分系统，并推荐至少在训练阶段应评价录像带检查，以确保检测胎儿NT，而非胎儿与羊膜间的距离。最近的两项研究均认为定量方法较定性检查更适用于大规模的监控。
近来有学者认为三维超声测量能保证真正的正中矢状面，不受胎位的影响，减少获得可靠测量的时间并便于回顾性再评价。但最近研究报道，二维与三维测量的差异小并采用同一参考值。当胎儿位置影响清楚观察其颈部皱褶时，使用三维超声不可能有帮助，因此，比较二维与三维超声在妊娠早期检查胎儿畸形的用处后认为应首选二维超声检查。
3胎儿NT与母亲血清学标记联合筛查
胎儿NT筛查能在妊娠12周进行，而母亲血清学标记筛查传统于妊娠16周进行，而早期确诊畸形的优点是便于选择技术上或心理上损伤更小的终止妊娠方式。若采用近年提出的两步法则不会有这一好处，该方法包括妊娠12周时NT测量及16周时血清学标记检查。这是一个理论模式，预期检出率85%，假阳性率09%，其正确性未经前瞻性研究检验，且父母们不愿意等到第二次检查结束时才揭晓妊娠早期的检查结果。Canini等[10]回顾性分析927例妊娠妇女妊娠早期行NT、PAPPA、βhCG检查，同时妊娠中期行“三联法”检查后认为，两步法带来拒绝第一次检查结果这一伦理问题，从而失去了妊娠早期终止妊娠的好处。Lam等[11]分析17590例妇女于妊娠早期行NT检查，同时妊娠中期行AFP、hCG检查后认为，两步法筛查Down综合征效果最好。究竟该法是否可行？只有等始于90年代末期英国的血清尿超声筛查研究及美国的妊娠早中期评估非整倍体危险结束后才能知晓。目前回顾性研究提示，妊娠早期检查结果揭晓后很少父母愿意选择妊娠中期筛查，并且妊娠早期结果揭晓及早期干预造成妊娠中期筛查预测值较低。从目前已有的资料推测妊娠早期筛查干预后，于妊娠16周行第二次检查时每多检出1例Down综合征至少需要60次侵入性操作。且两步法的作用并非如统计学模式预期的那样有效，Rozenberg等[12]计算两步法只能检出80%，假阳性率5%。而非预期的检出率85%，假阳性率1%。
NT、βhCG、PAPPA与妊娠年龄互不相关，因此妊娠早期可联用超声、血清学标记筛查Down综合征。计算提示联合法可取得80%检出率，假阳性率5%，该法同样未经良好设计的前瞻性实验证实。von Kaisenberg等[13]报道德国3864例单胎妊娠的多中心研究结果。采用FMF方法及1/300危险截断值，研究人群年龄中位数为33岁，NT筛查检出率为737%,假阳性率48%；结合NT、妊娠年龄及血清学标记可检出842%Down综合征，889%其它染色体缺陷，假阳性率66%，并认为该结果与英国采用相同方法得出的结果一致。Bindra 等[14]报道15030例妇女的筛查结果，研究人群年龄中位数为34岁，妊娠早期结合妊娠年龄、胎儿NT及血清学标记检出率90%，假阳性率5%。Spencer等[15]回顾性分析12339例妇女筛查结果，Down综合征检出率92%，假阳性率52%，认为远高于妊娠中期血清学标记筛查。Cicero等[16]对100例Down综合征及400例染色体正常单胎妊娠妇女进行回顾性病例对照研究后认为，上述方法可能检出90%Down综合征胎儿，假阳性率05%。Wapner等[17]结合妊娠年龄、胎儿NT及血清学标记，对8,514例单胎妊娠妇女于妊娠早期进行多中心研究筛查Down综合征及18三体综合征后报道，该方法检出852%Down综合征，假阳性率94%。对35岁以上妊娠妇女其检出率898%，假阳性率152%。认为结合妊娠年龄、胎儿NT及血清学标记于妊娠早期筛查Down综合征，敏感性好，假阳性率可以接受。
　　妊娠中期AFP筛查最初用于检测胎儿神经管缺陷，目前妊娠早期尚无任何筛查方法适合该畸形。因此，妊娠早期方法替代妊娠中期Down综合征筛查会对神经管缺陷的检出产生严重的负面影响，如广泛开展妊娠早期筛查Down综合征，至少应继续妊娠中期检测AFP以发现神经管缺陷才算明智。
近来助孕术后妊娠妇女的Down综合征筛查研究亦有报道。由于助孕妇女年龄较大、ART后胎儿―胎盘内分泌影响，导致血清学标记存在较高的假阳性率，导致筛查的假阳性率升高。Orlandi等[18]评价ART后74例单胎妊娠及30例双胎妊娠妊娠早期行NT、βhCG、PAPPA筛查的结果后认为，医生应向ART后妇女询问假阳性率升高的可能原因，今后有必要进行大样本研究以确认此观察结果，并建立适当的调整因子降低假阳性率。
4NT筛查的可接受性及咨询
Down综合征胎儿多见于35岁以上妊娠妇女，而该部分妇女传统上被告知考虑侵入性检查以除外此危险，因此可以推测其显然乐意接受NT筛查，而年轻妇女认为自己是低危人群没有必要。De Graaf等[19]评价妊娠妇女对产前检查的了解及询问其喜欢的方法后报道，妇女们对Down综合征及其产前筛查和诊断方法的了解有限，然而当被告知后，绝大多数妇女明显喜欢妊娠早期筛查而忽视妊娠10~15周Down综合征妊娠的流产率。当被问及筛查的接受性时，41%年轻妇女表示不愿意，而高危组仅9%。
NT增加并不等于胎儿异常，一旦除外染色体缺陷，85%以上胎儿NT45mm的妊娠最终分娩健康新生儿，NT45~64mm及65mm以上的几率分别为75%和45%[20]。NT第95百分位者应于妊娠中期行超声心动图及详细的超声检查，静脉导管多普勒流速测量对确认有染色体和/或心脏缺陷及那些预后相对较差的胎儿可能有帮助。许多作者强调检查前告知父母NT筛查的可能含义，详细解释检查的目的及可供选择的筛查方法。普遍认为对NT增加而核型正常组的咨询尤其困难。许多研究证实，即使缺陷不可见时亦不可能排除伴随的缺陷，因为自然流产的危险增加。因此有必要对所有NT增加而核型正常的胎儿进行随访，了解其伴随的胎儿发病率及死亡率。
妊娠早期筛查Down综合征是产前诊断领域的一项令人欣喜的新进展。目前的研究支持妊娠早期NT筛查至少检出75%以上Down综合征胎儿，假阳性率5%。为得到满意的结果，应结合妊娠年龄和妊娠周并保证完善的操作技术、充分的检查时间及外界对检查质量的监控。妊娠早期联用超声、血清学标记筛查可能提高Down综合征检出率。
参考文献
1Mulvey S，Baker L，Edwards A，et al. Optimising the timing for nuchal translucency measurement[J]. Prenat Diagn，2002，22：775777
2Haak MC，Bartelings MM，Jackson DG，et al. Increased nuchal translucency is associated with jugular lymphatic distension[J]. Hum Reprod，2002，17：10861092
3Faster T. First trimester nuchal translucency screening[J]. J Ultrasound Med，2002，21：481483
4Chen M，Lam YH，Tang MH，et al. The effect of ethnic origin on nuchal translucency at 1014 weeks of gestation[J]. Prenat Diagn，2002，22：576578
5GasiorekWiens A，Tercanli S，Kozlowski P，et al. Screening for trisomy 21 by fetal nuchal translucency and maternal age: a multicenter project in Germany, Austria and Switzerland[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18：645648
6Zoppi MA，Ibba RM，Floris M，et al. Fetal nuchal translucency screening in 12,495 pregnancies in Sardinia[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18：649651
7Chasen ST，Sharma G，Kalish RB，et al. Firsttrimester screening for aneuploidy with fetal nuchal translucency in a United States population[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22：149151
8Snijders RJ，Thom EA，Zachary JM，et al. Firsttrimester trisomy screening: nuchal translucency measurement training and quality assurance to correct and unify technique[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2002，19：353359
9Michailidis GD，Papageorgiou P，Economides DL. Assessment of fetal anatomy in the first trimester using twoand threedimensional ultrasound[J]. Br J Radiol，2002，75：215219
10Canini S，Prefumo F，Famularo L，et al. Comparison of first trimester, second trimester and integrated Downs syndrome screening results in unaffected pregnancies[J]. Clin Chem Lab Med，2002，40：600603
11 Lam YH，Lee CP，Sin SY，et al. Comparison and integration of first trimester fetal nuchal translucency and second trimester maternal serum screening for fetal Down syndrome[J]. Prenat Diagn，2002，22：730735
12Rozenberg P，Malagrida L，Cuckle H，et al. Downs syndrome screening with nuchal translucency at 12+0~14+0weeks and maternal serum markers at 14+1~17+0weeks：a prospective study[J]. Hum Reprod，2002，17：10931098
13Von Kaisenberg CS，GasiorekWiens A，Bielicki M，et al. Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency and maternal serum biochemistry at 1114 weeks：a German multicenter study[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2002，12：8994
14Bindra R，Heath V，Liao A，et al. Onestop clinic for assessment of risk for trisomy 21 at 1114 weeks：a prospective study of 15,030 pregnancies[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20：219225
15Spencer K，Spencer CE，Power M，et al. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a onestop clinic：a review of three years prospective experience[J]. BJOG，2003，110：281286
16Cicero S，Bindra R，Rembouskos G，et al. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 using fetal nuchal translucency, absent fetal nasal bone， free betahCG and PAPPA at 11 to 14 weeks[J]. Prenat Diagn，2003，23：306310
17Wapner R，Thom E，Simpson JL，et al. Firsttrimester screening for trisomies 21 and 18[J]. N Engl J Med，2003，349：14051413
18Orlandi F，Rossi C，Allegra A，et al. First trimester screening with free betahCG, PAPPA and nuchal translucency in pregnancies conceived with assisted reproduction[J]. Prenat Diagn，2002，22：718721
19De Graaf IM，Tijmstra T，Bleker OP，et al. Womens preference in Down syndrome screening[J]. Prenat Diagn，2002，22：624629
20Senat MV，De Keersmaecker B，Audibert F，et al. Pregnancy outcome in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype[J]. Prenat Diagn，2002，22：345349