呼吸机临床应用基础1.pptx

机械通气的基本应用机械通气的基本应用我们所要知道我们所要知道n n1 1，机械通气的目的、适应征是什么？机械通气的目的、适应征是什么？机械通气的目的、适应征是什么？机械通气的目的、适应征是什么？n n2 2 2 2，机械通气有什么禁忌证？，机械通气有什么禁忌证？，机械通气有什么禁忌证？，机械通气有什么禁忌证？n n3 3 3 3，如何设置呼吸机的各种参数？，如何设置呼吸机的各种参数？，如何设置呼吸机的各种参数？，如何设置呼吸机的各种参数？n n4 4 4 4，各种通气模式有何特点？，各种通气模式有何特点？，各种通气模式有何特点？，各种通气模式有何特点？n n5 5 5 5，机械通气有哪些并发症？，机械通气有哪些并发症？，机械通气有哪些并发症？，机械通气有哪些并发症？n n6 6 6 6，如何设置呼吸机的警报数值？，如何设置呼吸机的警报数值？，如何设置呼吸机的警报数值？，如何设置呼吸机的警报数值？n n7 7 7 7，机械通气时怎样监护患者？，机械通气时怎样监护患者？，机械通气时怎样监护患者？，机械通气时怎样监护患者？n n8 8 8 8，撤离呼吸机的指征是什么？，撤离呼吸机的指征是什么？，撤离呼吸机的指征是什么？，撤离呼吸机的指征是什么？n n9 9 9 9，如何撤离呼吸机？，如何撤离呼吸机？，如何撤离呼吸机？，如何撤离呼吸机？呼吸机工作原理n n主要是实现通气功能n n改善换气功能n n降低呼吸做功n n纠正病理性呼吸动作呼吸机应用指征n n呼吸机的适应症：呼吸机的适应症：n n1 1、呼吸减弱或停止、呼吸减弱或停止 R R小于小于1010次次/min/minn n2 2、严重呼吸困难或、严重呼吸困难或极度呼吸窘迫。急性极度呼吸窘迫。急性呼吸衰竭，严重低氧呼吸衰竭，严重低氧n n3 3、慢性、慢性型呼吸衰型呼吸衰竭伴肺性脑病。强调竭伴肺性脑病。强调结合病人的意识状态。结合病人的意识状态。n n4 4、心脏或肺部手术、心脏或肺部手术后后n n呼吸机的禁忌症呼吸机的禁忌症n n1 1、低血容量休克、低血容量休克 n n2 2、严重肺大泡和未经、严重肺大泡和未经引流的气胸引流的气胸n n3 3、肺组织无功能、肺组织无功能n n4 4、大咯血、大咯血n n机械通气治疗目的主要为：对于通气不足患者应用呼吸机，提供部分或全部肺泡通气满足机体需要。纠正V/Q比例失调，改善气体交换功能维持有效气体交换。减少呼吸肌做功，减少氧耗及二氧化碳产生。n n应用机械通气范围目前已有很大扩大，已不仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，使患者及早地改善呼吸功能。因此，机械通气已成为目前治疗中常用、有效的治疗措施，而且逐渐强调早期应用机械通气，而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。n n对于机械通气的具体指征不好强硬规定，既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。同时以上具体呼吸功能指标也可做参考 n n大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。n n机械通气禁忌证选择可分两方面：一方面必须进行机械通气，通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数；另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气，尽量不采用机械通气。相关概念1、呼吸频率：Rate2、潮气量：每次吸入或呼出的气量。正常人815ml/kg，平均10ml/kg。潮气量过大可致呼吸性碱中毒，胸腔内压增大，回心血量减少，血压下降。3、分钟通气量：指安静状态下每分钟吸入或呼出的气量。等于潮气量乘于呼吸频率。4、4、气道峰压：通气过程中气内的最高压力相关概念5 5 5 5、灵敏度（、灵敏度（、灵敏度（、灵敏度（SensitivitySensitivitySensitivitySensitivity）*灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度与与与与触触触触发发发发水水水水平平平平有有有有关关关关，触触触触发发发发水水水水平平平平可可可可调调调调节节节节在在在在某某某某一一一一水水水水平平平平，使呼吸机释放出吸气流量。使呼吸机释放出吸气流量。使呼吸机释放出吸气流量。使呼吸机释放出吸气流量。*吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。（一）压力触发（一）压力触发（Pressure-TriggerPressure-Trigger）*触触触触发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸时时时时，管管管管道道道道内内内内压压压压力力力力降降降降至至至至一一一一定定定定水水水水平平平平，呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机可可可可为为为为触触触触发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸并并并并形形形形成成成成吸吸吸吸气气气气流流流流量量量量，吸吸吸吸气气气气时时时时管管管管道道道道中中中中所所所所形形形形成成成成压压压压力力力力必须低于基线压力。必须低于基线压力。必须低于基线压力。必须低于基线压力。*灵敏度设置：低于吸气末压力灵敏度设置：低于吸气末压力灵敏度设置：低于吸气末压力灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm H2 cm HOO。*灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度设设设设置置置置应应应应较较较较容容容容易易易易地地地地触触触触发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机而而而而产产产产生生生生气气气气流流流流。如如如如用用用用较较较较大大大大力力力力量量量量触触触触发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机，或或或或产产产产生生生生气气气气流流流流的的的的时时时时间间间间发发发发生生生生延延延延缓缓缓缓，则可增加呼吸肌群工作强度。则可增加呼吸肌群工作强度。则可增加呼吸肌群工作强度。则可增加呼吸肌群工作强度。*触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。相关概念6 6、流量触发（流量触发（Flow-TriggerFlow-Trigger）*压压力力触触发发型型呼呼吸吸机机，患患者者需需要要作作一一定定的的功功，才才能能触触发发通通气气。所所作作功功用用于于产产生生一一定定的的负负压压，作功需要一定的延缓时间。作功需要一定的延缓时间。*流流量量触触发发型型呼呼吸吸机机，不不需需患患者者作作功功来来触触发发呼呼吸机，无延缓时间。吸机，无延缓时间。呼呼吸吸机机可可通通过过近近端端流流量量传传感感器器实实际际监监测测进进入入肺肺部部的的流流量量，触触发发反反应应极极快快，影影响响因因素素小小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。相关概念7 7 7 7、流速率（、流速率（、流速率（、流速率（Flow rateFlow rateFlow rateFlow rate）流速率流速率流速率流速率：即释出：即释出：即释出：即释出 VV的速度的速度的速度的速度(L/(L/分分分分)。初初初初期期期期流流流流速速速速率率率率为为为为 40 40 60 60 L/L/分分分分，则则则则能能能能满满满满足足足足吸吸吸吸气气气气要要要要求，达到预定吸求，达到预定吸求，达到预定吸求，达到预定吸/呼比值（呼比值（呼比值（呼比值（I I：E E）。）。）。）。*吸吸吸吸气气气气流流流流速速速速率率率率：吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间的的的的决决决决定定定定因因因因素素素素，也也也也为为为为 I I：E E 的决定因素。的决定因素。的决定因素。的决定因素。*应应应应调调调调节节节节适适适适当当当当的的的的流流流流速速速速率率率率，使使使使 I I：E E 维维维维持持持持在在在在理理理理想想想想的的的的水水水水平，也使平，也使平，也使平，也使 VV和和和和 R R R R 保持在适当的水平。保持在适当的水平。保持在适当的水平。保持在适当的水平。*VV应应应应在在在在适适适适宜宜宜宜的的的的时时时时间间间间内内内内输输输输送送送送给给给给患患患患者者者者，流流流流量量量量应应应应适适适适当当当当或或或或超超超超过过过过患患患患者者者者的的的的吸吸吸吸气气气气流流流流量量量量，否否否否则则则则患患患患者者者者将将将将产产产产生生生生“空空空空气气气气饥饥饥饥俄俄俄俄”（Air hungerAir hunger）感）感）感）感。*较高流速率（较高流速率（60 L/分）可缩短吸气时分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于），适用于 COPD 患者的通气治疗，患者的通气治疗，避免空气陷闭。避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气即增加吸气压力（压力（PIP），并影响气体分布。），并影响气体分布。*较低的吸气流速率（较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使分）可使吸气时间延长，吸气时间延长，并改善气体分布，降低并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的高的 R R 以及较小的以及较小的 V等情况等情况(ARDS)时。时。*呼吸机流速率可从呼吸机流速率可从 12 L 调节到调节到 180 L/分。分。8 8、流速波形（、流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）*常常用用有有四四种种波波形形：方方形形波波、正正弦弦波波形形、加加速速波波形形和减速波形。和减速波形。*选选择择流流速速波波形形取取决决于于临临床床情情况况，及及此此种种流流速速波波形形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。*应应用用减减速速波波进进行行通通气气治治疗疗对对某某些些疾疾病病可可改改善善气气体体分分布布，如如弥弥漫漫性性肺肺部部疾疾病病等等，肺肺泡泡需需要要充充盈盈的的吸吸气时间并不相同。气时间并不相同。*吸吸气气流流量量较较高高时时，PIP 可可增增加加，如如将将方方形形波波转转换成换成正弦波形正弦波形，则能降低，则能降低 PIP。9 9 9 9、吸与呼比例（吸与呼比例（吸与呼比例（吸与呼比例（I I I I：E E E E）I I：E E 是是是是吸吸吸吸气气气气与与与与呼呼呼呼气气气气时时时时间间间间的的的的比比比比例例例例，通通通通常常常常 I I：E E 设设设设定定定定在在在在 1 1：2 2，即即即即：在在在在整整整整个个个个呼呼呼呼吸吸吸吸周周周周期期期期中中中中，吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间占占占占 3333，呼气时间占呼气时间占呼气时间占呼气时间占 6666。较较较较短短短短的的的的吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间能能能能扩扩扩扩张张张张大大大大部部部部分分分分顺顺顺顺应应应应性性性性较较较较好好好好的的的的肺肺肺肺泡泡泡泡，以减少死腔；以减少死腔；以减少死腔；以减少死腔；如如如如果果果果吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间较较较较长长长长，则则则则可可可可能能能能增增增增加加加加平平平平均均均均气气气气道道道道压压压压力力力力，而而而而影影影影响响响响血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学。个个个个别别别别 COPDCOPD 患患患患者者者者可可可可用用用用 I I：E E 为为为为 1 1：3 3 或或或或 1 1；4 4 进进进进行行行行机机机机械械械械通通通通气气气气，因因因因较较较较长长长长的的的的呼呼呼呼气气气气时时时时间可使呼气更完全，间可使呼气更完全，间可使呼气更完全，间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。并减少气体陷闭。并减少气体陷闭。并减少气体陷闭。吸吸气气时时间间延延长长，I：E 相相反反比比例例可可增增加加平平均均气气道道压压力力（MAP），MAP 增增加加使使肺肺泡泡稳稳定定性性增增加加，使使肺肺泡泡复复原原，功功能能残残气气量量增增加加，氧氧合合改改善。善。但但较较高高的的 MPA 使使胸胸腔腔内内压压力力增增加加，而而影影响响血血流动力学。流动力学。*I：E 为为反反比比例例时时，可可产产生生内内原原性性 PEEP(PEEPi)，因因呼呼气气时时间间缩缩短短后后，肺肺泡泡不不能能在在呼呼气气时时完完全全排排空空，部部分分气气体体陷陷闭闭于于肺肺内内。产产生生PEEPi。*I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。相反比例常用于压力控制的通气模式。10101010、吸气未暂停（、吸气未暂停（、吸气未暂停（、吸气未暂停（End-Inspiratory PauseEnd-Inspiratory PauseEnd-Inspiratory PauseEnd-Inspiratory Pause）吸吸吸吸气气气气未未未未期期期期肺肺肺肺部部部部扩扩扩扩张张张张，以以以以预预预预期期期期的的的的压压压压力力力力或或或或容容容容量量量量，维维维维持持持持一一一一定定定定时时时时间间间间（通通通通常常常常 2 2 秒秒秒秒），称称称称为为为为吸吸吸吸气气气气未暂停。未暂停。未暂停。未暂停。*应应应应用用用用吸吸吸吸气气气气未未未未暂暂暂暂停停停停增增增增加加加加肺肺肺肺内内内内气气气气体体体体分分分分布布布布的的的的时时时时间间间间，随随随随着着着着吸吸吸吸入入入入气气气气体体体体分分分分布布布布到到到到相相相相对对对对通通通通气气气气量量量量较较较较少少少少的的的的肺肺肺肺泡泡泡泡，气气气气体体体体暂暂暂暂时时时时陷陷陷陷闭闭闭闭于于于于肺肺肺肺内内内内，则则则则可可可可降降降降低低低低死死死死腔腔腔腔通通通通气气气气和和和和减少肺内分流。减少肺内分流。减少肺内分流。减少肺内分流。*吸吸吸吸气气气气未未未未暂暂暂暂停停停停增增增增加加加加 MAPMAP，MAP MAP 增增增增加加加加可可可可改改改改善善善善氧氧氧氧合合合合作作作作用用用用，但但但但是是是是使使使使静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流减减减减少少少少和和和和心心心心输输输输出出出出量量量量降低。降低。降低。降低。*吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。1111、叹气（、叹气（SighSigh）正常人每小时约叹气正常人每小时约叹气 10 次次,可阻碍小气道的可阻碍小气道的关闭。关闭。*呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的的 1.5倍，倍，10 次次/h。如已应用如已应用 PEEP，或设置潮气量较大（，或设置潮气量较大（10 15 ml/kg）时，则不需要应用叹气功能。）时，则不需要应用叹气功能。因为此时如应用叹气功能，将增加或超过最因为此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤。大气道峰压，可引起肺部气压伤。1212、呼气末正压（、呼气末正压（PEEPPEEP）常用常用 PEEP 为为 5-20 cm HO。*PEEP 复复原原不不张张的的肺肺泡泡，阻阻止止肺肺泡泡和和小小气气道道在在呼呼气气时时关关闭闭，并并能能将将肺肺水水从从肺肺泡泡内内重重新新分分布布到到肺肺血管外。血管外。*PEEP 降降低低肺肺内内分分流流，增增加加功功能能残残气气量量改改善善肺肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。1.PEEP 应用指征和反指征应用指征和反指征*PEEP 预防和恢复肺不张预防和恢复肺不张,对长期卧床者适用。对长期卧床者适用。*如如 PaO60 mm Hg，SaO2 10 cm HO可监测心输出量。可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。3.PEEP的应用和撒离的应用和撒离*最最初初PEEP 5 cm HO，后后再再增增加加 3 5 cm HO，改变，改变 PEEP 后后 20 分钟，测定血气。分钟，测定血气。*最最佳佳 PEEP 为为：PEEP 水水平平较较低低，SaO292，PaO 60 mm Hg，FiO0.6，且且不不影响氧释放到周围组织。影响氧释放到周围组织。*如如 PEEP 使使心心输输出出量量下下降降过过多多，损损害害氧氧向向组组织织释释放放，应应降降低低 PEEP，FiO可可适适当当增增加加，必必要要时时 FiO增加到氧中毒的水平。增加到氧中毒的水平。*高高水水平平PEEP 将将过过度度扩扩张张肺肺泡泡，造造成成肺肺毛毛细细血血管管床的明显压迫，增加死腔，并且加重高碳酸血症。床的明显压迫，增加死腔，并且加重高碳酸血症。PEEP的撒离的撒离*当当 FiO降为降为 0.6以下时，血流动力学稳定，败以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离血症得以控制，可撒离 PEEP。*PEEP 应以应以 5 cm HO 逐渐下调，每次调整逐渐下调，每次调整 PEEP 后，应对氧合作用作恰当估价。后，应对氧合作用作恰当估价。*PEEP 每次下降每次下降 5 cm HO之后，应稳定之后，应稳定 6小小时以上。时以上。*突然完全撒离突然完全撒离 PEEP 可立即发生低氧血症，这可立即发生低氧血症，这与气道的闭合有关。与气道的闭合有关。二：呼吸机布局二：呼吸机布局三：如何开机n n管道连接（吸气管道、呼出管道）n n氧管连接n n加温湿化器n n电源n n开机检测模式选择参数设置正常工作接病人观察调节参数四：呼吸机的分类n n按使用分类：控制性机械通气按使用分类：控制性机械通气 、辅助性机械通气、辅助性机械通气n n按机械通气的途径分类：胸内或气道加压型、胸按机械通气的途径分类：胸内或气道加压型、胸外型外型n n按吸，呼相的切换方式分类：定压型、定容型、按吸，呼相的切换方式分类：定压型、定容型、定时型、混合型定时型、混合型n n按通气频率的高低分类：按通气频率的高低分类：1 1、高频通气：高频正压、高频通气：高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气。通气、高频喷射通气、高频振荡通气。2 2、常频通、常频通气。气。呼吸机的分类n n按是否又有同步装置或性能分类：1、同步型呼吸机：病人的自主呼吸的吸气开始时可以触发呼吸机，向病人呼吸道内供气。有三种触发方法：压力，容量，流量。2、非同步型呼吸机五：主要的机械通气模式辅助辅助/控制模式（控制模式（Assist/Control Mode，A/C）定定义义：呼呼吸吸机机以以预预先先设设定定的的频频率率释释放放出出预预先先释释定定的的潮潮气气量量。在在呼呼吸吸机机触触发发呼呼吸吸的的期期间间，患患者者也也能能触触发发自自主主呼呼吸吸，当当呼呼吸吸机机感感知知患患者者自自主主呼呼吸吸时时，呼呼吸吸机机可可释释放放出出一一次次预预先先设定的潮气量。设定的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患患者者所所作作的的呼呼吸吸功功仅仅仅仅是是吸吸气气时时产产生生一一定定的的负负压压，去去触触发发呼呼吸吸机机产产生生一一次次呼呼吸吸，而而呼呼吸机则完成其余的呼吸功。吸机则完成其余的呼吸功。2.A/C 的应用指征：的应用指征：呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭不不能能完成呼吸功。完成呼吸功。呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但所所需需要要的的呼呼吸吸功功增增加加（如如肺肺部部疾疾病病时时肺肺顺顺应应性性增增加加），使使呼吸肌不能完成全部呼吸功。呼吸肌不能完成全部呼吸功。允允许许患患者者设设定定自自己己的的呼呼吸吸频频率率，有有助助于于维维持正常的持正常的 PaCO。3.A/C 模式的优缺点：模式的优缺点：优点优点：A，A/C 模模式式的的机机械械通通气气允允许许患患者者控控制制呼呼吸吸频频率率，并并且且能能保保证证释释放放出出最最低低的的通通气气量量，维持最低的呼吸频率。维持最低的呼吸频率。B，A/C 模模式式也也允允许许患患者者使使用用呼呼吸吸肌肌群群作作些些呼呼吸吸功功。但但是是如如适适当当设设置置流流速速率率和和灵灵敏敏度度，患患者者所所作作的的呼呼吸吸功功可可相相当当少少。如如呼呼吸吸机机应应作作大大量量呼呼吸吸功功的的机机械械通通气气对对患患者者来来说说较为适合，较为适合，那么那么 A/C 为理想的通气模式。为理想的通气模式。缺点缺点：A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性，过度通气能导致内源性 PEEP的形成，的形成，这与呼气时间减少有关。这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C 模式可多方面影响血流动力学状态。模式可多方面影响血流动力学状态。4.应用应用 A/C 模式时的监护：模式时的监护：吸吸气气峰峰压压（PIP）；在在使使用用容容量量切切换换型型呼呼吸吸机机时时，变变化化较较大大，PIP的的增增加加与与肺肺部部顺顺应应性性的的改改变变和和气气道阻力的增加有关。道阻力的增加有关。呼出气潮气量（呼出气潮气量（EV）患患者者在在机机械械通通气气时时的的舒舒适适程程度度。患患者者在在发发生生自自主主呼呼吸吸时时，监监测测气气道道压压力力并并调调节节灵灵敏敏度度，允允许许患患者者使用较小的触发呼吸努力。使用较小的触发呼吸努力。调调节节流流速速率率满满足足吸吸气气需需要要。使使用用 A/C模模式式时时，触触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。密密切切监监测测酸酸 碱碱平平衡衡状状态态，如如有有过过度度通通气气，可可考考虑虑应应用用镇镇静静剂剂或或改改变变通通气气模模式式，如如用用 IMV，SIMV 或或 PSV 等。等。主要的机械通气模式二n n五、同步间歇指令通气（五、同步间歇指令通气（SIMVSIMV）：）：上帝说，要有上帝说，要有光，于是出现了光；病人说，我要更舒适，于是光，于是出现了光；病人说，我要更舒适，于是出现了出现了SIMV.SIMV.n nSIMVSIMV在有的通气机上也称为称为间隙按需通气在有的通气机上也称为称为间隙按需通气(intermittent(intermittent demanddemand ventilation,ventilation,IDV)IDV)等。等。此模式是指通气机在每分钟内按预设的呼吸参数此模式是指通气机在每分钟内按预设的呼吸参数(呼吸频率、潮气量、呼吸比等呼吸频率、潮气量、呼吸比等)给予患者指令通给予患者指令通气气,在触发窗内出现自主呼吸在触发窗内出现自主呼吸,便协助患者完成自便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸主呼吸；如触发窗内无自主呼吸,则在触发窗结束则在触发窗结束时给予间隙正压通气。时给予间隙正压通气。SIMVSIMV在完成一次机械通气在完成一次机械通气后的后的5050呼吸周期里允许患者有自主呼吸，随后呼吸周期里允许患者有自主呼吸，随后的的50%50%周期为触发窗，患者的呼吸将触发一次机周期为触发窗，患者的呼吸将触发一次机械通气，如果呼吸机没有检测到呼吸，将在呼吸械通气，如果呼吸机没有检测到呼吸，将在呼吸窗后给予一次机械呼吸。窗后给予一次机械呼吸。n n例如，假设患者呼吸频率为例如，假设患者呼吸频率为2020次次min,min,则每次完则每次完成呼吸运动的时间为成呼吸运动的时间为3 3 s,s,这这3 3 s s的前的前50%50%部分可部分可以有自主呼吸以有自主呼吸,之后的之后的1.5s1.5s为触发窗，呼吸机会和为触发窗，呼吸机会和患者呼吸同步，如果在患者呼吸同步，如果在1.5s1.5s内如无自主呼吸内如无自主呼吸,则在则在此此1.51.5 s s结束时给予结束时给予1 1次预设好参数的正压通气。次预设好参数的正压通气。需要注意的是，通气机设定的需要注意的是，通气机设定的SIMVSIMV频率不能过低频率不能过低或过高，过低则易出现呼吸支持不足、通气量过或过高，过低则易出现呼吸支持不足、通气量过低，或患者处于脱机临界状态；而低，或患者处于脱机临界状态；而SIMVSIMV频率过高，频率过高，有自主呼吸的病人会对呼吸机产生依赖性，不利有自主呼吸的病人会对呼吸机产生依赖性，不利于自主呼吸的恢复。于自主呼吸的恢复。SIMVSIMV模式类似于辅助模式类似于辅助-控制控制通气，区别在于通气，区别在于SIMVSIMV允许患者在允许患者在2 2次机械呼吸之次机械呼吸之间有自主呼吸。间有自主呼吸。SIMVSIMV主要优点是能减少患者自主主要优点是能减少患者自主呼吸与呼吸机对抗，减少撤机困难，降低气道压呼吸与呼吸机对抗，减少撤机困难，降低气道压力，防止呼吸肌萎缩与运动失调，减少呼吸对心力，防止呼吸肌萎缩与运动失调，减少呼吸对心血管系统的影响。血管系统的影响。n nSIMVSIMV，全称是，全称是Synchronized Intermittent Synchronized Intermittent Mandatory VentilationMandatory Ventilation，中文译名是同步间歇指令通，中文译名是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了SIMVSIMV模式的模式的工作原理。工作原理。n nSynchronizedSynchronized，同步：在这个模式诞生之初，名字叫，同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMVIMV，并不姓，并不姓S S。当时。当时IMVIMV的工作方式很简单，医生预的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是先设定一个强制通气的频率，假定是1212次次/分，那么呼分，那么呼吸机就以每吸机就以每5 5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着是随着IMVIMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿想想也是，我正在这儿“自由自由”呼吸呢，你不由分说地呼吸呢，你不由分说地就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了就出现了“同步同步”的概念。所谓同步，就是指在机器进的概念。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（trigger windowtrigger window）的概念。）的概念。n n典型的典型的SIMVSIMV工作时，不再像以前的工作时，不再像以前的IMVIMV那样那样“简简单粗暴单粗暴”的给患者强制通气，而是会的给患者强制通气，而是会“耐心耐心”等等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是强制（辅助）通气。但是“耐心耐心”也是有限度的，也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。制通气。触发窗是触发窗是SIMV与与IMV的最大区别，也是的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。由于这个触发窗的存在，模式最具特色的地方。由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存时给病人带来的困扰，改气和支持通气）并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上善了人机关系。不同的呼吸机上SIMV的触发的触发窗设置也有所不同。如窗设置也有所不同。如Drager的机器触发窗的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5秒秒（成人），如果前一次呼吸的呼气时间不足（成人），如果前一次呼吸的呼气时间不足5秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而Maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前前90%，假如设定的强制通气的呼吸周期时，假如设定的强制通气的呼吸周期时间是间是4秒，则触发窗就是这个强制通气周期的秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前前3.6秒（秒（4*90%）。）。n nIntermittentIntermittent，间歇：需要注意的是这里的间歇，间歇：需要注意的是这里的间歇与与IPPVIPPV（间歇正压指令通气）中的间歇含义是不（间歇正压指令通气）中的间歇含义是不同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由自由”呼呼吸的。在吸的。在IMVIMV那个年代，患者确实是在那个年代，患者确实是在“自由自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的统自主呼吸。而现在，几乎所有的SIMVSIMV都可以和都可以和PSVPSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行行PSVPSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由SIMV+PSVSIMV+PSV这样的组合。这样的组合。主要机械通气模式三n n持持 续续 气气 道道 正正 压压（Continuous Continuous Positive Positive Airway Pressure,CPAPAirway Pressure,CPAP）n n1.1.定义：定义：n nCPAPCPAP应应用用于于有有自自主主呼呼吸吸者者，在在呼呼吸吸周周期期的的全全过程中使用正压的一种通气模式。过程中使用正压的一种通气模式。n n患患者者应应有有稳稳定定的的呼呼吸吸驱驱动动力力和和适适当当潮潮气气量量，在在通通气气时时呼呼吸吸机机不不给给予予强强制制通通气气或或其其它它通通气气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。支持，因而患者需完成全部的呼吸功。n nCPAPCPAP的作用原理：的作用原理：n nCPAPCPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（塌陷，改善功能残气量（FRCFRC）并提高氧合）并提高氧合作用。作用。n nCPAPCPAP生理作用等于生理作用等于PEEPPEEP。n n区别为区别为 CPAP CPAP 是自主呼吸的情况下，基础是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而压力升高的一种通气模式；而PEEP PEEP 也是基也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：它方式的呼吸支持（如：A/CA/C，SIMVSIMV，PSV PSV 等）。等）。n n2.CPAP 2.CPAP 的应用指征：的应用指征：n n患患者者通通气气适适当当，但但有有功功能能残残气气量量的的下下降降、肺不张等而使氧合作用下降。肺不张等而使氧合作用下降。n n患患者者通通气气适适当当，但但因因气气道道水水肿肿或或阻阻塞塞，如如：睡睡眠眠呼呼吸吸暫暫停停综综合合征征（OSAS)OSAS)，需需要要维维持人工气道。持人工气道。n n准准备备撤撤离离呼呼吸吸机机，在在撤撤机机的的过过程程中中应应用用 CPAP CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量。改善肺泡稳定性和改善功能残气量。n n3.CPAP3.CPAP的优缺点：的优缺点：n n优点：优点：n nA A，能能减减轻轻肺肺不不张张，维维持持和和增增加加呼呼吸吸肌肌群群的的强强度度。因因CPAP CPAP 时时无无其其它它辅辅助助支支持持，患患者者要要承担区别呼吸功。承担区别呼吸功。n nB B，CPAPCPAP常常用用于于撤撤离离呼呼吸吸机机时时，可可与与 SIMV SIMV 交换使用。交换使用。n n 缺缺点点：应应用用 CPAP 时时可可引引起起心心输输出出量量的的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。n n4.CPAP 4.CPAP 时的监护时的监护：n n呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：RR RR 应少于应少于 25 25 次次/分。分。n n呼呼出出气气潮潮气气量量（EVEV）：EVEV应应为为 5 5 8 8 ml/kgml/kg，如如小小于于 5ml/kg5ml/kg，说说明明患患者者的的呼呼吸吸肌肌群群没没有有足足够够的的力力量量来来产产生生适适当当的的潮潮气气量量。这这时时应应改改用用其其它它通通气气模模式式，如如 PSVPSV，SIMV SIMV 或或 A/CA/C。n n患患者者舒舒适适程程度度：如如患患者者主主诉诉不不能能得得到到足足够的气量，应适当调整流速率。够的气量，应适当调整流速率。主要机械通气模式四n n压压 力力 支支 持持（Pressure Pressure SupportSupport，PSVPSV）n n1.1.定义定义：n nPSV PSV 是是指指患患者者自自主主呼呼吸吸再再加加上上呼呼吸吸机机能能释释出出预预定定吸吸气气正正压压的的一一种种通通气气。当当患患者者触触发发吸吸气气时时，呼呼吸吸机机以以预预先先设设定定的的压压力力释释放放出出气气流流，并并在在整整个个吸吸气气过程中保持一定的压力。过程中保持一定的压力。n n患者应有可靠的呼吸驱动。患者应有可靠的呼吸驱动。n n*PSV PSV 不需要设定不需要设定 V V，V V是变化的，是变化的，n n*V V是是由由患患者者吸吸气气力力量量和和压压力力支支持持水水平平，以以及及患患者者和和呼呼吸吸机机整整个个系系统统的的顺顺应应性性和和阻阻力等因素所决定的。力等因素所决定的。n n*气流是以减速波的形式所释出。气流是以减速波的形式所释出。n n*PSV PSV 模模式式可可单单独独应应用用或或与与SIMV SIMV 联联合合应应用用。SIMV SIMV 和和 PSV PSV 联联合合应应用用时时，只只有有自自主主呼呼吸吸得得到到压压力力支支持持，故故万万一一发发生生呼呼吸吸暂暂停停，患患者会得到预定的强制通气支持。者会得到预定的强制通气支持。n n2.PS 2.PS 的应用指征的应用指征n n撒撒机机：患患者者呼呼吸吸肌肌群群所所作作功功的的质质和和量量，能完全由能完全由 PSV PSV 水平的改变来控制。水平的改变来控制。n n 长长时时期期的的机机械械通通气气：由由于于在在吸吸气气的的全全过过程程需需应应用用呼呼吸吸肌肌群群，故故能能减减弱弱呼呼吸吸肌肌的的废废用性萎缩。用性萎缩。n n3.PSV 3.PSV 的优缺点：的优缺点：n n优点优点：n nA A，PSV PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。n nB B，能忍受呼吸机的撒离。，能忍受呼吸机的撒离。n nC C，PSVPSV使使自自主主呼呼吸吸与与呼呼吸吸机机相相配配合合，同同步步性性能能较较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。n nD D，对，对 PaCOPaCO和酸碱平衡