早期肠内营养供与对胆囊癌术后患者肝肾功能影响的临床研究.docx

早期肠内营养供与对胆囊癌术后患者肝肾功能影响的临床研究
【摘要】 目的 探讨早期肠内营养(EEN)与全肠外营养(TPN)对胆囊癌术后患者肝肾功能影响。 方法 对2001年3月～2003年5月收治的22例胆囊癌术后患者随机分为EEN组(9例)和TPN组(11例)，均于术后48h后予营养支持，EEN液经鼻肠管注入，TPN经颈内静脉滴入。术后第5、7天监测肝肾功能，进行统计学分析。结果 肝功能检测，EEN组恢复较快，优于TPN组(P＜)；肾功能检测，EEN组与TPN组两组比较差异无显着性(P＞)。结论 对胆囊癌术后患者，早期肠内营养能更早更快改善肝功能。
　　【关键词】 胆囊癌术后；早期肠内营养；肝肾功能

　　Clinical study of early enteral and parenteral nutritional support in gallbladder cancer
　　【Abstract】 Objective To compare early enteral and parenteral nutritional support in gallbladder cancer post-operatively. Methods In this study, 20 patients were randomized into 2 groups to respectively receive enteral or parenteral nutritional support beginning the first day post-operation for a week. Their liver and renal functions were measured post-operative day 5 and 7, respectively. Results Liver function in EEN group recovered more quickly than those in TPN group after operation(P＜), the date of renal function were not significantly in EEN group and TPN group(P＞). Conclusion In patients of post-operative gallbladder cancer, enteral nutrition is better than parenteral nutrition.
　　【Key words】 early enteral nutrition; liver function: renal function; post-operative of gallbladder cancer
　　原发性胆囊癌是胆道系统的恶性肿瘤，病因及发病机制不明，早期无特异性临床表现，一经发现多属中晚期，治疗效果不佳，预后极差，总体5年生存率多在5%以下。近年来，肠内营养在术后患者的应用受到广泛重视，但对单病种疗效的评价却少见报道。为了更好地观察原发性胆囊癌术后患者的早期肠内营养支持效果，笔者对此进行了临床相关研究，现报告如下。
　　1 资料与方法
1 研究对象 对2001年3月～2003年5月收治的20例胆囊癌术后患者随机分为肠内营养(EEN)组(9例)和全肠外营养(TPN)组(11例)，男8例，女12例，年龄范围42～75岁，平均±岁。两组患者术后均行抗炎、保肝以及术后ICU室治疗。两组术前营养状况及Nevin分期差异均无显着性(P＝)。
2 营养供给 两组均按每日～/kg热卡和氮～/kg标准进行营养支持。EEN组：术前经鼻放置肠营养管，术中将营养管远端送入屈氏韧带以下15～30cm的空肠内。TPN组：经颈内静脉留置管滴入。营养供给时间均于术后48h后开始，连续3天供与。
3 检测项目 术后第5天及第7天晨抽血查总胆红素(TB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、肌酐(Cr)、尿素氮(Bun)。
4 统计学分析 采用 for windows统计软件，P＜为差异有显着性。
　　2 结果
　　一般情况 20例术后病理组织切片检查提示低分化腺癌15例，中度分化胆管腺癌4例，近旁组织活检为癌性转移淋巴结1例。有16例免疫组化标志物CEA呈阳性。按Nevin分期,Ⅱ期6例, Ⅲ期11例,Ⅳ期3例。EEN组术后2例少量腹水，1例腹痛。TPN组术后3例少、中量腹水，3例腹痛、腹胀，1例轻度黄疸，1例切口感染。
　　肝肾功能状况 EEN组与TPN组术后肝功能变化，EEN组恢复较TPN组快，TB及γ-GT两组差异有显着性，ALT和AST两组差异无显着性(P＞)。EEN组与TPN组术后肾功能比较，两组差异无显着性(P＞)。
　　3 讨论
　　原发性胆囊癌是胆道系统的恶性肿瘤，临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1%左右。由于B超、CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。在印度胆囊癌的发病率在所有癌中占%，占消化道恶性肿瘤的%，在美国占消化道肿瘤的3%。胆囊癌患者的女性发病率高于男性，50岁以上者占90%。

　　近年来，营养支持治疗已经成为临床上救治危重患者的重要措施之一。在营养支持措施的保证下，不少疾病的治疗效果大为提高。尽管临床营养支持疗法已经有了长足发展，但仍需不断改进和完善，希望能以最佳方式为患者提供最好的治疗。
　　营养支持的时机和标准 术后患者营养支持的时间对患者的预后也具有重要的意义。Jenschke等［1］认为早期、适宜、有效的营养支持能安全、有效、快速地逆转高代谢和激素对患者的影响，减少细菌易位，阻止胃肠黏膜营养不良，提高生存率。早在1994年Gianotti等［2］报道早期营养支持能减少细菌易位，目前关于何时进行营养支持疗法为最佳尚无统一认识。
　　腹部大中型手术后患者一般都需要禁食3～5天左右，原发性胆囊癌全身麻醉术后48h后一般胃肠蠕动基本恢复，胡建昆等［3］报道腹腔手术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后4～8h即已基本恢复。本研究考虑到全胃肠道蠕动恢复后不至于引起部分患者腹胀等原因，选择术后48h后给予营养支持治疗。研究结果中EEN组的TB及γ-GT在第7天已恢复至正常，提示其在刺激肠蠕动的同时，也较早地提供营养性供肝血流，及时地清除了因手术而造成的肝损伤因子。TPN组在第7天尚未恢复至正常，提示胃肠道可能处于无负荷的“休眠状态”，缺乏食物刺激，至使胃肠动力、消化酶及消化道激素分泌受到抑制，造成营养性供肝血流减少，不能及时地清除因手术而造成的肝损伤因子。Kuru等［4］报道，肠内营养能使“肝细胞营养因子”输入肝脏，减轻手术对肝功能的损害，同时能增加肝脏的有效灌注量，保护肝脏网状内皮系统的吞噬功能，减少内毒素血症及菌血症的发生，并且能改善肾功能，但在本研究中，EEN组与TPN组对肾功能的影响变化不大，可能由于原发性胆囊癌术后主要是肝损伤因子增多，而肾损伤因子相对增加不多，不易致使肾功能造成损害。
　　现代胃肠动力学认为手术创伤后胃肠动力恢复的判断标准应取决于胃肠移行性复合运动波(migrating motor complex, MMC)的出现。Raff等［5］认为许多胃肠动力紊乱性疾病的表现就是由于MMC的不规律或缺失。虽然有关手术创伤后MMC变化的报道较少，但较多临床医生认为在全胃肠道蠕动恢复后给予肠内营养是安全和适宜的。在本研究中，EEN组术后2例少量腹水，1例腹痛。TPN组术后3例少、中量腹水，3例腹痛、腹胀，1例轻度黄疸，1例切口感染。说明癌肿患者及晚期癌肿患者仍存在部分患者全胃肠道蠕动恢复不佳，MMC出现缓慢，营养利用不够，亦或营养支持的时间还须适当提前？原发性胆囊癌患者术后在怎样的一个恰当时间内给予营养支持治疗能使患者获得最佳治疗效果，将会是一个新的研究课题。
　　营养支持的给予方式 现代概念的营养支持方式包括胃肠内营养和胃肠外营养。临床有关研究表明，对于胃肠道能耐受的患者，肠内营养支持的方式优于肠外营养支持的方式，因它通过促进胃肠激素和生长因子的释放，能够改善局部的屏障功能；同时它也能支持更为平衡和个性化的营养补充，减少静脉导管污染且更为廉价及相对较低的感染并发症。本研究中，原发性胆囊癌患者术后EEN组较TPN组患者临床症状改善快，并发症少，也充分支持这一论点。
　　通过本研究笔者认为原发性胆囊癌患者术后早期肠内营养支持能更快、更有效地改善肝功能；术后48h后给予胃肠内营养支持是安全和适宜的。
　　【参考文献】
　　1 Jenschke MG, Debroy MA, Wolf SE, et al. Burn and starvation increase programmed cell death in small bowel epithelial cells．Dig Dis Sci, 2000,45(2):415-420.
　　2 Gianotti LL, Nelson JK, Alexander JW, et al. Post injury hypermetabolic response and magnitude of translocation: prevention by early enteral nutrition．Nutrition, 1994, 10:225-231.
　　3 胡建昆.外科手术后早期肠内营养．中国普外基础与临床杂志, 2003,10(4):407-409.
　　4 Kuru B, Dinc S, Altinok G, et al. Effect of different enteral nutrients on bacterial translocation in experimental obstructive jaundice．Eur Surg Res, 2004, 36(1): 45-50.
　　5 Raff T, Hartmann B, Germann G, Early intragastric feeding of seriously burned and long-term ventilated patients: a review of 55 patients．Burns, 1997, 23(1):19-25.