骨科的临床路径表单汇总情况.pdf

实用标准文案 精彩文档 目 录 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单.2 强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单.8 颈椎病（脊髓型）临床路径表单.15 胸椎管狭窄症临床路径表单.22 腰椎间盘突出症临床路径表单.30 退变性腰椎管狭窄症临床路径表单.38 髋关节发育不良临床路径表单.45 髋关节骨关节炎临床路径表单.51 肱骨干骨折临床路径表单.58 肱骨髁骨折临床路径表单.65 尺骨鹰嘴骨折临床路径表单.69 尺桡骨干骨折临床路径表单.73 股骨头坏死临床路径表单.77 股骨颈骨折临床路径表单.84 股骨干骨折临床路径表单.92 股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单.98 股骨髁骨折临床路径表单.105 髌骨骨折临床路径表单.112 膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单.119 膝关节骨关节炎临床路径表单.125 重度膝关节骨关节炎临床路径表单.132 实用标准文案 精彩文档 胫骨平台骨折临床路径表单.137 胫腓骨干骨折临床路径表单.144 踝关节骨折临床路径表单.151 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1）行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 20 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天（术前日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程等病历书写 开检查检验单 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 实用标准文案 精彩文档 请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部 X 线检查、心电图、肺功能、超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相 全脊柱 CT+三维重建 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson 像、Stagnara 像、脊髓造影、造影后 CT、MRI 长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验 呼吸功能锻炼 长期医嘱：同前 临时医嘱：术前医嘱 明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜 实用标准文案 精彩文档 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 2-6 天（手术日）住院第 7 天（术后第 1 日）住院第 8 天（术后第 2 日）主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项 完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成病程记录 根据病情拔除引流管 切口更换敷料 康复训练 重 点 医 长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 实用标准文案 精彩文档 嘱 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱：心电监护、吸氧（根据病情需要）止吐、止痛等对症处理 必要时血常规 补液（酌情）输血（根据病情需要）饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱：复查血常规 补液（酌情）镇痛等对症处理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔除引流管 拔尿管（根据病情）止痛等对症处理 主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法 病情 变异 记录 无 有，原因：1.无 有，原因：1.无 有，原因：1.实用标准文案 精彩文档 2.2.2.护士 签名 医师 签名 实用标准文案 精彩文档 时间 住院第 9 天（术后第 3 日）住院第 10-19 天（术后第 4-13 日）住院第 20 天（术后第 14 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 复查术后全脊柱 X 片（根据患者情况）定做术后支具（必要时）上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 指导正确使用支具 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 出院医嘱：出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）3 个月后门诊复查 不适随诊 术后康复治疗 实用标准文案 精彩文档 其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理 其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 实用标准文案 精彩文档 适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 16 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天（术前日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 临时医嘱：血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 感染性疾病筛查 胸部 X 线平片、心电图、肺功能、站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片 根据病情：全脊柱 CT 及三维重长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：根据会诊科室要求安长期医嘱：同前 临时医嘱：术前医嘱：明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 实用标准文案 精彩文档 建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声 排检查和化验 镇痛等对症处理 呼吸功能锻炼 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 必要时术中带激素 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 1-4 天（手术日）住院第 5 天（术后第 1 日）住院第 6 天（术后第 2 日）主 手术 上级医师查房 上级医师查房 实用标准文案 精彩文档 要 诊 疗 工 作 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 指导患者坐起（根据病情）重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术 心电监护、吸氧（根据病情需要）补液 胃粘膜保护剂（必要时）止吐、止痛等对症处理（必要时）急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）实用标准文案 精彩文档 据病情需要）镇痛等对症处理 换药，拔引流管 拔尿管（根据病情）止痛等对症处理 主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7 天（术后第 3 日）住院第 8 天（术后第 4 日）住院第 9-16 天（术后第 5-12 日）实用标准文案 精彩文档 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 复查术后全脊柱 X 片（根据患者情况）定做术后支具（必要时）上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 指导正确使用支具 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院 出院前复查 ESR、CRP 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要出院医嘱：出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）3 个月后门诊复查 不适随诊 继续强直性脊柱炎治疗 实用标准文案 精彩文档 复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理 时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 实用标准文案 精彩文档 签名 颈椎病（脊髓型）临床路径表单 适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1 G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 7-15 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天（术前日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT、MRI 等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 实用标准文案 精彩文档 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱：血常规、尿常规 凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸片、心电图 颈椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）请相关科室会诊 长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单 临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在 全麻/局麻+强化下行 颈前路减压植骨内固定术 颈后路椎管成形术 颈前路颈后路手术 术前禁食水 抗生素皮试 配血 一次性导尿包 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院宣教 入院护理评估 观察患者病情变化 心理和生活护理 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 实用标准文案 精彩文档 医师 签名 实用标准文案 精彩文档 时间 住院第 4-6 天（手术日）住院第 5-7 天（术后第 1 天）住院第 6-8 天（术后第 2 天）主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 实用标准文案 精彩文档 重 点 医 嘱 长期医嘱：全麻/局麻+强化后护理常规 颈椎术后护理常规 一级护理 明日普食糖尿病饮食低盐低脂饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 临时医嘱：心电血压监护、吸氧 补液（根据病情）其他特殊医嘱 长期医嘱：颈椎术后护理常规 饮食 一级护理 脱水（根据情况）激素 神经营养药物 消炎止痛药物 雾化吸入（根据情况）抗凝治疗（根据情况）临时医嘱：通便 镇痛 补液 长期医嘱：颈椎术后护理常规 饮食 一级护理 拔除尿管 拔除引流（根据情况）临时医嘱：换药（根据情况）补液（根据情况）主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 实用标准文案 精彩文档 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7-9 天（术后第 3 天）住院第 8-10 天（术后第 4 天）住院第 9-15 天（术后 5-11 天，出院日）实用标准文案 精彩文档 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 拍摄术后颈椎平片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱：颈椎术后护理常规 饮食 一级护理 停抗生素 拔除引流（根据情况）临时医嘱：换药（根据情况）补液（根据情况）长期医嘱：全麻后护理常规 颈椎术后护理常规 饮食 二级护理 临时医嘱：换药（根据情况）出院医嘱：出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 预约拆线时间 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续 实用标准文案 精彩文档 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 胸椎管狭窄症临床路径表单 实用标准文案 精彩文档 适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3:81.05）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 17 天 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 向患者及家属交代手术可能达到的目的和手术风险（胸椎手术风险较大）上级医师查房 完善术前检查检验 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 行术前讨论，确定手术方案 必要的相关科室会诊 术前准备与术前评估 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等 向患者及家属交待手术风险和围手术期注意事项 实用标准文案 精彩文档 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科级护理常规 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱：血常规、尿常规 凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查 胸片、心电图 胸腰椎平片 全脊柱 CT、胸椎 MRI（酌情）临时医嘱：请相关科室会诊 临时医嘱：术前医嘱 常规准备，明日在全麻下行 胸椎管后壁切除术 胸椎后壁减压内固定融合 后路环形减压固定融合术 前路减压植骨固定术 前后路联合手术 术前禁食水 抗菌药物 配血 一次性导尿包 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.实用标准文案 精彩文档 护士 签名 医师 签名 日期 住院第 6 天（手术日）住院第 7 天（术后第 1 天）住院第 8 天（术后第 2 天）主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 实用标准文案 精彩文档 重 点 医 嘱 长期医嘱：全麻后护理常规 胸椎术后护理常规 明日饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗菌药物 激素（酌情）神经营养药物（酌情）临时医嘱：心电监护、吸氧（根据病情需要）其他特殊医嘱 长期医嘱：脱水（根据情况）神经营养药物（酌情）消炎止痛药物（酌情）临时医嘱：通便（酌情）止痛（酌情）长期医嘱：停引流记量 停激素 临时医嘱：换药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 实用标准文案 精彩文档 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 日期 住院第 9-10 天（术后第 3 天）住院第 11-16 天 住院第 17 天（出院日）实用标准文案 精彩文档 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱：停抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 停尿管 临时医嘱：拍摄术后腰椎平片 出院医嘱：出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗菌药物 不适随诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者办理出院手续 实用标准文案 精彩文档 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 实用标准文案 精彩文档 腰椎间盘突出症临床路径表单 适 用 对 象：第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症（ICD-10：M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行 椎 间 盘 切 除 术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎 间 盘 置 换 术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 7-15 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 实用标准文案 精彩文档 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱：请相关科室会诊 临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 腰椎间盘切除术 腰椎人工间盘置换术 术前禁食水 抗生素皮试 配血 一次性导尿包 备皮 术前晚灌肠 主要 护理 工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水、禁食 病情 变异 记录 无 有，原因：1.无 有，原因：1.无 有，原因：1.实用标准文案 精彩文档 2.2.2.护士 签名 医师 签名 实用标准文案 精彩文档 时间 住院第 4-5 天（手术日）住院第 5-6 天（术后第 1 天）住院第 6-7 天（术后第 2 天）主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，注意术后病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况，明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 实用标准文案 精彩文档 重 点 医 嘱 长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 明日饮食 轴线翻身 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 临时医嘱：心电血压、血氧监护 吸氧 补液 其他特殊医嘱 长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 脱水（根据情况）消炎止痛药物 临时医嘱：通便 镇痛 补液（根据情况）长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 留置尿管 抗生素 神经营养药物 脱水（根据情况）消炎止痛药物 拔除引流，停引流记量（根据情况）停激素 临时医嘱：换药 主要 护理 工作 时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 实用标准文案 精彩文档 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7-8 天 （术后第 3 天）住院第 7-14 天（出院前日）住院第 8-15 天（出院日）实用标准文案 精彩文档 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院 实用标准文案 精彩文档 重 点 医 嘱 长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据情况）消炎止痛药物 停抗生素 停尿管 临时医嘱：拍摄术后腰椎平片 出院医嘱：出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定）一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续 实用标准文案 精彩文档 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2 .无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 适用对象：第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10：M48.03）行椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 12 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天（术前日）实用标准文案 精彩文档 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 上级医师查房与术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部 X 线平片、心电图 卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前屈后伸动力像，腰椎 CT 检查 根据病情：下肢血管超声、血气分析、肌电图 必要时行腰椎 MRI、脊髓造影、造影后腰椎 CT、肺功能、超声心动图 长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查检验 神经营养治疗，对症治疗 长期医嘱：同前 临时医嘱：术前医嘱 明日在全麻或椎管内麻醉下行腰椎管减压、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 药物灌肠 配血 实用标准文案 精彩文档 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 指导卧床下肢功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 医师 签名 时间 住院第 2-5 天（手术日）住院第 6 天（术后第 1 日）住院第 7 天（术后第 2 日）主 要 诊 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生 上级医师查房 完成病程记录 根据情况可拔除引流管，伤实用标准文案 精彩文档 疗 工 作 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉 命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 口换药 指导患者功能锻炼 指导患者坐起（根据病情）重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 临时医嘱：今日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合 心电监护、吸氧（根据病情需要）补液 胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛等对症处理（酌情）急查血常规（必要时）输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 必要时神经营养药物 临时医嘱：复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 必要时神经营养药物 临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管 实用标准文案 精彩文档 镇痛等对症处理（酌情）拔尿管（根据病情）止痛等对症处理（酌情）主要 护理 工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 实用标准文案 精彩文档 时间 住院第 8 天（术后第 3 日）住院第 9 天（术后第 4 日）住院第 10-12 天（术后第 5-7 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 复查术后腰椎正侧位（根据患者情况）定做术后支具（必要时）上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 指导正确使用支具 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 必要时神经营养药物 出院医嘱：出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）3 个月后门诊复查 不适随诊 实用标准文案 精彩文档 必要时神经营养药物 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理（酌情）临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理（酌情）主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 实用标准文案 精彩文档 签名 髋关节发育不良临床路径表单 适用对象：第一诊断为髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位（ICD-10：M16.2/M16.3）行全髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 21天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 收集检查检验结果并评估病情 收回实验室检查结果 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 实用标准文案 精彩文档 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢牵引、制动 临时医嘱：血常规、血型、尿常规 凝血功能 肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部 X 线平片、心电图 手术部位 X 线检查 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析等 股骨全长正侧位（必要时）长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱：术前医嘱 明日在椎管内麻醉或全麻下行人工全髋关节置换术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 实用标准文案 精彩文档 医师 签名 时间 住院第4-6天（手术日）住院第5-7天（术后第1日）住院第6-8天（术后第2日）主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理