内分泌系统疾病和代谢疾病骨质疏松症.pptx

骨质疏松症骨质疏松症（osteporosis OP）长治医学院内科学教研室长治医学院内科学教研室定义定义是一种代谢性骨病，特点有是一种代谢性骨病，特点有：n低骨量低骨量n骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 n骨质脆性增加骨质脆性增加，易于易于骨折骨折正常骨小梁的结构正常骨小梁的结构骨质疏松的骨小梁结构骨质疏松的骨小梁结构骨质疏松的骨小梁破坏过程骨质疏松的骨小梁破坏过程OP的危害的危害n n骨质疏松是世界范围内的常见、多发病，骨质疏松是世界范围内的常见、多发病，发病率已升至第发病率已升至第6 6位位n n全世界患骨质疏松的人数已超过全世界患骨质疏松的人数已超过2 2亿亿n n美国每年用于骨质疏松方面的直接和间美国每年用于骨质疏松方面的直接和间接接耗资达耗资达100100亿美元亿美元n n我国政府已将其与糖尿病，老年性痴呆我国政府已将其与糖尿病，老年性痴呆一一起列为三大重点攻关的老年性疾病起列为三大重点攻关的老年性疾病分类分类n原发性原发性 I I型型（绝经后（绝经后OP/PMOP)OP/PMOP)IIII型型（老年性（老年性OPOP）n继发性继发性 内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 全身性疾病全身性疾病 病因和发病机制病因和发病机制 正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行：破骨细胞破骨细胞 吸收旧骨吸收旧骨 形成骨转换稳定状态形成骨转换稳定状态成骨细胞成骨细胞 生长新骨生长新骨OPOPOPOP从骨代谢角度：从骨代谢角度：从骨代谢角度：从骨代谢角度：骨重建过程骨重建过程骨重建过程骨重建过程失衡失衡失衡失衡的结果的结果的结果的结果骨吸收骨形成骨吸收骨形成骨吸收骨形成骨吸收骨形成使骨量不断丢失使骨量不断丢失使骨量不断丢失使骨量不断丢失协调协调活动活动骨量变化的自然规律n骨重建（即骨的吸收和形成）是一个连续不断的骨重建（即骨的吸收和形成）是一个连续不断的过程。正常情况下，分：过程。正常情况下，分：骨量上升及储备期骨量上升及储备期 骨代谢相对平衡期骨代谢相对平衡期 基本骨量减少期基本骨量减少期骨量变化的自然规律 年丢失率年丢失率0.3-1%0.3-1%，而女性在绝经的头，而女性在绝经的头3-53-5年，年丢失率年，年丢失率3-7%3-7%。骨质丢失速率与骨转换率（被激活的骨重建单位数的多少）有关。骨质丢失速率与骨转换率（被激活的骨重建单位数的多少）有关。正常人峰值骨量正常人峰值骨量骨骨骨骨 密密密密 度度度度平平平平 均均均均 年年年年 龄龄龄龄正正正正常常常常值值值值-1SD-2SD成年以后，骨转换的趋势成年以后，骨转换的趋势年龄年龄，骨代谢转换率，骨代谢转换率，骨矿密度或骨矿含量，骨矿密度或骨矿含量 每年骨矿含量丢失约每年骨矿含量丢失约0.5%0.5%老年男性骨矿含量老年男性骨矿含量速率慢于老年女性速率慢于老年女性 骨矿含量的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏骨矿含量的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏骨吸收（溶骨作用）过程骨吸收（溶骨作用）过程干细胞干细胞破骨细胞前体破骨细胞破骨细胞单核细胞吞噬细胞分泌化学物质、分泌化学物质、酶、细胞因子酶、细胞因子溶解骨基质溶解骨基质 骨矿物质游离骨矿物质游离 骨吸收骨吸收影响因素骨吸收影响因素n妊娠和哺乳妊娠和哺乳n雌激素雌激素POMP的主要原因。n1,25（OH）2DnPTHn细胞因子细胞因子骨形成n主要由主要由成骨细胞成骨细胞介导介导n骨原细胞骨原细胞成骨细胞成骨细胞基质基质胶原蛋白和其他基质物质胶原蛋白和其他基质物质纤维网架纤维网架类骨质类骨质正常骨组织 骨外膜的内层骨外膜的内层 骨小梁骨膜表面骨小梁骨膜表面矿化n1 影响骨质疏松的因素影响骨质疏松的因素峰值骨量骨丢失率骨量 骨的结构有机基质骨的矿化微小损伤骨折危险骨折危险 骨质量 骨强度 影响人体骨量的重要因素影响人体骨量的重要因素增龄性骨丢失前的增龄性骨丢失前的PBMPBM PBM PBM低，成年后低，成年后OPOP可能性增加，发病年龄提前可能性增加，发病年龄提前 PBMPBM越高，越高，OPOP可能性越小或发生时间越晚可能性越小或发生时间越晚 至至PBMPBM年龄以后年龄以后，OPOP发生主要取决于发生主要取决于骨丢失的量和速度骨丢失的量和速度。PBMPBM影响因素影响因素n遗传因素遗传因素n钙的摄入量钙的摄入量n生活方式和生活环境生活方式和生活环境 临床表现临床表现 多数无表现多数无表现l骨痛和肌无力骨痛和肌无力l身材缩短身材缩短/驼背驼背l呼吸功能下降呼吸功能下降l骨折骨折 疼痛导致骨质疏松的恶性循环 疼痛疼痛疼痛疼痛 骨折骨折骨折骨折 骨吸收骨吸收骨吸收骨吸收增加增加增加增加 病情病情病情病情 加重加重加重加重骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松的的的的恶性循环恶性循环恶性循环恶性循环活动减少活动减少活动减少活动减少卧床卧床卧床卧床多发部位骨折多发部位骨折 脊柱、髋骨、前臂脊柱、髋骨、前臂桡骨远端骨折桡骨远端骨折/Colles骨折骨折股骨上端骨折股骨上端骨折腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折诊断方法和标准诊断方法和标准n病史、体检-基本依据nX线片/BMD测定-确诊依据n据BMC/BMD结果确定(1995.HWO)用同性别的峰值骨量用同性别的峰值骨量-所测骨量值所测骨量值 正常骨量范围：正常骨量范围：1SD1SD 低骨量：低骨量：1SD1SD2.5SD2.5SD）骨质疏松：骨质疏松：2.5SD2.5SD 严重严重OPOP：2.5SD+2.5SD+一处或多处自发性骨折一处或多处自发性骨折正常人峰值骨量正常人峰值骨量骨骨骨骨 密密密密 度度度度平平平平 均均均均 年年年年 龄龄龄龄正正正正常常常常值值值值-1SD-2SDBMD的测定方法：双能双能X X线吸收测定线吸收测定/DXA/DXA 绝经后绝经后OPOP/I/I型型 多表现为骨形成和骨吸多表现为骨形成和骨吸收过程增高，称收过程增高，称高转换型高转换型。老年性老年性OP/OP/型型 多表现为骨形成和骨吸多表现为骨形成和骨吸收的生化指标正常或降低，称收的生化指标正常或降低，称低转换型低转换型。骨代谢转换率评价骨代谢转换率评价n骨形成指标骨形成指标碱性磷酸酶碱性磷酸酶/ALP/ALP骨钙素骨钙素/BGP/BGP 血清血清I I型胶型胶原原羧基端前肽羧基端前肽（PICPPICP）n骨吸收指标骨吸收指标血浆抗酒石酸酸性磷酸酶血浆抗酒石酸酸性磷酸酶/TRAP/TRAP 尿中胶原吡啶交联尿中胶原吡啶交联/PYr/PYr 高转换型和低转换型高转换型和低转换型OP临床特点临床特点高转换型低转换型骨形成指标血碱性磷酸酶，骨钙素血I型胶原羧基端前肽，骨吸收指标血抗酒石酸酸性磷酸酶，尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿钙/尿肌酐比值鉴别诊断鉴别诊断n内分泌性OPn血液系统性OPn结缔组织性OP n其他OP原发性与几种继发性骨质疏松症的鉴别原发性与几种继发性骨质疏松症的鉴别原发性OP原发性甲旁亢原发性甲旁减肾性骨病类固醇性OP佝偻病或骨软化病因未明PTH瘤/主 细胞增生PTH缺乏肾衰竭、肾小管性酸中毒骨吸收，肠钙吸收维生素D缺乏主要骨损害BMD纤维囊性骨炎，BMDBMDBMDBMD，无 菌性骨坏死骨质软化，骨畸形，BMD血PTH（）血钙（）（）血磷（）血骨钙素（）（）血1,25(OH)2D3（）尿吡啶啉/Cr（）尿钙/Cr（）（）尿磷/Cr（）尿羟脯氨酸/Cr（）（）肠钙吸收（）治疗与预防治疗与预防 一般治疗一般治疗n运动运动:运动可增加和保持骨量运动可增加和保持骨量n钙剂钙剂：必须元素钙：必须元素钙 800-1200mg/d 800-1200mg/d 牛奶牛奶 钙剂钙剂 n维生素维生素D D：基本生理需要：光照：基本生理需要：光照+200IU/d+200IU/d n其他其他辅助性治疗：户外活动辅助性治疗：户外活动 戒烟酒戒烟酒 少咖啡少咖啡 多食豆类（含钙镁、异黄酮类）多食豆类（含钙镁、异黄酮类）对症治疗对症治疗n疼痛者 非甾体类抗炎药（阿司匹林 消炎痛）n畸形者 固定、其他n骨折者 牵引、固定、复位或手术治疗、物理疗法、康复治疗特殊治疗特殊治疗n雌激素和选择性雌激素受体调节剂雌激素和选择性雌激素受体调节剂 适应证适应证 主要用于绝经后骨质疏松症的预防，亦可为治疗用药主要用于绝经后骨质疏松症的预防，亦可为治疗用药 围绝经期伴或不伴骨量减少者围绝经期伴或不伴骨量减少者 卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者 副作用副作用 乳腺癌、子宫内膜增厚、动脉硬化（冠心病、脑卒中、脑栓塞）乳腺癌、子宫内膜增厚、动脉硬化（冠心病、脑卒中、脑栓塞）不宜或暂不宜使用雌激素者不宜或暂不宜使用雌激素者 子宫内膜癌和乳腺癌者子宫内膜癌和乳腺癌者 子宫内膜异位者子宫内膜异位者 不明原因阴道出血者不明原因阴道出血者 活动性肝炎或其他肝病伴明显肝功能异常者活动性肝炎或其他肝病伴明显肝功能异常者 系统性红斑狼疮者系统性红斑狼疮者 活动性血栓栓塞性病变者活动性血栓栓塞性病变者n选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂 用用于于无无更更年年期期症症状状、无无血血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病的的POMPPOMP的治疗。的治疗。他昔莫芬、雷洛昔芬他昔莫芬、雷洛昔芬雌激素和选择性雌激素受体调节剂雌激素和选择性雌激素受体调节剂n治疗监测治疗监测 定期妇科检查、乳腺检查定期妇科检查、乳腺检查 定期定期BMDBMD测定测定 定期阴道定期阴道B B超，观察子宫内膜厚度超，观察子宫内膜厚度 反复阴道出血者减少用量或停药反复阴道出血者减少用量或停药 能增加骨细胞的分化和能增加骨细胞的分化和ALPALP活性，促进活性，促进IGF-2IGF-2受体和受体和TGF-TGF-的合成。增加骨量、减少骨折。的合成。增加骨量、减少骨折。用于男性骨质疏松的治疗用于男性骨质疏松的治疗 雄激素雄激素 适应证适应证 高转换型骨质疏松患者高转换型骨质疏松患者 骨质疏松伴或不伴骨折（主要是脊椎压缩性骨折）者骨质疏松伴或不伴骨折（主要是脊椎压缩性骨折）者 ，止痛效果好，止痛效果好 变形性骨炎者变形性骨炎者 急性高钙血症或高钙血症危象者急性高钙血症或高钙血症危象者 制剂、剂量制剂、剂量 鲑鱼降钙素（密钙息，鲑鱼降钙素（密钙息，MiacalciMiacalci）50-100U50-100U，1-21-2次次/日，皮下或肌日，皮下或肌 肉注射；长期肉注射；长期 50-100U50-100U，1-21-2次次/周周 鳗鱼降钙素（益钙宁、依降钙素，鳗鱼降钙素（益钙宁、依降钙素，ElcatoninElcatonin）20U20U肌注，肌注，2 2次次/周。周。注意事项注意事项 过敏者禁用或慎用过敏者禁用或慎用 用前补充钙剂和维生素用前补充钙剂和维生素D D 孕妇禁用孕妇禁用 降钙素 骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂 作用机制作用机制 未明，未明，抑制破骨细胞生成和骨吸收，破骨细胞胞饮后活抑制破骨细胞生成和骨吸收，破骨细胞胞饮后活性受抑性受抑 适应证适应证 骨吸收明显增强的代谢性骨病骨吸收明显增强的代谢性骨病 原发性和继发性骨质疏松症，原发性和继发性骨质疏松症，主要适用于高转换型主要适用于高转换型，尤高转换型尤高转换型PMOP PMOP 又不宜雌激素治疗者又不宜雌激素治疗者 类固醇性骨质疏松症类固醇性骨质疏松症 禁忌证禁忌证 骨转换率正常或降低者不宜单用骨转换率正常或降低者不宜单用二磷酸盐 制剂制剂 依替瞵酸二钠依替瞵酸二钠 帕米瞵酸钠帕米瞵酸钠 阿仑瞵酸钠阿仑瞵酸钠 唑来瞵酸二钠、氯屈瞵酸二钠、因卡瞵酸二钠等唑来瞵酸二钠、氯屈瞵酸二钠、因卡瞵酸二钠等 副作用副作用 骨矿化障碍骨矿化障碍 注意事项注意事项 损害骨矿量，低剂量间歇用药损害骨矿量，低剂量间歇用药 用药期间需补充钙剂用药期间需补充钙剂 消化道反应较多，偶发浅表性消化性溃疡消化道反应较多，偶发浅表性消化性溃疡 血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用 追踪疗效，监测血钙、磷、骨吸收生化标志物追踪疗效，监测血钙、磷、骨吸收生化标志物二磷酸盐预防预防n一级预防一级预防 从儿童、青少年做起，保存体内钙质、丰富钙库，将从儿童、青少年做起，保存体内钙质、丰富钙库，将骨峰值提高到最大值骨峰值提高到最大值n二级预防二级预防 延缓骨量丢失，绝经后妇女及早补充雌激素延缓骨量丢失，绝经后妇女及早补充雌激素 或雌、或雌、孕激素合剂孕激素合剂n三级预防三级预防 预防预防OPOP患者骨折患者骨折