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不不 明明 原原 因因 发发 热热 的的 中中 医医 辩辩 证证 治治 疗疗航天中心医院李红梅不明原因发热（Fever of unknown origin，FUO)是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温（口温）37.538.4持续 4 周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。根据 FUO 起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发热。病因病机：内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。1 诊断与鉴别诊断首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。（见表 1)表表 1 1 外感发热和内伤发热的鉴别诊断外感发热和内伤发热的鉴别诊断发病病程发病病程发热特点发热特点多为高热、常伴恶寒、外感发热急骤、湿温较缓寒得衣被而不解、发热持续伴随症状伴随症状头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽等脉象和舌象脉象和舌象脉浮、多洪数有力。舌象变化大，多黄苔、舌红多为低热、多不恶寒、内伤发热缓慢长脉弱、多细数无力。舌寒得衣被可减、发热时头晕、神倦、乏力、自象变化小，可见淡、嫩、作时止、汗、盗汗等红、绛等或发无定时辩证分型（见表 2、表 3）表表 2 2 虚证发热的鉴别虚证发热的鉴别发热特点发热特点劳累后发生或加重，多上午发热，下午热退，也有午后发热，低热或高热小劳即热，多低热，手足心热体温上升而无自觉发热，发热而欲得衣被午后潮热、或夜间发热、或骨蒸潮热，手足心热伴随症状伴随症状自汗、头晕乏力，倦怠气短，少气懒言，食少便溏头晕眼花，心悸，面白无华，唇甲色淡，失眠多梦畏寒肢冷，倦怠嗜卧，腰膝酸软，五更泻泄便溏或完谷不化盗汗，烦躁，失眠多梦，颧红，口干，大便干结舌象和脉象舌象和脉象气虚舌淡，苔薄白，脉细弱血虚阳虚阴虚舌淡，脉细弱或数，或大而虚舌淡苔白，或有齿痕，或润，脉沉细无力，或浮大舌干红少津，或有裂纹，苔少或无苔，脉细数无力表表 3 3 实证发热的鉴别实证发热的鉴别邪伏少阳枢机不利半表半里证湿热秽浊郁阻膜原发热特点发热特点寒热往来，忽寒忽热，发无定时热轻寒重，发无定时，身痛有汗，胸闷呃逆胀满身热起伏，低热，不恶寒，午后转盛汗出不解伴随症状伴随症状口苦，咽干，心烦，可伴呕恶，不欲饮食身痛有汗，胸闷呃逆胀满身重纳少，头痛昏沉，胸闷；口不渴，或渴不欲饮，大便糖稀舌象和脉象舌象和脉象舌边红，苔簿黄，脉弦舌苔垢腻，脉缓而不弦苔白腻或黄腻，脉濡，略数，或沉滑湿热郁滞肝胆气郁化火精神抑郁，或烦躁易怒，失眠多梦，日晡炽热，或时寒时热，低热，舌红，苔黄，胸胁胀闷喜太息，口干苦；妇女热势常随情绡变化有起伏脉弦数常伴月经不调，乳房胀痛瘀血内阻午后或夜间发热，或自觉局部发热，多日轻夜重烦躁，口干不欲饮，肢体或躯干痛，舌紫暗或有瘀点、有定处或有肿块，面色晦暗，瘀斑，脉涩，或弦两目暗黑，皮肤粗糙痛有定处，拘急倦怠舌红，苔黄，脉弦、数疮毒内炽（体内深部疮毒）日晡发热2 2 辨证治疗辨证治疗根据发热的病机治疗，是治疗内伤发热的根本原则。对于治疗有几点注意事项，虽然内伤发热各型间病因病机不同，但其间常互相关联，可互相转化，或互相夹杂。如气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，可发展为阳虚发热，症状由头晕乏力，倦怠气短，少气懒言，食少便溏，发展为畏寒肢冷，倦怠嗜卧，腰膝酸软，五更泻泄或完谷不化，治疗初以益气健脾，甘温除热，后加以温补肾阳；气郁发热，热邪伤阴耗津，则兼见阴虚的表现，症状可见发热，胸胁胀痛，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数等，治疗上不仅要疏肝清热，并要滋阴壮水，因此治疗中不能生搬硬套，拘泥一法，必须用联系的、发展的、变化的观点分析、处理病情。2.12.1 虚证虚证2.1.12.1.1 气虚发热气虚发热治以甘温除热，补脾益气之法。方药：方药：选用补中益气汤。黄芪15g、党参 15g、当归 12g、白术 12g、柴胡 6g、升麻 3g、陈皮9g、炙甘草 6g、生姜 3 片、大枣 5 枚。自汗多可加浮小麦20g、牡蛎 20g、以敛汗；汗出畏风可加白芍 15g、桂枝 6g 以调营；大便溏薄可加扁豆15g、苡仁 15g、山药 12g。以纳差、面黄肌瘦、大便溏薄，小便清长，手心发热等脾气不足为伴随症状亦可用四君子汤加味。党参12g、茯苓 12g、白术 12g、炙甘草 9g、山药 15g、扁豆 20g、黄芪 9g、粳米 20g、生姜 3 片、大枣 5 枚。中成药：中成药：补中益气丸，每次9g，每日 3 次。脾胃虚弱引起的伴见饮食不化，恶心呕吐，便溏，不思饮食，可用人参健脾丸，每次12g，每日 2 次。中成药应用简便易行，但因组方固定，起效较汤剂缓慢，所以有很大的局限性，临床可配合汤药使用，或于服汤剂不便时替代使用，应用时根据病情可几种中成药配合使用。针灸、选穴：针灸、选穴：中脘、关元、足三里、三阴交、脾俞、丙俞.手法手法：平卧，或侧卧。放松调呼吸，补法进针，留针半小时，出针。2.1.22.1.2 血虚发热血虚发热治以益气养血。方药：方药：选用人参养荣汤加味。党参12g、黄芪 12g、白术 9g、茯苓 15g、当归 15g、白芍 12g、熟地 12g、远志 9g、五味子 9g、陈皮 9g、桂圆肉 9g、酸枣仁 15g、生姜 3 片、大枣 5 枚。慢性失血可加三七粉 3g、仙鹤草 20g、茜草 9g、棕榈炭 9g；发热重可加银柴胡9g、白薇 9g；血虚重可加枸杞子 12g、何首乌 15g，对伴有乏力气短，食少便溏，也可选用八珍汤加味。党参12g、茯苓 12g、白术 12g、炙甘草 6g、黄芪 12g、当归 12g、川芎 9g、白芍 15g、熟地黄 20g、阿胶 12g、生姜 3 片、大枣 5 枚，随症加减。中成药：中成药：养血饮口服液，每次10ml，每日 2 次；或八珍颗粒，每次8g，每日 2 次。针灸：针灸：取背俞、督脉及足少阳、阳明经穴。选穴：选穴：膈俞、肾俞、足三里。心悸加内关；失眠加神门。手法：手法：补法进针，留针半小时，出针2.1.32.1.3 阳虚发热阳虚发热治以温补肾阳。方药：方药：右归丸。熟地 15g、山药 12g、山茱萸 12g、枸杞子 15g、杜仲 9g、菟丝子 9g、当归 12g、鹿角胶 15g、桂枝 6g。五更泻泄加五味子9g、肉豆蔻 9g；便溏或完谷不化加干姜6g、白术 12g；遗精腰酸加补骨脂9g、续断 9g、芡实 12g、金缨子 9g；气短加人参 6g。还可选用肾气丸。桂枝 9g、熟地 15g、山萸肉 9g、山药 12g、茯苓 12g、丹皮 9g、泽泻 12g，随症加减。针灸、选穴：针灸、选穴：肾俞、命门、太溪。五更泻泄或便溏、完谷不化加中脘、天枢、足三里；遗精腰酸气海、志室。手法：手法：补法进针。中成药：中成药：金匮肾气丸，每次6g，每日 3 次。2.1.42.1.4 阴虚发热阴虚发热治以滋阴清热。方药：方药：秦艽鳖甲汤。秦艽 12g、鳖甲 15g、地骨皮 12g、柴胡 9g、青蒿 9g、当归 12g、知母 9g、乌梅 9g。盗汗重去青蒿，加煅牡蛎20g、浮小麦 20g、五味子 9g；失眠加酸枣仁 20g、柏子仁 12g、合欢花 12g；发热重加银柴胡 12g、知母 12g、胡黄连 9g；阴虚重可加玄参 12g、炙首乌 12g、生地12g；干咳、痰少、声嘶、咳血可加麦冬12g、五味子 9g、杏仁 12g、桔梗 12g、百合 15g、枇杷叶12g；大便干结加玄参12g、麦冬 12g、生地 12g。眩晕，肌肉动，可加用白芍20g、熟地 12g。中成药：中成药：知柏地黄丸，每次 9g，每日 3 次。大补阴丸，每次6g，每日 23 次。或左归丸，每次 9g，每日 2 次。针灸：针灸：合谷、曲池、太冲、太溪、阳陵泉、巨阙、梁丘。手法：手法：补法进针。2.22.2 实证实证2.2.1 半表半里半表半里2.2.1.1 邪伏少阳，枢机不利邪伏少阳，枢机不利治以和解少阳。方药：方药：小柴胡汤加味。柴胡20g、黄芩 12g、党参 6g、半夏 9g、炙甘草 5g、生姜 3 片、大枣 7枚、青蒿 12g、地骨皮 12g、白薇 12g。发热减退后柴胡用量减至12g。口渴去半夏，加天花粉12g、沙参 12g；大便秘结加大黄6g、枳实 9g；胁痛、目黄去党参，加茵陈12g、郁金 9g；若营血不和，发热重，可选用柴胡桂枝汤。柴胡30g、半夏 12g、黄芩 12g、炙甘草 9g、大枣 3 枚、党参 18g、桂枝 9g、白芍 20g、郁金 12g、枳实 10g，发热减退后去桂枝，柴胡减量至15g。中成药：中成药：小柴胡颗粒，每次1Og，每日 3 次。针灸：针灸：外关、临泣、阳陵泉、悬钟、束骨、风池、胆俞。手法：手法：平补平泻进针。2.2.1.2 湿热秽浊，郁阻膜原湿热秽浊，郁阻膜原治以开达膜原，辟秽化浊。方药：方药：达原饮。槟榔 6g、厚朴 6g、草果 3g、常山 9g、知母 3g、白芍 6g、黄芩 6g、炙甘草 6g。呕吐加清夏 9g、竹茹 12g；纳差加砂仁 6g、佛手 9g；口苦、呕吐、胁胀加柴胡6g；腰背项痛加羌活 6g；也可选用柴胡达原饮，柴胡12g、生枳壳 12g、川朴 9g、青皮 9g、炙甘草 6g、黄芩 9g、桔梗 6g、草果 6g、槟榔 9g、荷叶梗 12g、常山 9g，此方更加注重理气透邪之力。2.2.2 湿热郁滞湿热郁滞治以宣扬气机，清利湿热。方药：方药：三仁汤。杏仁 15g、蔻仁 6g、苡仁 15g、厚朴 6g、半夏 12g、通草 6g、滑石 18g、竹叶6g。恶心欲吐加霍香 6g、陈皮 12g、竹茹 12g；胸闷苔腻加郁金 12g、佩兰 9g；热势重加龙胆草 12g、茵陈 12g、黄芩 9g、青蒿 12g。兼痰热者加金荞麦12g、鱼腥草 15g、冬瓜仁 12g、大贝母 12g；兼有腑实加大黄 5g、枳实 6g。针灸：针灸：中脘、天枢、足三里、太冲、内庭。手法：手法：泻法进针。2.2.3 肝胆气郁化火肝胆气郁化火治以解郁退热。方药：方药：加味逍遥散。当归 12g、柴胡 12g、白芍 15g、白术 9g、茯苓 12g、炙甘草 6g、丹皮 6g、栀子 6g、薄荷 4g。气郁较重而胸胁疼痛者，加香附9g、郁金 9g、青皮 9g；发热重加地骨皮9g、青蒿 9g、白薇 9g；月经不调并有气郁血瘀者，可经前加泽兰9g、益母草 15g；经血多加生地 15g。肝气郁结重可选用柴胡疏肝散。柴胡20g、陈皮 9g、川芎 9g、香附 9g、枳壳 9g、白芍 12g、甘草6g。中成药：中成药：加味逍遥丸，每次6g，每日 3 次。针灸：针灸：期门、行间、阳羧泉、三阴交。手法：手法：泻法进针。2.2.4 瘀血内阻瘀血内阻治以活血化瘀。方药：方药：血府逐瘀汤。桃仁 12g、红花 9g、当归 9g、生地黄 9g、川芎 6g、赤芍 9g、牛膝 9g、桔梗 6g、柴胡 3g、枳壳 6g。热重加丹皮 9g、白薇 9g，瘀重可将红花改藏红花3g，加地龙 12g。若见痛有定处，病程长可试用当归12g、红花 9g、桃仁 9g、柴胡 15g、山甲珠 9g、桔梗 9g、浙贝 9g、白芥子 9g、川棟子 9、白薇 9g。中成药：中成药：大黄蛰虫丸，每次6g，每日 3 次。或血府逐瘀胶囊，每次4 粒，每日 3 次。针灸：针灸：合谷、曲池、天枢、上脘、血海、交信、肝俞、心俞。手法：手法：平补平泻进针法。2.2.5 疮毒内炽疮毒内炽治以清热解毒，清上泻下。经验方：经验方：川贝 6g、天花粉 12g、穿山甲 6g、皂刺 6g、全当归 12g、白芍 6g、川棟子 9g、陈皮9g、银花 12g、蒲公英 12g、野菊花 12g、生地黄 12g。中成药：中成药：西黄丸，每次 3g，每日 2 次。注意：气血亏虚者慎用。在表的疮毒易察，在内之疮毒常较隐蔽。这类发热随疮毒所在部位、病情深浅、体质不同而有不同的临床表现。临床治疗应随证施治。其他疗法其他疗法刮痧：刮痧：适用于高热患者。用光滑平整的汤匙或刮痧板蘸食油或清水，刮脊背两侧、颈部、胸腹肋间、肩肘曲侧等处，刮致皮肤出现紫红色为度。患有血小板减少症、白血病、过敏性紫癜等有出血倾向的疾病或糖尿病、精神病、肝肾功能不全、心脑血管疾病、皮肤高度过敏等病症的患者应禁止刮痧。过饥、过饱、过劳、极度虚弱或过于消瘦者以及孕妇也应禁止刮痧。刮痧时要注意保暖，避免受风。刮痧后应饮一杯温开水，擦干身上的水渍或油质，30 分钟内忌洗冷水澡，若己经刮出痧应间隔几天后再进行刮拭。外治法：外治法：适用于高热、汗出、热盛病人。银花酒擦浴：银花酒擦浴：金银花 50g，加水 800ml，淡煎，去药渣取汤，加 75%酒精 300ml 混合。用毛巾或大纱布浸汤，由头面、颈项、胸胁、上肢内侧、腋下、手心，再至下肢髋部、腹股沟、大腿、下肢屈侧、双足擦浴，边擦可配合揉按。石膏水冷敷：石膏水冷敷：生石膏 150g，加水 800ml，煎汤取液，冷却后用毛巾浸湿，敷于额头、颈项、心窝、手足。对于治疗有几点注意事项：2.2.5.12.2.5.1 保护中焦脾胃保护中焦脾胃首先不可任意使用苦寒泻火之剂，如脾胃虚寒及阴虚内热者忌服生石膏，脾胃虚寒、大便滑泄者忌用天花粉，尤其是对于气虚及阳虚发热，忌用苦寒。因苦寒太过伤中阳，或化燥伤阴，反增重病情。同时滋阴药也不宜过量，因补阴药大都甘寒滋腻，故凡脾胃虚弱、痰湿内阻、腹胀便溏均不宜用，以免影响脾胃的运化功能，如脾胃虚寒、食少便溏者慎用天门冬。药量要轻灵，可视病情间断服用汤剂。方中可适当加用神曲20g、砂仁 6g，以醒脾助运。2.2.5.22.2.5.2 顾护阴液顾护阴液治疗发热见口干、苔干，即为津液受伤，应及早应用养阴生津之品：化瘀活血之品易伤阴。可适当加用养阴之品，如麦冬12g、玉竹 12g、天门冬 12g，以滋养肺胃之阴。2.2.5.32.2.5.3 注意兼夹证注意兼夹证由于脏腑功能失调，病久入络，日久可产生痰浊瘀血，使热邪难于消退，可适当加用化痰活血药。如加入陈皮12g、竹茹 12g 以化痰通络；川芎 5-10g、延胡索 9g 以活血行气止痛，牛膝 9g 以活血补肝肾，利尿通淋。2.2.5.42.2.5.4 根据发病季节、地域、患者体质不同调整用药根据发病季节、地域、患者体质不同调整用药如暑天多湿邪，可加用藿香9g、佩兰9g(鲜品加倍)，以化湿解暑；秋天多燥邪，常用沙参12g、麦冬 12g、百合 20g 等以滋养肺胃之阴；冬季寒邪当道，适当应用桂枝6g、羌活 9g 等温经散寒；春天多风，可加用防风9g、菊花 9g 等以疏散风邪。北方气候多寒邪当令，治疗可加以桂枝6g 等温经之品，南方湿热之邪当道，治疗可加以藿呑 9g 以化湿解暑热，苍术12g 以燥湿健脾。血虚体质加入当归9g、黄芪 12g 以益气补血；气虚体质加入党参 9g、白术 9g 以补气健脾。但以上用药不可拘泥，要随证应用。2.2.5.52.2.5.5 高热、高热、昏迷、惊厥急症的治疗昏迷、惊厥急症的治疗内伤发热一般多表现为低热，但有时也可表现为高热，甚至热陷心包，出现高热、烦躁、惊厥、昏迷，可加用中药三宝（温病三宝：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）。其中安宫牛黄丸安宫牛黄丸 长于消热解毒豁痰开窍，适用于高热，烦躁，甚至神智不清，胡言乱语，每次 3g，每天 23 次；至宝丹至宝丹 清热开窍安神，化浊解毒，适用于发热烦躁，神智不清。呼吸气粗急促，痰多喉中痰鸣。舌红苔黄垢腻，脉滑数，每次3g，每日 1 次；紫雪丹紫雪丹 清热开窍，熄风止痉安神，适用于高热烦躁，神智不清，胡言乱语，抽搐惊厥，口干唇燥，小便黄赤，大便秘结，每次 1.5g3g，每日 2 次。但要注意中病即止，以免耗伤正气。2.2.5.62.2.5.6 保持大便通畅保持大便通畅大便不通，胃肠浊气郁久生热，治疗各型病人均应注意。如气虚可加用黄芪 12g、党参 9g，麻仁 9g 以益气润肠；血虚加用当归9g、麻仁 12g、桃仁 12g，以养血润燥通便；气郁者可加木香5g、厚朴 9g、枳实 9g 以行气消导。2.15.72.15.7 内伤发热表现为高热无汗，或兼有表证者，不宜冷敷内伤发热表现为高热无汗，或兼有表证者，不宜冷敷因冷敷后皮肤血管骤然收缩，内脏回心血量增加，而出现寒战、呼吸急促、甚至神志恍惚等。高热汗出热盛的，可用生石膏水冷敷，或用银花酒擦拭全身。2.2.5.S 内伤发热多是疑难杂证，治疗建议中药、针灸等方法综合应用以取得最佳效果。