周口市农村低保救助申请审批表 编 号 县(市、区)乡(镇)村 村民组 年 月 日户主姓名身份证号照片住房 间(其中:主房 间:危房 间)承包土地 亩粮食收入 元其它收入 元家庭成员姓名关系性别出生日期户口性质婚姻状况文化程度职业身体状况劳动能力户主家庭致困原因说 明:1、文化程度填写:文盲、学前、小学、初中、高中、中专、大学;2、职业填写:上学、务农、外出打工;3、身体状况填写:健康、一般、残疾、重病、(在家庭致困原因栏说明何病、年医疗费支出详情);4劳动能力填写;有部分、无;5、危房指主房;6、户口性质为;非农业人口(非),农村人口(农);7、婚姻状况填写:未婚(未),已婚(已),离异(离),丧偶(丧)。享受救助人数:人人均年救助标准:元 家庭年救助标准:元村委会意见乡镇政府审核意见县市区民政局审批意见村主任签字:村委会(盖章)乡镇领导签字:单位(盖章)经办人:单位 (盖章)年 月 日年 月 日年 月 日变更记录变更理由变更时间变更事项签批人备注