限制性临床应用医疗技术备案工作制度样本.doc

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庆城县岐伯中医医院限制性临床应用医疗技术备案工作制度

为了进一步扩展医院医疗技术发展, 更科学规范临床医疗技术的管理, 按照上级部门要求, 结合我院实际, 对安全性、 有效性确切, 可是技术难度大、 风险高的技术, 我院已申请限制类髋关节置换术作为我院临床应用医疗技术。
对医疗机构的服务能力、 人员水平有较高要求, 临床应用安全性、 有效性存在重大问题的医疗技术, 或者卫生计生行政部门命令禁止临床应用的医疗技术, 以及临床淘汰的医疗技术, 医疗机构禁止使用。
涉及使用药品、 医疗器械或具有相似属性的相关产品、 制剂等的医疗技术, 在药品、 医疗器械或具有相似属性的相关产品、 制剂等未经食品药品监督管理部门批准上市前, 医疗机构不得开展临床应用。
未经临床研究论证, 安全性、 有效性不确切的医疗技术, 医疗机构不得开展临床应用。
原第三类医疗技术目录中未列入”限制临床应用”清单的医疗技术( 主要指自体免疫细胞治疗技术) 属于临床研究范畴, 禁止开展临床应用, 按照临床研究的相关规定执行。
针对以上相关限制临床应用医疗技术, 根据上级文件要求备案, 现作以简要说明。
在医疗机构管理中按要求完成医疗技术备案, 并填写医疗技术备案登记表( 附表1) 和医师开展医疗技术临床应用备案登记表( 附表2) 。

医务科
12月14日

附表1
医疗技术备案登记表
单 位:
( 公章)
执业许可证号码:

所 在 地:
市
技术名称:

开展日期:
　　　　年　　月　　日

一、 医疗机构基本情况
医院名称

地 址

邮政编码

性 质
综合性医院( ) 专科医院( ) 其它:
联系人

联系电话

住院人次
(人次/年)
年

年

年

年

年

住院手术人次
(人次/年)
年

年

年

年

年

门急诊人次
(人次/年)
年

年

年

年

年

二、 开展备案技术所在专科情况
科室名称

床位
张
诊疗科目登记情况( 诊疗科目核定表需另附)
□有 □无
三、 开展此项技术与功能任务相适应的说明( 可另附页)

附表2
医师开展医疗技术临床应用备案登记表
医师姓名:

所在单位:

技术名称:

开展日期:
　　　　年　　月　　日

姓 名

性别

出生年月

工作单位

科室部门

职 务

技术
职称

任职年限

执业范围

从事申请技术专业诊疗工作年限

简述个人开展技术资质的情况, 包括近3年开展技术例数、 发生主要并发症等。

医师个人签名:
年 月 日
是否发生过二级以上与资质的技术相关的负主要责任的医疗事故
是□ 例; 否□
参加专业培训经历
年度
培训机构
时间

医疗机构意见:
(盖章)
年 月 日