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卒中后抑郁的研究现状及问题探讨

　　【关键词】 脑卒中；抑郁；卒中后抑郁；心理治疗
　　［摘要］ 目的 对卒中后抑郁的研究现状进行综述，对研究中存在的问题进行探讨。方法 应用计算机检索Medline 2000-01/2005-12与脑卒中后抑郁相关的文章，检索词“stroke depression post-stroke depression”，限定文章种类为English，检索中文数据库CNKI 2000-01/2005-05的相关文章，检索词为“脑卒中，抑郁，卒中后抑郁，心理治疗”。纳入标准为实验研究文章。个案报告等文献不采用。结果 共收集76篇关于卒中后抑郁的研究原着，选出对卒中后抑郁的诊断标准一致的文章12篇进行资料汇总分析。结论 卒中后抑郁发病率高，发病机制复杂，诊断、治疗及相关研究中均存在值得探讨的问题。
［关键词］ 脑卒中；抑郁；卒中后抑郁；心理治疗
卒中后抑郁是以心境低落、兴趣下降等为特征的脑卒中常见并发症。PSD对患者恢复健康有消极影响，它降低康复治疗的效果，延缓神经功能缺损和认知功能恢复，使生活质量显着下降，明显增加死亡率［1，2］。近年来对PSD的研究较多，但对PSD的研究还有许多盲区未能深入。
1 PSD的发病率
国外学者Robinson等的研究提示住院患者重症PSD的发病率为%，门诊患者为%［3］。在意大利的一项多中心合作观察性研究发现卒中后6个月PSD发病率为%［4］。一项对PSD随访18个月的研究表明其发病率达54%，其中46%是在卒中后2个月内发生的，且能持续至12或18个月，有12%的患者初发PSD是在卒中后第12或18个月［5］。国内龙洁等报道，PSD的发生率为%，其中轻度为%,中度%,重度%［6］。刘昌勤等发现PSD的发生率为%,其中男性发生率%，女性发生率为%［7］。韩月珍等报道，PSD的发生率为28%，其中男性发生率%，女性发生率%。病灶部位在额叶的占%；基底节区%;颞枕交界区%;脑干区%;小脑4%;多部位4%［8］。刘清等对112例PSD分析发现额叶梗死PSD的发生率为%；顶叶、颞叶、枕叶、梗死的PSD发生率分别为20%、%、%。缺血性卒中发生PSD占%；出血性卒中占%；混合性卒中占%［9］。李志彬的研究表明病灶在左侧、前部及皮层均较右侧、后部及皮层下病灶更容易发生抑郁,抑郁程度也较重［10］。王欢等研究提示皮层病灶PSD发生率高于皮层下病灶，且额叶颞叶顶叶枕叶，越是接近大脑前部的皮层病灶，PSD发生率越高，左半球病变PSD发生率高于右半球；神经功能缺损严重者PSD发生率高于缺损较轻者［11］。
从以上研究结果可以看出：PSD的发病率随卒中后时间的延长而增加；性别之差不明显；与卒中类型无明显关系；与脑组织损伤部位相关，与神经功能缺损程度正相关。
2 PSD的发病机制
　脑组织受损后的神经生物学改变［12］ 脑卒中时,脑血流异常变化,额极与边缘系统遭受损害,引起神经内分泌改变,特别是神经递质5-羟色胺减少［13~15］;多项研究表明,5-羟色胺的减少在脑卒中后出现睡眠障碍、焦虑、抑郁中起主要作用［15，16］。一方面脑卒中直接破坏了5-羟色胺能神经元和去甲肾上腺素能神经元及其通路,使这两种神经递质低下,从而导致抑郁。Starkstein及Robinson研究可知:病灶位于左半球较之右半球者更易损伤此两种神经元及其轴突,使之发生抑郁症10倍于右半球。同时由卒中引起的机体应激反应通过神经体液调节也可能造成5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经元递质的代谢异常。Carson等回顾了20世纪60年代以来相关文献,认为受损部位引起PSD的相对危险度无统计学意义［17］,不支持左侧大脑半球,尤其在大脑前部卒中增加抑郁发生危险的学说。Bhogal等通过对1970~2003年PSD和病灶部位关系的文献进行综合研究后认为,因样本来源、评估时间间隔、抑郁评估标准、试验方案、结果说明等方面的差别导致了结论的不一致性［18］。在进一步的研究实施时,应考虑包括PSD的全面评估,理想的评估时间和有代表性的样本的确定等关键性问题。
　心因性反应学说 认为家庭、社会、疾病等多种因素影响导致病后生理、心理平衡失调,也就是说,由脑卒中带来的工作及生活能力的丧失所造成的负面影响对其致抑郁有一定的作用。
3 PSD的临床表现
一般认为，PSD的临床表现是脑卒中的临床表现加上抑郁的表现。描述临床表现的研究性文章很少。雷涛等对80例PSD的临床分析总结出脑卒中后抑郁症的临床特点为:性格内向,记忆力减退,认知功能障碍,生活自理能力下降,缺乏主动性,社会活动减少,对未来失去信心,情绪低落不稳定,多疑多虑,失眠早醒,情感脆弱,易伤感,绝望和恐惧,自罪自责,迟滞或激越,部分有自杀倾向［19］。韩月珍等对46例PSD的分析描述躯体症状以失眠、胸闷、腹胀、纳差、便秘等为主。或感肢体疼痛、麻木、乏力,与梗死部位无关。其中不爱活动、纳差、便秘似乎未必有症状,此外尚感头晕、心悸,全身酸痛,对卒中的常规治疗常不能缓解以上症状,加用抗抑郁药物后以上症状常逐渐减轻［8］。
刘丽英［20］总结国外文献的描述是,PSD的临床表现可以多样,分类显示5%~25%的患者表现为忧郁,75%~95%的患者表现为抑郁,其中有些程度较轻,表现为睡眠紊乱、食欲丧失、体重偏轻、对自身缺乏信心,有些则较严重,主要表现为精神运动迟滞现象及躯体不适。目前认为脑卒中抑郁患者不影响认知功能,但与不伴发抑郁的脑卒中患者相比更容易损害注意力、学习能力及记忆功能。如不给予治疗,抑郁症状至少持续7~8个月,给患者的康复训练带来困难。症状严重程度与性别、年龄及脑卒中后时间长短无关。刘清等的研究提示PSD抑郁评分与神经功能缺损评分成正比,与日常生活依赖程度成正相关［9］。
4 PSD的诊断
PSD的诊断在确诊脑卒中后进行。临床诊断依据国际上现在常采用的美国精神医学会“精神障碍诊断与统计手册”或世界卫生组织“国际疾病分类”,国内应用较多的是“中国精神疾病分类方案与诊断标准”。目前许多研究还在使用CCMD-2,CCMD-2-R。
心理学量表是PSD评估和预后判断的有力工具。最常用的有汉密尔顿抑郁量表,Zung抑郁自评量表和流调用抑郁自评量表等。HAMD的使用广泛,设计贴近抑郁的主要内容,简便易行,常用于评定抑郁程度,判断病情变化,确定科研入组对象。SDS能有效反映抑郁症状及程度,适用于评估治疗前后的变化。CES-D主要用于流行病学调查。卒中失语抑郁量表是应用于卒中亚急性期的针对失语患者的评估工具。Benaim等的临床试验证明,ADRS的灵敏度、特异度、可靠性较好［21］。香港学者Tang等对15项老年抑郁量表筛选中国老年PSD患者的可行性进行研究,发现GDS的最佳临界点是6/7,灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和ROC曲线下面积分别为89%、73%、37%、98%和90%［22］。因GDS的阳性预测值较低,有必要发展一项高特异度评估工具以补充其不足。
苏晓琳等［40］的研究采用了多模式诊断方法。MMADD检测中BDI评分包括悲哀、自伤、易激惹、社会退缩、不满、悲观、自责、不喜欢自己、失败、内疚、惩罚感11个项目;HRSD评分包括心境、自杀、精神性焦虑、激动、工作、兴趣改变、无望、无援、卑微感、内疚9个项目。
过去诊断PSD的方法主要应用在精神病方面,而PSD则属于器质性神经系统疾病的精神性反应,两者有着本质上的不同。以往的方法由患者自评,而PSD患者多合并认知障碍,自评有欠准确;在某些评定方法中,只有是或否,缺乏对抑郁程度的细
　　分标准。MMADD采取了多模式,即HRSD和BDI评分,采用HRSD是因为它需由医生、护士或家人评定,可减少患者自评的主观性,所选项目更能切合PSD患者的需要,经过临床观察,其信度、效度均满足需要,敏感性提高,特异性强。
5 PSD的治疗
　药物治疗 目前临床上治疗PSD主要应用传统的三环类抗抑郁药,第二代抗抑郁药5-HT、NA再摄取抑制剂,去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及特异性5-HT抗抑郁药和选择性5-HT再摄取抑制剂等。由于TCAs的心血管和抗胆碱能副作用较大,目前已不作为治疗PSD的首选药物。第二代抗抑郁药与三环类相比,耐受性相对要好,副作用相对温和。SNRI和NaSSA都可同时增加5-HT能和NE能神经传导从而发挥抗抑郁作用,其中SNRI的代表药物是万拉法新,NaSSA的代表药物是米氮平。Dahmen的研究证明,万拉法新对PSD患者有良好效果和耐受性,其不良反应有恶心、呕吐等和在较高剂量时可使血压升高［23］。米氮平的特点是兼有较好的抗焦虑作用,NARI类瑞波西汀不干扰多巴胺和5-HT的再摄取,与胆碱能和组胺能等受体无亲和力,可减少患有心脏和代谢疾病的抑郁患者发生不良反应的风险［24，25］。
20世纪90年代以来,SSRIs成为畅销世界的新型抗抑郁药物,常用的有氟西汀、舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀等。SSRIs通过选择性抑制5-HT的再摄取、提高突触间隙内5-HT含量,发挥抗抑郁作用。因其对胆碱能或组胺类受体无亲和力,因此耐受性较好,没有心血管和抗胆碱能等方面的副作用。郭玉香等证明,氟西汀对急性期PSD有良好的疗效和耐受性［26］。Spalletta证实,氟西汀和舍曲林对PSD有疗效,但结果也提示,左脑卒中可能易对SSRIs产生耐药性［27］。在Narushima的预防PSD的双盲试验中,卒中患者随机分为去甲替林治疗组、氟西汀治疗组、安慰剂组,经3个月治疗后,进行了21个月的随访。结果表明,去甲替林和氟西汀在预防PSD方面都有较佳的效果但在治疗结束6个月后去甲替林组的患者比氟西汀组更易发生抑郁并且症状较重［28］。帕罗西汀也是一安全、有效的治疗PSD的药物［29］。西酞普兰在SSRIs中对5-HT选择性最强,对肾上腺素能、胆碱能、组胺能和γ-氨基丁酸等多种受体作用最小,对P450酶系抑制作用小,因此对老年人安全性和耐受性也较好［30］。一项随机双盲试验表明,西酞普兰和NARI类瑞波西汀在PSD治疗中都有良好的耐受性和安全性,西酞普兰对焦虑性抑郁效果更好,而瑞波西汀对运动阻抑性抑郁更有效［31］。
　心理治疗 何小英的研究报道采用心理治疗及对原发病的积极治疗是治疗PSD的好方法，其有效率为82%，加用抗抑郁药后其有效率增至%［32］。她提到的心理治疗方法是：解释;鼓励、支持和安慰;提高患者认知功能,纠正其不合理观念;需要家属、亲友、组织配合。时间是每周2~3次，每次约1 h。疗效判定采用Bruunstrom和MMADD量表复查变化。
王夏红等［33］将70例脑卒中患者随机分成心理干预组和对照组,在心理治疗前后分别对两组患者进行了P300电位测定和SDS量表评分。结果:首次评定两组P300电位结果和SDS量表分值差异无显着性，再次评定时,心理治疗组P300电位各波潜伏期较对照组缩短,P3潜伏期缩短及波幅升高,与对照组存在显着性差异。SDS量表分值心理干预组低于对照组。结论:心理干预对降低脑卒中患者的抑郁情绪、改善认知功能有一定效果。以往对脑卒中患者的认知功能评定多采用量表形式,而有学者认为量表测定易受主观和教育程度的影响,不足以筛选认知功能的缺陷［34］。P300电位作为一种被量化的电生理学指标,客观性强,可早期发现脑卒中患者的认知障碍,对及时进行认知治疗、减少其抑郁情绪有积极的意义。
刘思锐等［35］对62例PSD进行综合心理治疗取得较好疗效，方法是：每周2次心理辅导,主要通过和患者交谈、以诚恳的态度了解患者内心的想法,用医学专业知识解答疑问,针对不同个体,有的放矢地进行心理辅导,从心理学的角度启发、暗示患者,尽快摆脱“患病-不良情绪-再发病”这种恶性循环，最大限度地减少抑郁情绪。每天1次肢体康复训练,由专门康复治疗师根据肢体功能的情况分组,负责指导患者训练,每天30 min。每天1次音乐疗法,每次40 min,根据患者的情绪状况选乐曲。疗效判定标准是HAMD的减分与对照组的比较。
Nicholl等［38］用BDI、Wakefield抑郁量表和认知量表对50例卒中患者进行了评估,发现PSD患者的认知能力低于非抑郁状态患者,两者有显着性差异。PSD患者的认知能力与普通抑郁症患者相似。他们的研究为认知行为疗法治疗PSD患者提供了有力的依据。

最近,Rampello等［39］阐述了用BDI量表和HDS量表将PSD分为焦虑性抑郁和运动阻抑性抑郁的新观点,对于前者心理治疗的介入或许能进一步提高疗效,功能康复治疗的介入或许也有利于运动阻抑性抑郁的康复。
　经颅磁刺激 Jorge的初步研究表明,重复经颅磁刺激是治疗耐药性PSD的有效和安全的方法［37］。
　高压氧 邵伟波等试验证实,高压氧治疗可以有效改善患者抑郁症状和促进神经功能的康复［36］。
6 问题探讨
　PSD的诊断 目前国内研究PSD的诊断方法比较混乱，使用的脑卒中诊断标准和抑郁的诊断标准版本均不统一,甚至相当一部分人仅用一些抑郁自评量表做临床诊断研究。
PSD的诊断基础是脑卒中,而脑卒中患者由于年龄和相关基础病和本身的脑器质性损害可能合并认知功能障碍,自评量表很难客观地反映患者的真实情况。诊断标准的不统一可能使一些有价值的临床研究成果被忽视，也使得一些临床研究结果无法做横向比较和进一步分析证实。
　PSD的研究方法 国内对PSD的研究样本较小且缺少国外那种大规模多中心协作研究。研究中过于关注各种量表的评分标准变化而忽视了人本身和社会心理因素对人和疾病的影响。如不记录患者的年龄、性别、文化程度、及相关的生活事件等。许多研究病例的入选条件是将有认知功能障碍、言语障碍、既往精神类疾病史和家族史除外，而这部分人群是脑卒中的PSD高发人群和最需要关注、研究的人群。对心理治疗的疗效判定缺乏客观具体的量化指标，对心理治疗的具体方法缺少描述。
7 小结
综上所述，PSD发病率高，发病机制复杂且存有争议，尚缺少统一、规范、实用的诊断和疗效判定标准。对PSD的药物治疗目前发展较快。心理治疗还具有广阔的空间。进一步研究还存在亟待解决的问题。
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