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浅论带锁髓内钉固定和钢板螺钉固定治疗胫骨干骨折的对比研究
【摘要】 目的：比较带锁髓内钉和钢板内固定两种方法治疗胫骨干骨折的效果。方法：研究对象为本院2003年1月至2008年1月收治的87例病人，其中男52例，女35例，年龄18～68岁，平均40岁。87例病人共93处胫骨干骨折，骨折部位左侧43处，右侧50处，6例病人双侧均被累及。用髓内钉固定41处骨折，用钢板螺钉固定52处骨折。比较两种内固定方式患者手术时间、膝关节活动度、踝关节活动度、愈合时间、术后并发症的差异。结果：术后随访10～30个月，平均15个月。平均手术时间髓内钉组4 d，钢板组 d。两组患者手术时间、膝关节活动度和踝关节活动度之间无明显差异()。愈合时间髓内钉组平均为4个月，钢板螺钉组平均为个月,两组无明显差异()。术后平片显示髓内钉组有2例出现旋转畸形，钢板组有3例出现成角畸形，均为胫骨远端三分之一骨折，两组并发症发生率无明显差异()。结论：带锁髓内钉和钢板内固定治疗胫骨干骨折疗效相当，都可以取得理想的效果。
【关键词】 胫骨干骨折; 髓内钉; 钢板内固定
　　[Abstract] Objective: To compare the therapeutic effectiveness of platescrew and locked intramedullary nailing on treatment of tibial diaphysis fractures. Methods: The study included 87 patients from　to , in them 52 males, 35 females, mean age 40(18～68) years. 87 patients with 93 tibial diaphysis fractures, 6 patients had bilateral involvement. 41 cases were treated by intramedullary nailing and 52 cases by platescrew fixation. Operation time, knee joint and ankle joint range of motion, time to union, and complications after a mean followup of 15(range 10 to 30) months were compared between the two groups. Results: The mean operation time and the mean range of motion of the ankle and knee were found similar in both groups(). The mean time to union was 4 months in intramedullary nailing, and　months in platescrew fixation, there was no significant difference between them(). Plain radiographs showed rotation in two patients following intramedullary nailing and angulation in three patients with platescrew fixation, all of them had distalthird tibial fractures. Conclusion: Platescrew internal fixation and locked intramedullary nailing can all yields satisfactory results in treatment of tibial diaphysis fractures.
　　[Key words] tibial diaphysis fractures; intramedullary nails; plates internal fixation
　　胫骨干骨折是骨科常见骨折之一，多由车祸和不慎跌伤所致，一般可采取保守治疗，但是对于粉碎性骨折、保守治疗不能复位的骨折、精神障碍患者、骨折再移位以及延迟愈合的患者一般采用手术治疗。带锁髓内钉和钢板是闭合性胫骨骨折主要内固定材料。长久以来，该部位手术治疗的方法一直存在着争议[1]，有的学者推荐使用带锁髓内钉进行固定，而许多研究证明钢板螺钉固定可取得良好的效果。为了对比这两种方法的效果，从而选择更加理想的方法，我科对2003年1月至2008年1月所收治的87例胫骨干骨折进行了带锁髓内钉和钢板螺钉固定对比研究，现报道如下。
　　1 资料和方法
　　一般资料
　　本组87例胫骨骨折患者中男52例，女35例，年龄18～68岁,平均40岁。87例患者共93处胫骨干骨折。骨折原因：斜坡不慎滑倒摔伤35例(%)，高处坠落伤7例(%)，交通事故39例(%)，落物砸伤4例(%)，被钝器袭击2例(%)。伤及左侧43例，右侧50例，6例患者双侧受伤。40例患者中的42处骨折使用髓内钉固定，47例患者中的51处胫骨骨折采用钢板固定。髓内钉组采用美国施乐辉公司带锁胫骨髓内钉治疗，钢板固定组采用美国辛迪思公司LCP钢板和LCDCP钢板治疗。根据AO分型，髓内钉固定组中42A型15例，42B型20例，42C型7例;钢板固定组中42A型13例，42B型25例，42C型13例，两组间AO分型无明显差异(χ2=，)。髓内钉固定组中2例合并骨盆骨折，2例肱骨骨折，5例腓骨头骨折，1例锁骨骨折，1例尺桡骨骨折，2例第5跖骨基底骨折;钢板固定组3例患者合并踝关节骨折，2例胫腓下联合分离，1例股骨骨折，1例跟骨骨折，两组无明显差异()。胫骨干骨折的位置：髓内钉组6例(%)在近端三分之一，20例(%)在中三分之一，15例(%)在远端三分之一;钢板固定组9例(%)在近端三分之一，23例(%)在中三分之一，20例(%)在远端三分之一，两组骨折位置无明显差异()。
　　手术方法
　　髓内钉组26例(%)及LCP钢板固定组中17例(%)在受伤后12 h内接受手术治疗,其余患者在全身情况稳定后手术。髓内钉组平均伤后4 d(0～8 d)进行手术，钢板固定组平均伤后 d(0～11 d)进行手术。髓内钉固定采用髌骨处切口,术中使用闭合复位,有2例患者闭合复位不成功，于是在骨折处使用小切口开放复位。术中使用透视机进行力线监测。所有钢板固定组患者均使用前内侧或者前外侧手术切口，切口位于胫骨前缘丰富的肌肉组织处以避免影响皮肤，对于软组织有损伤及下肢水肿的患者钢板螺钉置于胫骨外侧。9例严重移位软组织损伤严重的骨折中有6例使用髓内钉固定，3例使用钢板固定。术后平均随访15(10～30)个月。
　　观察指标
　　观察并记录两组患者手术平均时间、膝关节和踝关节活动度、平均愈合时间、膝前疼痛、肢体长度偏差及并发症情况。其中愈合时间进行临床评估(负重无痛)和放射学评估(X线显示骨皮质连续)。前后位和侧位成角大于5°被认为成角畸形。旋转大于15°被认为位置不正旋转畸形。
　　统计学处理
　　应用SPSS 进行统计学分析，两组率的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　一般结果
　　手术时间髓内钉组平均为90 min，钢板固定组平均为96 min，两组手术时间无明显差异(t=,)。膝关节屈曲度髓内钉组平均为(130±)°，钢板固定组为(135±)°，两组无明显差异(t=,)。髓内钉组有1例患者有5°的屈曲挛缩畸形,钢板固定组所有患者均达到完全伸直。踝关节活动度髓内钉组平均背屈度为(13±)°，钢板固定组为(11±)°，跖屈分别为(38±)°和(46±)°，两组踝关节活动度无明显差异(t=,)。骨折愈合平均时间两组分别为(4±)个月和(±)个月，两组无明显差异(t=,)。
　　两组并发症的发生情况
　　本组共发生并发症10例，髓内钉组5例(%)，钢板固定组5例(%)。髓内钉组1例患者出现下肢长度不等长，差2 cm，1例骨折延迟愈合，2例出现钉尾问题，术后平片显示髓内钉组有1例出现旋转畸形(20°)。钢板固定组有1例开放骨折AO分型42C型的患者出现骨髓炎，1例骨折延迟愈合，3例出现成角畸形，均为胫骨远端三分之一骨折。两组并发症发生率无明显差异()。
　　3 讨 论
　　胫腓骨骨折是临床上最常见的骨折之一,约占全身骨折的%,简单的胫骨干骨折大多可行保守治疗[1]，而对于长斜形骨折、粉碎性无法复位、精神障碍患者一般进行手术治疗。带锁髓内钉固定和钢板固定是常用的手术方法。一部分学者认为髓内钉治疗胫骨干骨折优于钢板固定[3-5]，另一些学者认为钢板治疗更为理想。事实上，这两种手术治疗方法均存在着各自的优、缺点。
　　带锁髓内钉固定的出现可谓是骨折治疗方面的重大进步,髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定,它不同于钢板螺钉的偏心式固定,对骨折的固定为应力分享式固定,而非应力遮挡式固定,有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于外侧固定,可减小力臂,降低内外翻成角及内固定失效的发生率。带锁髓内钉具有一定的弹性,变形后能够恢复,仅造成少量骨内的滑动,具有良好的抗旋转、抗压缩作用,固定稳定性好,符合生物学固定原理。带锁髓内钉固定具有以下优点:(1) 不要求复位粉碎骨折块;(2) 锁钉可有效防旋转;(3) 避免骨折端的应力遮挡,愈合期间拆除一端锁钉,完成动力化;(4) 骨折愈合率较高,感染率较低;(5) 适于早期活动,功能恢复较快;(6) 手术创伤相对较小。因此,目前国内外多数学者把带锁髓内钉作为治疗胫骨骨折的首选方法。有研究表明扩髓尽管对髓腔内血运有破坏,但血运的恢复较快,术后8周皮质骨血运恢复正常[10]。若合并严重软组织损伤,使用髓内钉比使用其他固定更容易处理软组织损伤[11]。所以保护骨折端血运是髓内钉最为显着的优点。本组中9例严重粉碎且软组织损伤严重骨折有6例选用髓内固定，并愈合良好。但髓内钉治疗胫骨远端骨折时，由于胫骨远端干骺端锁定过于宽大，髓内钉固定同样存在骨不连和畸形愈合的危险(本组中1例骨折延迟愈合，1例患者下肢长度不等长，1例出现旋转畸形)，其拔出术操作起来也比较复杂。同时手术中髓腔压力增高,增加脂肪栓塞的发生率。另外，带锁髓内钉要做6～8 cm与膝关节相通的切口,并在胫骨上端钻孔进钉,有发生创伤性关节炎的风险。
　　钢板固定治疗胫骨干骨折同样可以取得良好的效果，尤其对不适合用髓内钉治疗的近关节的胫骨远近端骨折[12-13]。Littenberg等[14]报道钢板治疗会延长住院时间并导致较高的并发症发生率，但另一方面，钢板固定使得愈合时间缩短并能很好纠正力线。以往，钢板固定治疗胫骨干骨折出现了很多并发症。愈合不良的主要原因在于将骨折碎片从骨膜上剥离过多，过于强调解剖复位。随着人们对生物学内固定术认识的不断加深以及大量的实验和临床研究[15],在骨折的手术治疗中,保护骨折周围血运环境越来越受到重视。随着微创外科的发展和人们对生物学的认识的不断加深,生物学微创钢板接骨术得到不断完善和发展，包括点接触的有限接触动力加压钢板(LCDCP)和锁定的锁定加压钢板(LCP)。LCP遵循外固定的生物力学原则,不依赖钢板与骨骼间的摩檫力,由于在螺钉与钢板间存在成角稳定界面,允许放置LCP时完全不接触骨骼,被认为是内置皮下外固定器,不破坏血运[16-18]。由于不作髓腔的扩髓,也不涉及骨膜的剥离,钢板放置在骨膜表面,故对骨折处的血运干扰较小。间接复位对骨折处血运的破坏小,因而骨折愈合快。另外，长钢板低密度螺钉,同时可以很好地纠正旋转、成角畸形,保持胫骨轴线和长度。钢板多数放置在胫骨内侧,即应力侧,正好与来自外侧、后侧的肌群的张力取得平衡,符合生物力学原理。因此,生物学微创钢板在治疗胫骨骨折中具有独特的优势。但钢板固定仍多需显露骨折端，对骨折端血运仍有一定影响且为偏心固定，所以会影响愈合时间并有畸形愈合之风险(本组中1例骨髓炎，1例延迟愈合，3例成角畸形)。
　　综上所述，我们比较了带锁髓内钉固定和钢板固定两种方法，发现髓内钉组与钢板组病人骨折均愈合，两种固定方法对膝关节、踝关节活动度影响很小;髓内钉组手术时间稍短于钢板组，但无统计学差异，且两组各有5例出现并发症。因此我们随访评估认为两种内固定方式治疗胫骨干骨折差异不明显，都可以取得满意的效果。但是在治疗复杂性胫骨骨折中,应根据患者的骨折部位、骨折类型、软组织条件、全身情况等因素选择手术的固定方式。带锁髓内钉可能更适合于粉碎性且软组织损伤严重的胫骨骨折;而钢板内固定则对于胫骨远端骨折更加有优势，但术中要尽量减少对骨折端周围的血运破坏。
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