管道接口连接报验申请表样本.doc

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管道接口连接报验申请表

工程名称: 中原路污水顶管工程 编号: 监04
致: 河南卓越工程管理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了 K0+000-K0+100东侧管道接口连接 工作, 并按有关规范、 验评标准进行了自检, 质量等级为合格。现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。
　附件:
1、 预检工程检查记录
2、 隐蔽工程检查验收记录
3、 ( 钢筋砼管等管道接口) 验收批质量验收记录

承包单位(章)　　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　
日　 　期　　　 　　
审查意见:

项 目 监 理 机 构　
总／专业监理工程师　　 　
日　　 　　期　　 　 　

预检工程检查记录

年 月 日 质检表3
工程名称
中原路污水顶管
施工单位
永城市市政工程公司
检查项目
管道接口
预检部位
K0+000-K0+100东侧
预
检
内
容
1、 管、 管件橡胶圈等原材料是否符合规范规定和设计要求;
2、 柔性接口是否符合规范规定和设计要求;
3、 刚性接口宽度、 厚度是否符合规范规定和设计要求;
4、 刚性接口相邻管错口是否符合规范规定和设计要求;

检
查
情
况

1、 管、 管件橡胶圈等原材料符合规范规定和设计要求;
2、 、 柔性接口符合规范规定和设计要求;
3、 刚性接口宽度、 厚度符合规范规定和设计要求;
4、 刚性接口相邻管错口符合规范规定和设计要求;
处
理
意
见

参 加 检 查 人 员 签 字
施工项目
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人

隐蔽工程检查验收记录

年 月 日 质检表4
工程名称
中原路污水顶管
施工单位
永城市市政工程公司
隐检项目
管道接口
隐检范围
K0+000-K0+100东侧
检 查 情 况
隐 检 内 容 及

1、 管、 管件橡胶圈等原材料是否符合规范规定和设计要求;
2、 柔性接口是否符合规范规定和设计要求;
3、 刚性接口宽度、 厚度是否符合规范规定和设计要求;
4、 刚性接口相邻管错口是否符合规范规定和设计要求;

验
收
意
见

经检查, 符合施工与验收规范( CJJ2- ) 及设计要求。
处理情况

复查人: 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员