放射性药品使用许可证申请表.docx

放射性药品使用许可证申请表 放射性药品使用许可证申请表申请单位：_申请许可证类别：_申请日期_年_月_日国家食品药品监督管理局制填表须知1请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全，恕不受理。2申请表内“使用放射性药品科主要情况”栏以科为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科超过两个时，可复印此页使用。3申请表内各栏空格如不够填写，可另附页。医疗机构名称：法人代表：地址：电话：使用放药科名称使用放药类别科联系电话医疗机构自查情况使用放射性药品科主要情况使用科名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校及专业在职教育人员情况主任医师副主任医师主治医师医师药师技师人员培训情况科总面积制剂配制室面积质检室面积检验、诊断、病房面积使用放射性药品科主要情况使用科名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校及专业在职教育人员情况主任医师副主任医师主治医师医师药师技师人员培训情况科总面积制剂配制室面积质检室面积检验、诊断、病房面积放射性药品使用情况药品名称使用方式药品名称使用方式配制设备仪器质检仪器省、自治区、直辖市环境保护部门意见：省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见：许可证编号：核发日期：备注：