放射性药品使用许可证申请表.docx

放射性药品使用许可证申请表

　　放射性药品使用许可证申请表
　　　　申请单位：_________
　　申请许可证类别：___________
　　申请日期____年_____月____日

　　国家食品药品监督管理局制
　　填表须知
　　　　1．请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全，恕不受理。
　　2．申请表内“使用放射性药品科主要情况”栏以科为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科超过两个时，可复印此页使用。
　　3．申请表内各栏空格如不够填写，可另附页。
医疗机构名称：
　　法人代表：
　　地址：
　　电话：
　　使用放药科名称
　　使用放药类别
　　科联系电话

　　　　医
　　疗
　　机
　　构
　　自
　　查
　　情
　　况

使用放射性药品科主要情况
　　使用科名称
　　使用放药类别

　　负
　　责
　　人
　　姓名
　　年龄
　　职务
　　技术职称

　　学历　　　　学位
　　全日制教育
　　毕业院校系及专业
　　在职教育
　　　　姓名
　　年龄
　　职务
　　技术职称

　　学历
　　学位
　　全日制教育
　　毕业院校及专业
　　在职教育

　　人员情况
　　主任医师
　　副主任医师
　　主治医师
　　医师
　　药师
　　技师
　　人员培训情况
　　科总面积
　　制剂配制室面积
　　质检室面积
　　检验、诊断、病房面积
　　使用放射性药品科主要情况
　　使用科名称
　　使用放药类别

　　负
　　责
　　人
　　姓名
　　年龄
　　职务
　　技术职称

　　学历
　　学位
　　全日制教育
　　毕业院校系及专业
　　在职教育
　　　　姓名
　　年龄
　　职务
　　技术职称

　　学历
　　学位
　　全日制教育
　　毕业院校及专业
　　在职教育
　　　　　　>
　　　　人
　　员
　　情
　　况
　　主任医师
　　副主任医师
　　主治医师
　　医师
　　药师
　　技师
　　人员培训情况
　　科总面积
　　制剂配制室面积
　　质检室面积
　　检验、诊断、病房面积
　　放
　　射
　　性
　　药
　　品
　　使
　　用
　　情
　　况
　　药品名称
　　使用方式
　　药品名称
　　使用方式

　　配
　　制
　　设
　　备
　　仪
　　器
　　质
　　检
　　仪
　　器
　　省、自治区、直辖市环境保护部门意见：
　　　　省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
　　　　省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见：
　　　　许可证编号：
　　核发日期：
　　备注：