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路桥施工分部分项工程验收申请表

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分部( 分项) 工程验收申请表
工程部位: 合同编号: №
致 :
本分部( 分项) 工程已按施工依据要求, 于 年 月 日开工, 于 年 月 日基本完工, 并经过自检, 资料已备齐全, 请组织验收。

申报单位( 盖章) : 项目经理:

申报日期: 年 月 日
单位工程名称

分部分项工程名称

施 工 时 段
自 年 月 日至 年 月 日
施工依据
1、
2、
3、
4、
随同报送文件
□施工报告
□施工质量报告
□分部( 分项) 工程验收签证书
□分部( 分项) 工程质量评定表

监 理

意 见

监理工程师: 年 月 日
说明: 1、 本表随同报送文件, 有在□中打”√”无在□中打”×”;
2、 本表由承建单位报送五份, 签署意见后, 监理部留二份, 返回承建单位三份备查和存档。