中医药治疗非酒精性脂肪肝的概况.docx

中医药治疗非酒精性脂肪肝的概况非酒精性脂肪肝是一种临床病理综合征。因遗传-环境-代谢应激相关因素作用,使体内脂质代谢紊乱,导致以甘油三酯为主的脂质蓄积于肝脏细胞内而致。近年来,随着人们生活水平的提高、饮食结构变化、老龄化人口增加及新的检测手段不断问世,非酒精性脂肪肝的患病率日益增多,其发病年龄趋于年轻化。肝脏脂肪性变是动态发展的,可在较短时间内发展为不可逆的肝损害。现在,非酒精性脂肪肝已经成为危害人类健康的三大肝病之一,并与失代偿期肝硬化、肝功能衰竭、原发性肝癌的发生密切相关1。现代医学多以降血脂药进行治疗,而实践证明,大多数化学合成的降血脂药对脂肪肝短期疗效并不理想,长期服用又具有肝毒性。故在中国,中医中药始终是脂肪肝药物治疗的有效和主要的手段,本文就近来中医药治疗脂肪肝的现状进行分析。一、流行病学调查因国内饮食结构变化,国民脂肪、蛋白质摄入量明显增加,而运动量不断减少。导致饮食中热量摄入过多,多余热量被转化并储存于肝脏、脂肪组织等器官内。于是国民体重超重、肥胖的比例越来越高,非酒精性脂肪肝的发病率也逐年增加。我国部分地区调查结果表明脂肪肝的发病率在5. 2% 11. 4%,男性高于女性。而重度肥胖性脂肪肝中约1/4的患者并存肝纤维化,约1. 5% 8%的患者将会进展为肝硬化。二、病因病机非酒精性脂肪肝是西医的病名,但根据本病的病因病机及临床表现和体征,可归属于“积聚”、“腹痛”、“痰浊”等范畴。如内经中的“肝满”和“肝胀”的论述,曰:“肝胀者,胁下满而痛引少腹。”其病机在于“胀者焉生五脏更始,四时循序,五谷乃化,然后厥气在下,营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀也。”(灵枢胀论)。主要症状为胁胀、胁痛,符合非酒精性脂肪肝的临床表现。学者多认为本病的病因是过食肥甘厚味,伤食碍胃;或久卧久坐,体丰痰盛;或七情内伤致肝疏泄失职,脾运化无权,水湿内停,痰浊内生,气滞血瘀而成。其病位主要在肝,病机为本虚标实,本虚以脾肾为主,标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关,而痰浊、瘀血在本病发生发展过程中起关键作用,治疗上以扶脾益气,清热利湿,活血化瘀散结为主。三、中医治疗1.病因治疗:传统医学认为,酗酒、过食肥甘、卧多动少皆可致肥气,“肥者令人内热,甘者令人中满”,即湿热内壅,阻滞气机,痰浊内盛,而易发消渴、中风、胸痹等。现代研究认为,嗜酒、高脂、高蛋白饮食、临睡前加餐、睡眠过多或白天精神萎靡、嗜睡以及有肥胖症和(或)糖尿病、脂肪肝家族史等都为脂肪肝的危险因素。而有一定的工作节奏和劳动强度。经常参加体力劳动或体育锻炼以及少量饮酒则为脂肪肝的保护因素。故预防治疗当清淡、适量饮食,谨食肥甘厚味,戒酒,而按时起居、调适精神、适当运动,则可使气机顺畅,脏腑和平。2.分型论治:辨证分型治疗是最常用的,但各家的分型有所不同,其中丁氏分为3型:痰湿内阻型,治以化痰祛浊,方以温胆汤加减;脾气虚弱型,治以益气健脾化痰,方以参苓白术散加减;痰瘀阻络型,治以理气活血、化瘀通络,方以丹参饮合栝蒌薤白半夏汤加减。但临床上这3个证型常同时存在,且互为因果,故此分法不太恰当。阎氏分为5型:肝郁气滞型,治宜疏肝解郁、理气和胃,方用柴胡疏肝散加减;湿热蕴结型,治宜疏肝利胆、清热利湿,方用龙胆泻肝汤加减;脾虚痰湿型,治宜燥湿化痰、理气和中,方用平胃散加减;气滞血瘀型,治宜活血化瘀、通络消积,方用复元活血汤加减;阴虚肝郁型,治宜滋阴补肾、养血柔肝,方用滋水清肝饮加减。陈氏辨证分为4型,肝气郁结型,治宜疏肝理气,方用柴胡疏肝散合金玲子等加减;湿热内蕴型,治宜清热利湿,方宜茵陈蒿汤合导痰汤;痰瘀互结型,治宜活血化瘀,方为复元活血汤加减;痰浊壅阻型,治宜健脾化湿,常用平胃散合四苓汤加减,以及等等。作者以为,不同体质的个体,生活在不同环境(包括自然环境、生活环境与社会环境)、其病因不同,或同一病因而病因强度不同,故发病后具体病机往往是不一致的,所以辨证论治才能体现出中医对非酒精性脂肪肝的治疗特色。基本证型是应该分的,应该按照病因、病位和病情程度而分出基本证型。但个体之间体质和饮食、起居、性情等的不同,具体每一个人的证型没有绝对相同的,在基本证型的基础上,应根据患者个体差异再调整治则、治疗方案和方药,这才是真正的辨证论治,否则就会以为辨出几个基本证型即是辨证论治,那就错了。但方药若灵活调整,同一证型间、相同或不同的加减方之间就无法互相对比,从而在一定程度上失去了研究的价值,这个矛盾值得深思。3.分期论治:中医是辨病与辨证合用。杨氏等主张根据现代诊断方法分期治疗,认为早期脂肪肝属肝郁脾虚、气滞血瘀,应疏肝健脾、理气活血;中期脂肪性肝炎属气、血、痰浊搏结,应清胆和胃,除痰止哕;晚期肝硬化病及肝肾,气滞血瘀、水湿内停,故益气活血、扶正固本、逐水利湿,并提出理气活血应贯穿始终,攻补兼施,照顾兼症。刘晓平则认为早期宜调肝理气、化湿、清热解毒;中期重在调肝理气、活血化痰消积;晚期在行气活血、化湿利水的同时,要兼顾正虚的一面,在辨证的基础上酌加补气、温阳、滋阴之品。这实质上是辨病论治与辨证论治的结合,也符合非酒精性脂肪肝发病一般过程的临床表现。发病初,患者因热量摄入较多,大量脂质通过血液进入肝脏,堆积在肝细胞内,形成肝脏脂肪变,临床多无明显症状、体征,或表现出食欲减退、乏力、右上腹轻微不适等非特异性症状、体征。但中医四诊合参,多可诊断为脾虚湿盛、肝气郁结等证型。然后因肝细胞内游离脂肪酸含量上升,脂质过氧化、内毒素血症,铁负荷过重等因素,肝细胞对内外源性损害因子应激反应上升,形成脂肪浸润性肝炎乃至纤维化、肝硬化等。因肝脏肿大,肝包膜紧张、肝韧带牵拉而导致右上腹饱胀、疼痛感,肝区压痛等相应症状、体征,中医四诊合参则多诊断为气滞血瘀、痰浊内盛等证型。分期论治强调非酒精性脂肪肝在发病、演变的不同阶段有着一定的的病机特点,从而在临床治疗上比起单独辩证论治又更进一步,收到了较好的效果。4.专方治疗:黄氏以降脂清肝饮(茵陈、山栀、生大黄、虎杖、郁金、生山楂、生首乌、泽泻、石见穿、丹参、柴胡、绞股蓝)治疗102例,并以多烯酸乙酯丸合肌苷片口服64例作对照组,结果治疗组有效率为83. 37%,对照组为34. 38%, 2组比较有显着性差异,P0. 05。冀氏等以降脂益肝丸(葛根、丹参、茯苓、泽泻、决明子、半夏、香附、山楂、石菖蒲、陈皮、三棱、水蛭)治疗62例,并以中成药东宝肝泰片治疗58例作对照1组,西药熊去氧胆酸片治疗55例作对照2组,结果治疗组有效率为88. 7%,对照1组为72. 4%,对照2组为455%,治疗组与之比较均有显着性差异,分别为、P0. 05。周氏10以疏肝健脾活血汤(柴胡、枳壳、白芍、白术、茯苓、陈皮、泽泻、薏苡仁、生山楂、决明子、丹参、赤芍、甘草治疗50例,并以中成药东宝肝泰片口服48例作对照组,结果治疗组有效率为88. 0%,对照组为68. 8%, 2组比较有显着性差异,P0. 05。四、中西医结合治疗陈氏11以强肝胶囊(黄芪、板蓝根、丹参、当归、白芍等治疗64例,并以凯西莱口服58例作对照组,结果治疗组有效率为76. 69%,对照组为62. 07%, 2组比较有显着性差异,P0. 05。邝秀英用疏肝健脾、化痰祛瘀中药合用普伐他汀治疗脂肪肝,方剂基本组成为:黄芪、白术、柴胡、白芍、丹参、泽泻等, 1剂/天,水煎服。同时口服普伐他汀10mg, 1次/天。对照组单纯口服普伐他汀, 3个月为1个疗程,结果治疗组有效率87. 27%,明显高于对照组(P0. 01)。同时治疗组中胁痛、胁胀、腹胀症状一般在10天左右有明显好转,多数在2周时消失;乏力、眩晕、口苦经12个月治疗明显改善,口干、便秘等症状有明显改善,而对照组胁痛、胁胀、腹胀症状变化不大。杨先礼等以健脾护肝降脂汤(柴胡、丹参、山楂、白术、太子参、决明子、泽泻等)配血脂康治疗脂肪肝48例, 2个疗程后,治疗组临床治愈40例,有效6例,无效2例,总有效率为9583%。五、临床常用单味中药的研究孔祥廉等统计了40篇治疗脂肪肝的文献,发现其中重复使用的药物有44,按使用次数排列依次为:山楂、丹参、泽泻、综述与进展JMed Res,Aug 2008, 37 No. 8柴胡、决明子、郁金、何首乌、虎杖、大黄等。经现代药理研究证实:许多单味中药具有良好的抗脂肪肝的作用,简述如下。1.山楂:味酸,甘,微温,归脾、肝、肾,有消食健胃、行气散瘀之功。山楂黄酮可降低血清总胆固醇(CHO),甘油三酯(TG),低密度脂蛋白(LDL-C),极低密度脂蛋白(VLDL-C)水平,抑制脂质过氧化物。2.丹参:味苦,微寒,归心、肝,能祛瘀镇痛、活血通经、清心除烦。现代药理学研究证明,丹参酮、丹参素有以下作用:改善肝脏微循环,增加肝血流量;抗氧化;减轻肝细胞脂肪性变。3.泽泻:性寒,味甘、淡,归肾、膀胱经。研究证明,泽泻可通过抑制外源性甘油三酯,胆固醇的吸收,影响内源性胆固醇代谢及抑制甘油三酯肝内合成,从而改善肝脏的脂肪代谢。4.大黄:性寒,味苦,功可攻积导滞、清热凉血、活血祛瘀、利胆退黄。主要成分味蒽醌衍生物,有大黄酚、大黄素、大黄素甲醚、大黄酸等。具有清除活性氧和抗脂质过氧化作用,从而可以保护肝细胞,抗纤维化。还能通过抑制脂肪细胞瘦素mRNA的表达来调节脂肪代谢。六、展望从上述文献报道来看,中医药治疗脂肪肝具有一定优势,对于脂肪肝无论是实验研究还是临床研究,随着现代研究的不断深入,都已经取得了一些成果,并且展现了较好的前景。从辨病与辨证相结合的思路出发,采用辨证论治和专方、加减方论治,是目前脂肪肝临床治疗和研究的主流。但目前仍处于探索阶段,还有不少问题亟待解决。比如: (1)引起脂肪肝的病因很多,而从中医角度研究其发病机制却不够深入,以后应该从中医病因病机学角度对本病进行研究。(2)临床辨证分型混乱,缺乏统一的分型标准、诊断和疗效标准,不利于脂肪肝诊疗的评价,应组织相关人员进行攻关,尽快研究出科学、统一的诊断和疗效判定标准。(3)临床报道病例样本小、远期疗效观察少、缺乏远期疗效标准,最缺乏大样本长期追踪研究和随机双盲对照,应严格随机双盲对照进行前瞻性临床研究,使其具有可重复性。(4)动物实验与临床实际有一定差距,应尽快建立与临床相匹配的动物模型,能够将实验结果直接指导临床应用。(5)本病无特异性临床表现,针对西医的实验室检查,积极探索脂肪肝的微观辨证标准,以加强辨证治疗的针对性,从而提高疗效、减少不良反应。参考文献1范建高,曾民德.脂肪性肝病.北京:人民卫生出版社,2005:200-2012范建高.非酒精性脂肪肝的临床流行病学研究.中华消化杂志,2002, 22(2) : 106-1073丁怡敏.中医辨证治疗脂肪肝疗效观察.中国社区医师综合版,2006, 6(8): 231-2334阎蔚,刘敏.中医辨证分型治疗脂肪肝对患者体重指数、腰臀围比及血糖血脂水平影响的临床研究.新中医, 2006, 38(6): 42-435陈妹娴,应爱兰.辨证分型治疗脂肪肝探识.实用中医内科杂志,2006, 20(4): 384