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胃脘痛慢性胃炎中医诊疗方案

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2020年4月19日
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胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案

一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会， ，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（ ）》。
主要症状：
不同程度和性质的胃脘部疼痛。
次要症状：
可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。
本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常重复发作。
2．西医诊断标准：
参照“中国慢性胃炎共识意见"（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议， ，上海）。
慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减退。饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，诊断依赖于胃镜及内镜下病理。
（1）内镜诊断
浅表性胃炎：
内镜下可见红斑（点状、 条状 、片状）、黏膜粗糙不平、 出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎：
内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜成颗粒状或结节样。
如伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等。
（2）病理诊断
根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化。对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。
慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。
（二）证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会， ，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（ ）》。
1．肝胃气滞证：
胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。
2. 肝胃郁热证：
胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或脉数。
3. 脾胃湿热证：
脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。
4．脾胃气虚证：
胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。
5. 脾胃虚寒证：
胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。
6. 胃阴不足证：
胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。
7. 胃络瘀阻证：
胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。
二、治疗方案
（一）辩证选择口服中药或中成药
1．肝胃气滞证
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌草、甘草。
中成药：畅中丸、胃苏理气丸等。
2．肝胃郁热证
治法：疏肝清热
方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。
中成药：胃宁丸等。
3．脾胃湿热证
治法:清热化湿
方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。
中成药：三九胃泰胶囊等。
4．脾胃气虚证
治法：健脾益气
方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。
中成药：香砂六君子丸、香砂养胃丸等。
5．脾胃虚寒证
治法：温中健脾。
方药：黄芪建中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。
中成药：三香养胃丸等。
6．胃阴不足证
治法：养阴益胃。
方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。
7．胃络瘀阻证
治法：活血通络。
方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。
中成药：化瘀胶囊等。
（二）中药膏方
中药膏方称膏滋、煎膏，是一种将中药饮片重复煎煮，去渣取汁，经蒸发浓缩后，加阿胶等动物胶质、滋补细料及黄酒、蜂蜜、糖或木糖醇制成的半流体状或固体状物称为膏剂。其以补虚纠偏，平衡阴阳，调和气血，协调脏腑功能为主要目的，在各种慢性病中均有广泛应用。
（三）针灸治疗
1．肝胃不和证
选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泻肝气以和胃气。以上腧穴能够交替针刺。
2．脾胃气虚证
选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴能够交替针刺。
3．脾胃虚寒证
选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴能够交替针刺。
4．肝胃郁热证
选穴：内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴。针刺用泄法。以上腧穴能够交替针刺。
5．胃阴不足证
选穴：脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上输血能够交替针刺。
临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
（四）中药穴位敷贴
中医辩证穴位贴敷
分为寒、热两个证型，在治疗过程中均能够取中脘、上脘、脾俞、胃俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
1．寒证：
吴茱萸、小茴香、细辛、冰片
2．热证：
黄连、黄芩、乳香、没药
使用：辩证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
亦可选用奇正消痛贴、胃脘痛、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴贴敷。
（五）周林频谱照射治疗
应用生物科技反馈技术发出人体心率同步动脉红外线，在脾胃体表投影区，即胃脘-足太阴脾经、足阳明胃经循行之所进行照射，激发经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、理气和胃止痛的作用，有效改进脾胃功能。
（六）五子散推敷
其主要成分为：紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、漆辣子（即吴茱萸），在肝胃不和证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证中应用广泛。
取紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、漆辣子各100克。将上述药物装入布袋中，将布袋口缝好。将此药袋放入微波炉中加热3分钟（加热时需在微波炉中放，一杯清水，以防止药物被烤焦。每个药袋可重复加热20次。），然后趁热用此药袋热敷患处，直至药袋变凉。可每天热敷2～4次。需要注意的是，患者在使用五子散热敷后，可行揉按，以促进胃肠道对药物的吸收，每次应至少30分钟。
（七）耳穴压豆
选择1-2组耳穴，进行耳穴探查，找出阳性反应点，并结合病情，确定主辅穴位．以酒精棉球轻擦消毒，左手手指托持耳廓，右手用镊子夹取割好的方块胶布，中心粘上准备好的药豆，对准穴位紧贴压其上，并轻轻揉按1～2分钟。每次以贴压5～7穴为宜，每日按压3-5次，隔1～3天换1次，两组穴位交替贴压。两耳交替或同时贴用。
（八）中药离子导入仪离子导入
中药离子导入仪又称多功能数码综合理疗机，仪器将中频药物导入和中频按摩溶为一体，调制中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改进局部血液循环，具有消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连，调节和改进局部循环的作用。

（九）其它治疗
根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐等疗法。
（十）护理
根据不同证型进行辩证施食、饮食指导、情致调摄及健康教育等。
三、难点分析
1．中药剂型：中药汤剂在当前临床治疗中应用广泛，中药及中成药较单纯西药在改进患者症状，改进生活质量方面有明显优势，但因其煎熬不变，口感较差，患者无法坚持，依从性差，可根据患者经济情况及意愿选用中药膏方，可显著提高依从性及疗效。
2．复发、恶变：慢性胃炎是一种慢性病，可因情志、饮食、过劳逸、气候改变、非甾体药物的应用而复发，以上因素较难去除，需加强入院健康教育，提高患者健康意识。
四、疗效评价
（一）评价标准
1．主要症状疗效评价标准
主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改变百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改进百分率。
（1）治愈：
症状消失；
（2）显效：
症状改进百分率≥80%；
（3）进步：
50%≤症状改进百分率<80%；
（4）无效：
症状改进百分率<50%;
（5）恶化：
症状改进百分率负值。
2．证候疗效评定标准
采用尼莫地平法计算。
疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。
（1）临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。
（2）显效：症状、体征明显改进，70%≤疗效指数＜95%。
（3）有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%。
（4）无效：主要症状、体征无明显改进，甚或加重，效指数＜30%。
3．胃镜下胃粘膜疗效评定
分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露。黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改进等级及总积分改进程度。
（1）痊愈：胃粘膜恢复正常；
（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上；
（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级；
（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。
4．胃粘膜组织学疗效评定
分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个镜下表现的改进等级及总积分改进程度。
（1）痊愈：
胃粘膜病理恢复正常；
（2）显效：
胃粘膜病理积分减少2级以上；
（3）有效：
胃粘膜病理积分减少1级；
（4）无效：
胃粘膜炎症程度无改变或加重。
5. 量表评价标准
以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。
（二）评价方法
1．入院时的诊断与评价：
在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。
2．治疗过程中的评价：
对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。
3．出院时的评价：
对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量”进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。