学术讨论—糖尿病用药安全及指导-讲座.ppt

糖尿病用药(yn yo)安全及指导张跃文河南(h nn)中医学院第一页，共六十七页。糖尿病用药安全及指导(zhdo)-流行病调查第二页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-为什么现在的糖尿病病人越来越多？中国人的遗传易感性较强对糖尿病的警惕性及检测手段提高经济状况的迅速改善不健康的生活规律人口(rnku)老年化倾向第三页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-基础知识第四页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-基础知识第五页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-糖尿病的分型I型糖尿病：与胰岛细胞发生自身免疫性损伤有关II型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足其他特殊(tsh)类型妊娠糖尿病第六页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-1型与2型糖尿病的比较I型糖尿病II型糖尿病发病年龄青少年发病成年发病起病方式急剧缓慢症状典型不典型急性并发症酮症酸中毒高渗性昏迷慢性并发症微血管病变大血管病变胰岛素与C肽缺乏不足或延迟自身抗体多阳性多阴性胰岛素治疗依赖胰岛素不依赖胰岛素治疗反应对胰岛素敏感有时对胰岛素抵抗第七页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-实验室检查空腹血糖(xutng)：正常3.9-5.6mmol/L空腹血糖受损5.6 7.0mmol/L餐后2h血糖正常7.8mmol/L糖耐量受损7.811.1mmol/L口服葡萄糖耐量实验（OGTT）第八页，共六十七页。第九页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-实验室检查糖化血红蛋白(xuhng dnbi)正常值：4.05.7%非糖尿病人：36%控制较好的糖尿病人：6.17%控制不好的糖尿病人：13%微量白蛋白胰岛素释放试验C肽释放试验第十页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-糖尿病的自然病程血糖调节代偿(di chn)糖耐量正常血糖调节受损糖尿病前期糖尿病糖尿病期并发症糖尿病伴并发症或伴发病第十一页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷感染(gnrn)皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）第十二页，共六十七页。糖尿病用药安全及指导(zhdo)-糖尿病的慢性并发症大血管病变(bngbin)微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病神经病变眼的其他病变糖尿病足第十三页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-糖尿病的临床表现慢性(mn xng)物质代谢的紊乱急性物质代谢的紊乱器官功能障碍感染无任何症状第十四页，共六十七页。糖尿病用药安全及指导(zhdo)-胰岛素的合理应用胰岛素的分类胰岛素给药时间与注射部位(bwi)胰岛素的药理作用胰岛素的临床应用胰岛素的不良反应第十五页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-胰岛素的分类按来源分类牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素按纯度(chnd)分类普通胰岛素、单峰胰岛素、单组份胰岛素按作用时间分类短效类、中效类、长效类、预混胰岛素第十六页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的给药给药时间(shjin)短效胰岛素三餐前30min短效加中效胰岛素餐前30min单独使用中效胰岛素餐前30-60min或睡前使用第十七页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-胰岛素的给药给药部位腹部上臂的后外侧大腿的前外侧臀部注射(zhsh)部位轮换法胰岛素给药的新途径第十八页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的药理作用降低血糖促进(cjn)脂肪合成促进蛋白合成降低血钾促进生长第十九页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的临床应用糖尿病1型糖尿病2型糖尿病继发性糖尿病糖尿病伴有合并症糖尿病急性或严重并发症其他(qt)细胞内缺钾高钾血症其他：能量合剂第二十页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-胰岛素的不良反应低血糖症轻症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤中度：意识模糊、行为异常重度：昏迷、癫痫(dinxin)发作过敏反应局部反应第二十一页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的耐受急性耐受诱因：并发感染(gnrn)、手术、情绪激动酮症酸中毒PH处理正确处理诱因加大胰岛素的用量慢性耐受(nai shu)原因：形成胰岛素抗体抗胰岛素物质增多受体水平变化防治：选择抗原性小的胰岛素制剂避免间断使用胰岛素减肥及时处理有关慢性病第二十二页，共六十七页。糖尿病用药安全及指导(zhdo)-胰岛素的使用方法胰岛素用量的估计按生理需求估算胰岛素每日生理需求量为48 U一般(ybn)从12 U/d开始应用按体重估算病情较轻者开始剂量0.4-0.5U/kgd血糖较高者开始剂量0.5-0.8U/kgd存在应激状态时初剂量要增加第二十三页，共六十七页。糖尿病用药安全及指导(zhdo)-胰岛素的使用方法胰岛素用量的调整根据血糖调整根据尿糖调整增加（+），应增加胰岛素2U尿糖（），剂量(jling)不变尿糖（-），剂量逐渐减少24U血糖（mmol/L）调节13.7增加4U第二十四页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的使用方法剂量调整的注意事项首先调整饮食及体力(tl)活动，血糖稳定后再考虑调节胰岛素剂量注意给药方式调整，血糖的监测随着剂量加大，作用时间会延长早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖注意胰岛素的慢性耐受第二十五页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的强化治疗控制(kngzh)指标空腹血糖3.96.7(mmol/L)餐后2h血糖 3.6(mmol/L)HbA1c6.5%第二十六页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的强化治疗方案(fng n)第二十七页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-酮症酸中毒原则胰岛素治疗(zhlio)纠正水和电介质紊乱纠正酸中毒第二十八页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-酮症酸中毒治疗方案糖尿病酮症酸中毒治疗第一阶段：生理盐水(shnglynshu)（前4h 15002000ml，前24h 3500-6000ml），内加胰岛素（2-12U/h），使血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L。第二阶段：当血糖降至13.9mmol/L以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰岛素=24:1），使血糖维持在11.1mmol/L。补液第一阶段：补充细胞外液第二阶段：补充细胞内液第二十九页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-酮症酸中毒治疗方案补钾血钾降低者：立即补钾血钾正常者：静滴胰岛素12小时后补钾高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾肾功能不全者：严密(ynm)观察下缓慢补钾纠正酸中毒消除诱因治疗合并症第三十页，共六十七页。糖尿病用药安全及指导(zhdo)-糖尿病高渗性昏迷治疗补液有低血容量休克或收缩压80mmHg，血钠150mmol/L，渗透压350mmol/L者，先补充(bchng)0.450.6%的低渗氯化钠，渗透压下降到350mmol/L以下后，改用生理盐水。当血糖降至13.9mmol/L以下，给予5%葡萄糖。补液量每日812L第三十一页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-糖尿病高渗性昏迷治疗胰岛素治疗：与酮症酸中毒相似剂量相对较少补钾：与酮症酸中毒相似一般勿需补碱合并严重酸中毒时，可输注1.4%碳酸氢钠适量其他治疗消除(xioch)病因、控制感染第三十二页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-口服降血糖药物磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲第二代：格列苯脲第三代：格列齐特双胍类苯乙双胍、二甲(r ji)双胍葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖胰岛素增敏药罗格列酮其他瑞格列奈其他新型降糖药物胰高血糖素样-1激动剂二肽基肽酶抑制剂胰淀粉(dinfn)样多肽类似物第三十三页，共六十七页。第三十四页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-磺酰脲类l第一代：甲苯(ji bn)磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607）l第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）l第三代：格列美脲（压莫利）第三十五页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-磺酰脲类药名半衰期作用时间甲苯磺丁脲3-28 h6-8 h格列苯脲10 h16-24 h格列齐特10-12 h12-24 h格列吡嗪7 h7-24 h格列喹酮1-2 h8-10 h格列美脲5-9 h24 h第三十六页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-磺酰脲类l药动学特点口服易吸收血浆蛋白结合率高l作用机制刺激内源性胰岛素释放(shfng)提高靶细胞对胰岛素敏感性第三十七页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-磺酰脲类l药理作用降低血糖(xutng)抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲）抗凝血（格列齐特）l临床应用糖尿病尿崩症非肥胖型糖尿病人首选老年或餐后血糖(xutng)升高者选用短效类轻中度肾功能不全可选格列喹酮空腹血糖较高可选中长效药物空腹血糖11.1mmol/L）二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗第五十九页，共六十七页。糖尿病用药安全及指导(zhdo)-综合防治方案血糖轻度升高肥胖病人空腹血糖升高（7-10mmol/L）二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗(zhlio)目标，可采用胰岛素治疗(zhlio)餐后高血糖同肥胖病人第六十页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-综合防治方案血糖(xutng)中度升高非肥胖病人空腹血糖升高（10.0-15.6mmol/L）胰岛素治疗住院治疗，使血糖达到或接近正常病程10年以上者，继续按方案进行病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物体重增加可调整胰岛素剂量加二甲双胍或糖苷酶抑制剂口服降糖药治疗磺酰脲类药物或格列奈类血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗第六十一页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-综合防治方案血糖中度升高非肥胖(fipng)病人餐后血糖升高（16.6-19.4mmol/L）胰岛素治疗住院治疗，使血糖达到或接近正常病程10年以上者，继续按方案进行病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物口服降糖药二甲双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗第六十二页，共六十七页。糖尿病用药安全(nqun)及指导-综合防治方案血糖中度升高(shn o)肥胖病人联合用药二甲双胍+磺酰脲类葡萄糖苷酶抑制剂+磺酰脲类二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂+胰岛素第六十三页，共六十七页。糖尿病用药安全及指导-综合(zngh)防治方案血糖重度升高（空腹15.6,餐后19.4）住院治疗体重增加可合用二甲双胍等辅助(fzh)用药阿司匹林，维生素第六十四页，共六十七页。糖尿病用药(yn yo)安全及指导-综合防治方案联合用药(yn yo)通过治疗，病情仍然发展或持续早晨高血糖OAOAOA-N4周不能达到治疗目标OA+30ROA0A+30ROA+NOAOAN持续空腹及三餐后高血糖RRRNR+NRRN第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结糖尿病用药安全及指导。空腹血糖受损5.67.0mmol/L。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷。增加（+），应增加胰岛素2U。早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖。空腹血糖13.9有较好胰岛功能患者效果较好。空腹血糖较高者，宜选用格列苯脲、格列美脲。餐后2h血糖较高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮。代表药物(yow)：阿卡波糖、伏格列波糖。从小剂量开始，逐渐增加剂量可减少副作用。糖耐量受损、空腹血糖受损第六十七页，共六十七页。