糖尿病流程医院讲解稿.ppt

2011-04-27社区社区2 2型糖尿病病例型糖尿病病例(bngl)(bngl)管理管理 1第一页，共一百三十三页。主主 要要 内内 容容v概述概述v社区糖尿病病例社区糖尿病病例(bngl)(bngl)管理方法管理方法v社区社区2 2型糖尿病管理的内容型糖尿病管理的内容v社区社区2 2型糖尿病病例管理记录表型糖尿病病例管理记录表2第二页，共一百三十三页。概概 述述3第三页，共一百三十三页。为什么选择糖尿病进行为什么选择糖尿病进行(jnxng)社区社区管理管理v发病率高发病率高v增长速度快增长速度快v并发症多并发症多v致残致死率高致残致死率高v主动控制效果突出主动控制效果突出v先期探索先期探索,积累积累(jli)(jli)经验经验4第四页，共一百三十三页。医学的目的(md)是什么？传统上：传统上：v救死扶伤救死扶伤v人道主义人道主义(对抗疾病对抗疾病(jbng)和死亡和死亡)现在现在(xinzi)：v健康促进健康促进v提高生命质量提高生命质量v预防早死预防早死5第五页，共一百三十三页。医 学 的 变 革v治愈医学治愈医学-照顾医学照顾医学v以疾病以疾病(jbng)(jbng)为中心为中心-以病人为中心以病人为中心-以人以人为中心为中心-以健康为中心以健康为中心v医生主导医生主导-医患共同参与医患共同参与v硬技术主导硬技术主导-软技术和硬技术的结合软技术和硬技术的结合 健康超市、连锁医院健康超市、连锁医院6第六页，共一百三十三页。社区医生社区医生(yshng)的职责的职责v糖尿病筛查糖尿病筛查v发现可疑患者转诊到上级医院发现可疑患者转诊到上级医院v实施专科医生的治疗方案实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随访并对患者进行随访,提高提高(t go)(t go)药物治疗和非药物治疗的依从性药物治疗和非药物治疗的依从性.v及时发现并发症、药物副作用及时发现并发症、药物副作用.v发现特殊问题及时转诊发现特殊问题及时转诊.7第七页，共一百三十三页。社区社区(sh q)(sh q)2 2型糖尿病管理的内容型糖尿病管理的内容v病例范围(fnwi)2型糖尿病v目的早发现规范治疗减少并发症DMIFG正常(zhngchng)血糖IGT7.811.18第八页，共一百三十三页。病病 例例某男某男,52,52岁岁,因因”发热发热(f r)(f r)、咳嗽一天、咳嗽一天”既往史无特殊既往史无特殊查体：体温：查体：体温：3939，血压：，血压：130/70mmHg130/70mmHg，咽部充血咽部充血,心肺（心肺（）辅助检查：空腹血糖：辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L7.2mmol/L怎么做怎么做?19第九页，共一百三十三页。社区糖尿病病例管理(gunl)方法10第十页，共一百三十三页。基基 本本 流流 程程 患者的发现和登记 患者的随访(su fn)管理-管理计划制定 -计划的实施与指导 干预效果评估11第十一页，共一百三十三页。社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理(gunl)(gunl)流程流程v初诊 对象：对象：第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。目的：目的：对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的 患者纳入病例管理。v随访(su fn)：对象：对象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。12第十二页，共一百三十三页。2社区社区(sh q)(sh q)2 2型糖尿病患者初诊流型糖尿病患者初诊流程程评估(pn)分类(fn li)处理把握三环节把握三环节13第十三页，共一百三十三页。3 血压(xuy)、血糖 是否(sh fu)曾确诊2型糖尿病 有无危险(wixin)症状有无其他疾病社区社区2 2型糖尿病患者初诊流程型糖尿病患者初诊流程评 估14第十四页，共一百三十三页。危危 险险 症症 状状患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气(h q)是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期15第十五页，共一百三十三页。4社区社区2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)初诊流初诊流程程血糖血糖(xutng)(xutng)16.7 mmol/L16.7 mmol/L或或 2.8mmol/L2.8mmol/L收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压110110 mmHgmmHg妊娠期或哺乳期妊娠期或哺乳期立立即即(l(ljj)转转诊诊一一周周内内随随访访不能处理的其他健康问题不能处理的其他健康问题有危险症状之一有危险症状之一16第十六页，共一百三十三页。8评评 估估 既往(j wn)有糖尿病 询问询问(xnwn)(xnwn)生活方式生活方式询问并存的临床询问并存的临床(ln chun)(ln chun)状况状况询问一般情况和近期症状询问一般情况和近期症状一般体格检查一般体格检查 测量身高、体重、测量身高、体重、BMIBMI 心率、足背动脉搏动等心率、足背动脉搏动等 询问并记录询问并记录 最近一次各项实验室检查结果最近一次各项实验室检查结果三问三问三查三查17第十七页，共一百三十三页。小小 结结 一一 v无危及生命情况评估步骤询问是否曾确诊过2型糖尿病 既往无2型糖尿病根据此次结果评估 既往患2型糖尿病为患者为患者(hunzh)(hunzh)建立健康档建立健康档案案 18第十八页，共一百三十三页。小小 结结 二二v无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务35岁以上的居民应进行较全面(qunmin)检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面(qunmin)评估。v评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。19第十九页，共一百三十三页。小小 结结 三三v建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。v若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。根据(gnj)血糖和血压结果进行判断20第二十页，共一百三十三页。小小 结结 四四检查血糖(xutng)：空腹或随机血糖(xutng)如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压如果收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。21第二十一页，共一百三十三页。小小 结结 五五糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，应建议患者去上级(shngj)医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤22第二十二页，共一百三十三页。社区社区(sh q)(sh q)2 2型糖尿病患者初诊流型糖尿病患者初诊流程程5分分 类类既往既往(j wn)(j wn)无糖无糖尿病尿病FBG FBG 7.07.0FBG 7.0FBG 7.0血糖血糖(xutng)(xutng)控制满意控制满意血糖控制不满意血糖控制不满意存在药物不良反应存在药物不良反应新出现并发症或并发新出现并发症或并发症加重症加重既往有糖尿病既往有糖尿病23第二十三页，共一百三十三页。6处处 理理 既既往往(j wn)无无糖糖尿尿病病 FBG 7.06.1mmol/l空腹空腹(kngf)血糖血糖7.0mmol/l三三个个月月随随访访相相关关问问题题处处理理24第二十四页，共一百三十三页。7处处 理理 既既往往(j wn)无无糖糖尿尿病病 FBG 7.0去除感染外伤去除感染外伤(wishng)(wishng)等等应激情况后应激情况后复查血糖复查血糖血血糖糖值值正正常常三三个个月月时时随随访访25第二十五页，共一百三十三页。9处理处理(chl)(chl)-既往有糖尿病既往有糖尿病维持维持(wich)(wich)目目前治疗前治疗一月一月时随访时随访查找查找(ch zho)(ch zho)原因原因调整用药调整用药两周两周时随访时随访 转诊转诊遵上级医院遵上级医院医嘱治疗医嘱治疗两周内两周内随访随访血糖控制不满意新出现并发症或并发症加重血糖控制满意 药物不良反应26第二十六页，共一百三十三页。10处处 理理未确诊未确诊(qu(qu zhn)zhn)2 2型糖尿病型糖尿病针对此次针对此次(c c)(c c)就诊问题常规处就诊问题常规处理理针对性生活方式针对性生活方式(fngsh)(fngsh)指导指导询问生活方式询问生活方式 4545岁以上纳入中老年健康管理岁以上纳入中老年健康管理27第二十七页，共一百三十三页。11处处 理理确诊确诊(qu(qu zhn)zhn)2 2型糖尿病型糖尿病 提醒患者提醒患者(hunzh)(hunzh)按时用药按时用药 异常情况提醒异常情况提醒(t xng)(t xng)就诊就诊教育及针对性生活方式指导教育及针对性生活方式指导 纳入专案管理纳入专案管理 填写三表填写三表 告诉下次随访时间告诉下次随访时间28第二十八页，共一百三十三页。建立糖尿病患者健康建立糖尿病患者健康(jinkng)(jinkng)档案档案v建立居民个人健康档案（填写个人基本情况表）v填写糖尿病患者年检表v糖尿病患者在每次管理(gunl)过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表29第二十九页，共一百三十三页。小小 结结 一一 v制订个体化治疗目标(mbio)；v根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；v如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；v告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；v告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；v教给患者何时应该马上复诊；v如有必要，建议患者到上级医院检查。30第三十页，共一百三十三页。小小 结结 二二v确定下次随访时间若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现(chxin)不良反应，1个月后随访。若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。31第三十一页，共一百三十三页。案案 例例v某病人,糖尿病3年,平时无自觉症状v口服二甲(r ji)双胍 0.25/次,日三次优降糖 5mg/次,日三次v到医院开药查空腹血糖8.5mmol/Lv下一步怎么办下一步怎么办?32第三十二页，共一百三十三页。2社区社区2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)随访流随访流程程评估(pn)分类(fn li)处理33第三十三页，共一百三十三页。社区社区2型糖尿病病例管理型糖尿病病例管理(gunl)随访随访流程流程v是已接受病例管理的2型糖尿病患者。v目的：掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。促进健康行为和规范治疗 促进血糖、血压的有效(yuxio)控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程34第三十四页，共一百三十三页。3 血压(xuy)、血糖 有无(yu w)危险症状有无其他(qt)疾病社区社区2 2型糖尿病患者随访流程型糖尿病患者随访流程评 估35第三十五页，共一百三十三页。危危 险险 症症 状状v检查居民是否存在危险情况患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率(xn l)超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期？36第三十六页，共一百三十三页。4社区社区2 2型糖尿病患者随访型糖尿病患者随访(su fn)(su fn)流流程程血糖血糖(xutng)(xutng)16.7 mmol/L16.7 mmol/L或或 2.8mmol/L2.8mmol/L收缩压收缩压 180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压 110110 mmHgmmHg妊娠期或哺乳期妊娠期或哺乳期立立即即(l(ljj)转转诊诊一一周周内内随随访访不能处理的其他健康问题不能处理的其他健康问题有危险症状之一有危险症状之一37第三十七页，共一百三十三页。评评 估估v记录患者基本信息v询问近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等。v询问是否有新出现的临床状况：脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统。v生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态v随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白(xuhng dnbi)、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查。测量患者的体重、腰围、心率：体质指数 腰围38第三十八页，共一百三十三页。社区社区2 2型糖尿病患者随访型糖尿病患者随访(su fn)(su fn)流流程程5分分 类类血糖血糖(xutng)(xutng)控制满意控制满意血糖血糖(xutng)(xutng)控制不满意控制不满意存在药物不良反应存在药物不良反应新出现并发症或并发症新出现并发症或并发症加重加重39第三十九页，共一百三十三页。处处 理理血糖控制满意（空腹(kngf)血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体58第五十八页，共一百三十三页。血糖血糖(xutng)(xutng)自我监测的注意事项自我监测的注意事项v血糖监测时间每餐前餐后2小时(xiosh)睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 v血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少v血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制59第五十九页，共一百三十三页。糖化糖化(tnghu)(tnghu)血红蛋白血红蛋白v糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准v血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查(jinch)一次HbA1c v血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c60第六十页，共一百三十三页。糖尿病治疗(zhlio)的五驾马车v糖尿病患者及其家属的教育Educationv饮食(ynsh)控制Dietv运动锻炼Exercisev药物治疗Drugv定期随访Trail记忆记忆(jy)EDEDT61第六十一页，共一百三十三页。糖尿病的非药物糖尿病的非药物(yow)(yow)治疗治疗v饮食治疗(zhlio)v运动治疗v心理咨询62第六十二页，共一百三十三页。饮饮 食食 治治 疗疗v目的：v 纠正代谢(dixi)紊乱v 减轻胰岛负荷v 改善整体的健康水平v 有利于减肥v 降低餐后高血糖v 有利于防治并发症63第六十三页，共一百三十三页。饮饮 食食 治治 疗疗v膳食原则：v 碳水化合物应占每日总热量的50-65%。v 脂肪：应占每日总热量的20-30%.v 蛋白质：每日15%总热量v 食盐(shyn)：6g/dv 限制饮酒64第六十四页，共一百三十三页。饮饮 食食 治治 疗疗v理想体重计算(j sun)：v 标准体重（kg)=身高（cm）105v 理想体重=标准体重10%65第六十五页，共一百三十三页。肥胖(fipng)的诊断v体重指数体重指数（BMI）BMI=体重体重(kg)/身高身高(shn o)2(m2)正常男性正常男性：18.5-23.9 kg/m2正常女性正常女性：18.5-22.9 kg/m266第六十六页，共一百三十三页。腰围(yo wi)(WC)腰臀比(WHR)v正常正常(zhngchng)男性男性：WHR 0.85-0.9v正常女性正常女性:WHR 0.75-0.8v正常男性正常男性：WC85cmv正常女性正常女性:WC80cm67第六十七页，共一百三十三页。举举 例例v老王，男性，56岁v身高170厘米，体重68公斤v职业：会计v患糖尿病4年，采用口服药饮食治疗，未出现(chxin)明显并发症68第六十八页，共一百三十三页。算算老王每天需要算算老王每天需要(xyo)的总热量的总热量v先算老王的理想(lxing)体重17010565公斤v老王体型正常，轻体力活动，所以选择每公斤体重30千卡所以：每天总热量30652000千卡69第六十九页，共一百三十三页。饮食中的合理(hl)热量劳动强度劳动强度消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天卧床休息卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者中度体力劳动者403530重度体力劳动者重度体力劳动者40-45403570第七十页，共一百三十三页。合理合理(hl)分配饮食分配饮食热量千卡谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类12003两 1斤3两0.5斤2汤勺14004两1斤3两0.5斤2汤勺16005两1斤3两0.5斤2汤勺18006两1斤3.5两0.5斤2汤勺20007两1斤3.5两0.5斤2汤勺22008两1斤3.5两0.5斤2汤勺71第七十一页，共一百三十三页。参考参考(cnko)(cnko)食谱（食谱（20002000千卡千卡/日）日）v早餐：牛奶250克、鸡蛋1个（带壳60克）咸面包2片（70克）、咸菜少许v午餐：米饭（大米150克）、菠菜(bci)肉丝 （瘦肉50克、菠菜100克）黄瓜150克 烹调油1015克，食盐3克v晚餐：米饭（大米100克）、清蒸鱼 （草鱼75克）、炒莴笋（250克）烹调油1015克，食盐3克v睡前半小时加餐：苏打饼干半两（25克）72第七十二页，共一百三十三页。制定合理(hl)的总热量v以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重身高、实际体重(tzhng)(tzhng)、活动强度、季节、生长发、活动强度、季节、生长发 育等情况制定总热量育等情况制定总热量v成人：达到并维持理想体重成人：达到并维持理想体重v儿童：营养平衡保证生长发育的需要儿童：营养平衡保证生长发育的需要73第七十三页，共一百三十三页。个体平衡膳食指导中国(zhn u)居民平衡膳食宝塔74第七十四页，共一百三十三页。平 衡 膳 食v任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全混合才能达到营养齐全v食物品种多样化是获得食物品种多样化是获得(hud)(hud)全面营养的必要条件全面营养的必要条件v应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食勿挑食，勿偏食v每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、蛋类和油脂类蛋类和油脂类75第七十五页，共一百三十三页。食物(shw)的种类v谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和合物、蛋白质和B族维生素族维生素v菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维v肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供机体提供(tgng)蛋白质、脂肪、矿物质和维生素蛋白质、脂肪、矿物质和维生素v油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能76第七十六页，共一百三十三页。放宽对主食的限制，减少(jinsho)单糖v主食类食品以碳水化合物为主主食类食品以碳水化合物为主v碳水化合物碳水化合物糖分为单糖、双糖和糖醇糖分为单糖、双糖和糖醇单单糖糖主主要要指指葡葡萄萄糖糖、果果糖糖(gutng)。食食入入后后吸吸收收较较快快，使使血血糖糖升升高高明明显；显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖糖醇醇常常见见于于含含糖糖点点心心、饼饼干干、水水果果、饮饮料料、巧巧克克力力等等，可可以以产产生生能能量量但不含其他营养物质但不含其他营养物质淀淀粉粉为为多多糖糖，不不会会使使血血糖糖急急剧剧增增加加，并并且且饱饱腹腹感感强强，应应做做为为热量的主要来源热量的主要来源v主食类食品提供的热能占每日总热能的主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%77第七十七页，共一百三十三页。限制(xinzh)脂肪摄入v脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用v看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮v看看不不见见的的脂脂肪肪：肉肉、禽禽、鱼鱼、奶奶制制品品、蛋蛋中中以以及及坚坚果果类类食食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包v过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关v可可能能(knng)增增加加胰胰岛岛素素抵抵抗抗，降降低低胰胰岛岛素素敏敏感感性性，使使血血糖糖升升高高v脂肪提供的热量应低于总热量的脂肪提供的热量应低于总热量的30%v胆固醇摄入量胆固醇摄入量 300mg/d78第七十八页，共一百三十三页。适量增加(zngji)膳食纤维摄入v膳膳食食纤纤维维也也是是多多糖糖，由由于于其其在在胃胃肠肠道道不不能能被被消消化化吸吸收收而而不不产生热量产生热量(rling)v膳食纤维可分为膳食纤维可分为可可溶溶性性纤纤维维：燕燕麦麦、荞荞麦麦、水水果果中中果果胶胶、海海藻藻中中的的藻藻胶胶及及魔魔芋制品等人工提取物芋制品等人工提取物不不溶溶性性纤纤维维：谷谷物物的的表表皮皮（粗粗粮粮）、水水果果的的皮皮核核、蔬蔬菜菜的的茎茎叶、玉米面等叶、玉米面等v膳膳食食纤纤维维的的功功效效：延延缓缓血血糖糖、血血脂脂吸吸收收、保保持持大大便便畅畅通通并并减少饥饿感减少饥饿感v应增加每日膳食纤维的摄入：每日应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g79第七十九页，共一百三十三页。增加(zngji)维生素、矿物质的摄入vB族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜v维生素维生素C：新鲜蔬菜、水果：新鲜蔬菜、水果v钙质：牛奶、豆制品、海产品钙质：牛奶、豆制品、海产品v钠盐：限制在钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应天，如并发高血压应16.8mmol/L)v酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒98第九十八页，共一百三十三页。运动疗法(lio f)的适应人群运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，适应于适应于v轻中度轻中度2 2型糖尿病患者型糖尿病患者v肥胖肥胖(fipng)(fipng)的的2 2型糖尿病患者最为适合型糖尿病患者最为适合v稳定的稳定的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者v糖耐量减低者糖耐量减低者99第九十九页，共一百三十三页。运动运动(yndng)(yndng)治疗的组成治疗的组成v运动治疗方案包括三部分 运动前准备热身活动(hu dng)运动锻炼 运动后放松活动100第一百页，共一百三十三页。运动运动(yndng)(yndng)治疗的组成治疗的组成v热身活动v510分钟v如步行、太极拳、保健操等。v逐步增加运动强度(qingd)，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应101第一百零一页，共一百三十三页。运动治疗运动治疗(zhlio)(zhlio)的组成的组成v运动锻炼v为低、中等强度(qingd)的有氧运动v如步行、慢跑、游泳、跳绳等102第一百零二页，共一百三十三页。运动治疗运动治疗(zhlio)(zhlio)的组成的组成v放松活动v510分钟v如慢走、自我按摩等v可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血(y xu)，回心血量下降，引起昏厥或心律失常103第一百零三页，共一百三十三页。运动治疗的强度(qingd)、时间、类型运运动动频频率率每次运动每次运动强度强度运动时间运动时间（分钟）（分钟）运动种类运动种类 每每 周周 三三 至至 五五 次次 或或 以以 上上极轻度极轻度60603030散步、乘交通工具（站立散步、乘交通工具（站立 乘车）、做饭、做家务乘车）、做饭、做家务 （洗衣、扫除）、买东西等（洗衣、扫除）、买东西等轻度轻度4040行走（约行走（约70m/min）、沐浴）、沐浴 下楼梯、做操、骑车（平路）下楼梯、做操、骑车（平路）中度中度2020慢跑（轻度）、上楼梯、骑车慢跑（轻度）、上楼梯、骑车（上坡）、滑雪、滑冰、登山、（上坡）、滑雪、滑冰、登山、排排球球重度重度1010长跑、跳绳、游泳（跬泳）、长跑、跳绳、游泳（跬泳）、击击 剑、篮球等剑、篮球等104第一百零四页，共一百三十三页。运动(yndng)效果运动量小运动量小运动量大运动量大运动量适宜运动量适宜汗汗 无无淋漓淋漓微汗微汗 脉搏变化脉搏变化无无运动后运动后1515分钟不能恢复分钟不能恢复加快运动后加快运动后1515分钟恢复分钟恢复 自我感觉自我感觉无无不适不适(头晕眼花、胸闷气喘、头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠疲劳倦怠)轻度疲劳轻度疲劳 次日感觉次日感觉疲劳乏力疲劳乏力轻松愉快轻松愉快105第一百零五页，共一百三十三页。106第一百零六页，共一百三十三页。运动运动(yndng)(yndng)中的注意事项中的注意事项v选择(xunz)适宜的运动项目v避免脱水v注意保护足部，穿舒适的鞋袜v血糖控制很差时停止运动v避免在过冷或过热的环境中运动v运动中防治低血糖发生v运动前中后注意血压变化v用胰岛素者注意监测血糖107第一百零七页，共一百三十三页。心心 理理 咨咨 询询v精神压力和心情抑郁可引起高血压、糖尿病v耐心劝导患者，针对性心理(xnl)调节v对45岁以上居民，年检中进行老年人抑郁筛查108第一百零八页，共一百三十三页。糖尿病药物糖尿病药物(yow)(yow)治疗治疗v体重正常的糖尿病患者v肥胖或超重的2型糖尿病患者v使用单一药物(yow)血糖控制不满意的患者v两种药物联合使用仍不控制满意的患者v口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖的患者v有并发症的患者109第一百零九页，共一百三十三页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)足部的护理足部的护理v随访时注意评估v 每年至少(zhsho)评估一次v 足背动脉的搏动、足腿的感觉功能、足踝关节的活动v指导患者足部护理v 保持足部卫生v 鞋袜要合适，清洁、宽松、合脚、通气良好v 避免外伤、烫伤、冻伤v 处理好鸡眼、胼胝、脚癣v 戒烟110第一百一十页，共一百三十三页。糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)7.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)4.0111第一百一十一页，共一百三十三页。伴高血压、脂代谢紊乱伴高血压、脂代谢紊乱(wnlun)、肥胖的理想控、肥胖的理想控制目标制目标控制目标控制目标血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.0HbAHbA1c1c(%)(%)6.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性女性23 23 TC(mmol/L)TC(mmol/L)1.1TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.6112第一百一十二页，共一百三十三页。糖尿病控制目标糖尿病控制目标v控制体重v 以理想体重为标准 因人而异，以每周0.51kg为宜 初步减重不要(byo)超过原体重的15%v戒烟113第一百一十三页，共一百三十三页。案 例 一v55岁，女性，工人，BMI=28v饮食评价：三餐主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围v主要问题：晚上看电视时，经常食坚果类零食v询 问：认为自己肥胖，下决心减重，没有减重经历v减重计划：每周减重0.5Kgv饮食控制(kngzh)：晚上看电视时，不食零食，以水、黄瓜、西红v 柿、水果替代。v减重结果：两月体重下降3公斤114第一百一十四页，共一百三十三页。案 例 二v60岁，女性，知识分子，BMI=30v饮食评价：主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围v体育锻炼评价：缺乏运动v询问：认为自己肥胖，多次减重失败经历，对减重没有(mi yu)信心v减重计划：保持目前体重，不增加体重v锻炼计划：循序渐进v减重结果：病人对医生制定的首先保持体重的目标满意，重v 新树立减重信心v 按医生的建议增加运动v 实施计划2个月没有增加体重，控制体重初步成功115第一百一十五页，共一百三十三页。糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊(zhun zhn)(zhun zhn)v转诊原则v确保患者的安全(nqun)和有效治疗。v尽量减轻患者的经济负担。v最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。116第一百一十六页，共一百三十三页。转出转出（由社区卫生服务（由社区卫生服务(fw)机构转向上级医院）机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理v意识障碍、深大呼吸(hx)、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在16.7-22.2mmol/L立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道急救车转诊117第一百一十七页，共一百三十三页。转转 出出（一）急症转诊及处理v意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在16.7-22.2mmol/L立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时(xiosh)保护呼吸道急救车转诊118第一百一十八页，共一百三十三页。转转 出出（一）急症转诊及处理v有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖(xutng)：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊119第一百一十九页，共一百三十三页。转转 出出（二）一般情况的转诊v对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及(yj)下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。120第一百二十页，共一百三十三页。转转 出出（二）一般情况的转诊v对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果(xiogu)不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。121第一百二十一页，共一百三十三页。转入转入(zhun r)（由上级医院转向社区医院（由上级医院转向社区医院v上级医院应将同时符合下列(xili)情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定122第一百二十二页，共一百三十三页。糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防v一级预防的目标一级预防的目标(mbio)(mbio)纠正可控制的糖尿病危险因素；v降低糖尿病患病率；v提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。123第一百二十三页，共一百三十三页。一级预防内容(nirng)v一般人群一般人群 宣传糖尿病防治知识。重点重点(zhngdin)(zhngdin)人群人群 开展糖尿病筛查，提倡健康的生活方式和适当开展药物预防，减少糖尿病的发病率124第一百二十四页，共一百三十三页。糖尿病重点(zhngdin)人群v*年龄年龄4545岁；岁；BMI 24BMI 24者；以往者；以往(ywng)(ywng)有有IGTIGT或或IFGIFG者；者；*有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；*有高密度酯蛋白胆固醇降低（有高密度酯蛋白胆固醇降低（35mg/dl35mg/dl）和）和/或高甘油三酯血症（或高甘油三酯血症（250mg/dl250mg/dl）者）者125第一百二十五页，共一百三十三页。糖尿病重点(zhngdin)人群v*有高血压和有高血压和/或心脑血管病变者；或心脑血管病变者；*年龄年龄3030岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿者；又不能解释的滞产者；曾有分娩大婴儿者；又不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症的妇女；者；有多囊卵巢综合症的妇女；*常年常年(chngnin)(chngnin)不参加体力活动者；不参加体力活动者；*实用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利实用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等；尿剂等；126第一百二十六页，共一百三十三页。糖尿病的二级预防(yfng)-预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键技术是尽早发现糖尿病，防治糖尿病并发症的关键技术是尽早发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素 对对2 2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无病的筛查，了解病人有无(yu w)(yu w)糖尿病并发症以及有关的糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目的等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目的127第一百二十七页，共一百三十三页。糖尿病的三级预防-减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿患者的生活质减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿患者的生活质量。量。严格地控制好血糖严格地控制好血糖(xutng)(xutng)和血压可以降低糖尿病和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和致残率，通过有效的治疗，慢性患者的死亡率和致残率，通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。128第一百二十八页，共一百三十三页。三级预防三级预防v预防失明；预防肾功能衰竭；预防大血管病变；预防严重的周围神经(zhuwishnjng)病变；预防严重的糖尿病足病变；预防伴发疾病加重129第一百二十九页，共一百三十三页。并发症预防并发症预防(yfng)(yfng)的基本原则的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则v尽可能使血糖降至正常或接近正