学术讨论—经桡动脉途径行PCI.ppt

经桡动脉途脉途径径(tjng)行行PCI无锡市第四人民无锡市第四人民(rnmn)(rnmn)医院医院陈风陈风第一页，共二十二页。医术天下 德行千秋19891989年年,加拿大医生加拿大医生CampeauCampeau首创经皮穿刺桡首创经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，动脉进行冠状动脉造影，19921992年荷兰医生年荷兰医生KiemenijKiemenij报告了采用此途径进行报告了采用此途径进行PCIPCI的结果。的结果。国内朝阳医院首先在国内朝阳医院首先在19961996年开展经桡动脉行年开展经桡动脉行PCIPCI（TRITRI）。）。目前目前(mqin)(mqin)，国内大的心脏介入中心已经把桡，国内大的心脏介入中心已经把桡动脉入路介入治疗广泛应用于临床，动脉入路介入治疗广泛应用于临床，95%95%以以上的患者均采取经桡动脉行心脏介入治疗。上的患者均采取经桡动脉行心脏介入治疗。2第二页，共二十二页。医术天下 德行千秋PCIPCI诞生本身和在全世界内蓬勃发展，就是诞生本身和在全世界内蓬勃发展，就是“微创化微创化”的结果的结果(ji gu)(ji gu)。经桡动脉行经桡动脉行PCIPCI目的目的就是更加就是更加“微创化微创化”和和“人性化人性化”！3第三页，共二十二页。医术天下 德行千秋4第四页，共二十二页。医术天下 德行千秋5第五页，共二十二页。医术天下 德行千秋优势：优势：1 1穿刺并发症很少。穿刺部位血肿、动静脉瘘和腹穿刺并发症很少。穿刺部位血肿、动静脉瘘和腹膜膜(fm)(fm)后血肿等严重出血并发症的发生率显著降低。后血肿等严重出血并发症的发生率显著降低。2 2即使术中和围手术期强化抗凝、抗血小板治疗，即使术中和围手术期强化抗凝、抗血小板治疗，也能术后立即拔除鞘管，避免了患者强迫卧床之苦，也能术后立即拔除鞘管，避免了患者强迫卧床之苦，也免去了几小时后医师拔管的劳顿，医患双赢。也免去了几小时后医师拔管的劳顿，医患双赢。3 3TRITRI术后无需卧床。术后无需卧床。4 4还为严重的髂动脉、腹主动脉病变，提供了另一还为严重的髂动脉、腹主动脉病变，提供了另一替代途径。替代途径。5 5门诊手术成为可能。门诊手术成为可能。6第六页，共二十二页。医术天下 德行千秋桡动脉检查桡动脉检查：所有患者术前行所有患者术前行AllensAllens试验，术者用双手试验，术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，让患者反同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳、放松，重复复握拳、放松，重复5 57 7次至手掌变白，然次至手掌变白，然后开放尺动脉，如手掌颜色在后开放尺动脉，如手掌颜色在10s10s内迅速由白内迅速由白变红或恢复正常，则变红或恢复正常，则Allens Allens 试验阳性试验阳性(yngxng)(yngxng)，是桡动脉穿剌的适应证。，是桡动脉穿剌的适应证。7第七页，共二十二页。医术天下 德行千秋穿刺：用穿刺：用CordisCordis或或TerumoTerumo公司的专用穿刺包。部位公司的专用穿刺包。部位？桡动脉穿刺应力争一针见血，？桡动脉穿刺应力争一针见血，“The first is the The first is the best!”best!”熟练后于股动脉相当！所以熟练后可急诊熟练后于股动脉相当！所以熟练后可急诊PCIPCI。冠状动脉造影冠状动脉造影(zoyng)(zoyng)：造影导管：共用型导管造影导管：共用型导管TIGTIG（5F5F带侧孔、室颤）、带侧孔、室颤）、Judkins Judkins、AmplatzAmplatz等。等。造影导丝：交换导丝、造影导丝：交换导丝、J J型、超滑。型、超滑。导丝上行过程中要全过程透视，尤其超滑导丝。导丝上行过程中要全过程透视，尤其超滑导丝。注意：导管打折更常见、导管断裂比股动脉更易发生。注意：导管打折更常见、导管断裂比股动脉更易发生。8第八页，共二十二页。医术天下 德行千秋共用共用(n yn)(n yn)型导管型导管TIGTIG9第九页，共二十二页。医术天下 德行千秋指引导管指引导管(dogun)(dogun)的选择：的选择：1 1、最适宜、最适宜6F6F引导导管，虽有可使用引导导管，虽有可使用7F7F，但绝不可能用，但绝不可能用8F8F导导管。管。6F6F大腔指引导管能同时送入一球囊（只限大腔指引导管能同时送入一球囊（只限MarverickMarverick、SprinterSprinter）和一支架的操作）和一支架的操作(cozu)(cozu)。中国人男性桡动脉平均直径中国人男性桡动脉平均直径2.70.4mm2.70.4mm，女性为，女性为2.40.4mm2.40.4mm，大于外径为，大于外径为2.0mm2.0mm的的6F6F导管。导管。6F 6F的引导导管，能满足常规支架植入和的引导导管，能满足常规支架植入和IVUSIVUS检查，也能满检查，也能满足分叉病变单支架植入、足分叉病变单支架植入、Kissing BalloonKissing Balloon扩张，甚至同时扩张，甚至同时进入一支架和一球囊的进入一支架和一球囊的Step Crush Step Crush 技术，但绝对不能满技术，但绝对不能满足足Kissing StentKissing Stent。10第十页，共二十二页。医术天下 德行千秋指引指引(zhyn)(zhyn)导管的选择：导管的选择：2 2、近、近40%40%的病人要用的病人要用JudkinsJudkins之外的指引导之外的指引导管。如管。如XBXB、EBUEBU、AL AL、XBRCA XBRCA 等。等。3 3、不足之一是大号指引导管使用的受限、不足之一是大号指引导管使用的受限冠脉分叉病变，特别是需要植入双支架冠脉分叉病变，特别是需要植入双支架时会遇到一定时会遇到一定(ydng)(ydng)困难。困难。LauncherLauncher腔最大，腔最大，6F6F的达到的达到0.710.71，建议在分叉病变中作为，建议在分叉病变中作为首选。首选。11第十一页，共二十二页。医术天下 德行千秋球囊导管球囊导管(dogun)的选择：的选择：宜选外径（宜选外径（ProfileProfile）很小的球囊导管，）很小的球囊导管，使适应使适应6Fr6Fr引导导管管腔和支撑力均小的引导导管管腔和支撑力均小的限制，确保预扩病变和后扩（包括对吻扩限制，确保预扩病变和后扩（包括对吻扩张）支架的顺利完成。若需要张）支架的顺利完成。若需要 kissing-kissing-balloon balloon 技术、分步技术、分步CrushCrush技术处理分叉技术处理分叉病变时，则必须选择病变时，则必须选择(xunz)(xunz)ProfileProfile最小、输最小、输送性最好的球囊。选择送性最好的球囊。选择MarverickMarverick或或SprinterSprinter普通球囊和普通球囊和OuantumOuantum耐高压球囊，耐高压球囊，才可能顺利完成球囊对吻的最后步骤。才可能顺利完成球囊对吻的最后步骤。12第十二页，共二十二页。医术天下 德行千秋导引导导引导(yndo)丝的选择：丝的选择：对非闭塞病变首选软导丝；对狭窄重或已对非闭塞病变首选软导丝；对狭窄重或已濒临闭塞的病变任首选软导丝，但可选择濒临闭塞的病变任首选软导丝，但可选择亲水涂层导丝；对亲水涂层导丝；对CTOCTO病变，坚持由柔软病变，坚持由柔软到较硬的钢丝选择原则到较硬的钢丝选择原则(yunz)(yunz)。导引导丝要。导引导丝要放到病变血管的远端，以提供更好的支撑。放到病变血管的远端，以提供更好的支撑。13第十三页，共二十二页。医术天下 德行千秋经桡动脉行经桡动脉行PCIPCI最大不足之处：指引导管支最大不足之处：指引导管支撑力不够！撑力不够！刚开展时有些阵痛！但当你刚开展时有些阵痛！但当你熟练后，再尝试股动脉途径熟练后，再尝试股动脉途径PCIPCI感觉感觉(gnju)(gnju)？如：扭曲血管病变如：扭曲血管病变 、钙化病变、闭塞病变、钙化病变、闭塞病变、分叉病变、分叉病变、弥漫性病变弥漫性病变等复杂病变的介入治等复杂病变的介入治疗。疗。14第十四页，共二十二页。医术天下 德行千秋经桡动脉需要的技巧：经桡动脉需要的技巧：1 1、提高主动支撑的技巧：、提高主动支撑的技巧：深插技术（外周更熟练）、深插技术（外周更熟练）、5 5进进6 6导管导管(dogun)(dogun)技技术、锚定技术、多导丝技术方法等，此外还术、锚定技术、多导丝技术方法等，此外还常选用小球囊、微导管常选用小球囊、微导管(dogun)(dogun)或或OTWOTW球囊。球囊。2 2、提高被动动支撑：、提高被动动支撑：特殊的指引导管的应用：如特殊的指引导管的应用：如XBXB、EBUEBU、JFLJFL、AL AL、XBRCAXBRCA等。等。3 3、充分球囊预扩张、球囊外垫有导丝扩张等。、充分球囊预扩张、球囊外垫有导丝扩张等。4 4、导丝的选择和应用。支架的选择。、导丝的选择和应用。支架的选择。15第十五页，共二十二页。医术天下 德行千秋分叉分叉(fn ch)病变的处理：病变的处理：“step-crush”step-crush”技术，即分步完成双支架的植入，成功率技术，即分步完成双支架的植入，成功率高。高。第一步：先后扩张主支和分支狭窄病变；第一步：先后扩张主支和分支狭窄病变；第二步：分支送入支架，主支病变处放一球囊，先植入第二步：分支送入支架，主支病变处放一球囊，先植入分支支架至主支内分支支架至主支内1-2mm1-2mm，并立即撤出分支球囊和导丝，并立即撤出分支球囊和导丝，再将主支球囊充分扩张挤压分支支架紧贴血管壁；再将主支球囊充分扩张挤压分支支架紧贴血管壁；第三步：植入主枝支架，撤出球囊；第三步：植入主枝支架，撤出球囊；第四步：送另一导丝经主、分支支架入分支，最后第四步：送另一导丝经主、分支支架入分支，最后(zuhu)(zuhu)，两，两球囊完成对吻成形。球囊完成对吻成形。分支支架植入后先行对吻球囊扩张，即可提高最后对吻的成分支支架植入后先行对吻球囊扩张，即可提高最后对吻的成功率。功率。DK DK 16第十六页，共二十二页。医术天下 德行千秋17第十七页，共二十二页。医术天下 德行千秋18第十八页，共二十二页。医术天下 德行千秋并发症、问题并发症、问题(wnt)(wnt)及处理：及处理：1 1、桡动脉痉挛：局麻适量、应力争一针见血、鸡尾酒、桡动脉痉挛：局麻适量、应力争一针见血、鸡尾酒、动作轻柔。术前：缓解紧张、镇静药等。动作轻柔。术前：缓解紧张、镇静药等。2 2、前臂血肿：用两个血压计的绣带将血肿处包扎，将压、前臂血肿：用两个血压计的绣带将血肿处包扎，将压力打到力打到150mmHg150mmHg以上持续以上持续5 5分钟后，完全放松压力分钟后，完全放松压力1 1分钟。分钟。反复操作共计半小时以上。反复操作共计半小时以上。3 3、桡动脉闭塞：、桡动脉闭塞：4 4、骨筋膜室综合征：骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和、骨筋膜室综合征：骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成深筋膜所构成(guchng)(guchng)。骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、。骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。骨筋膜室容积骤减缺氧而产生的一系列症状和体征。骨筋膜室容积骤减 ，前，前壁骨筋膜室内组织正常压力为壁骨筋膜室内组织正常压力为 12kPa12kPa（9mmHg9mmHg）当压力升）当压力升至至86kPa86kPa（65mmHg65mmHg），组织内的血循环完全中断。），组织内的血循环完全中断。5 5、其它少见的并发症：升主动脉及弓部血管撕裂夹层、其它少见的并发症：升主动脉及弓部血管撕裂夹层、纵隔血肿、脑栓塞以。纵隔血肿、脑栓塞以。19第十九页，共二十二页。医术天下 德行千秋6 6、造影导管、造影导管(dogun)(dogun)打折打折 、打结：避免粗暴操、打结：避免粗暴操作！作！7 7、导管、动脉鞘管拔除困难：、导管、动脉鞘管拔除困难：8 8、造影钢丝推进受阻：在左锁骨下、造影钢丝推进受阻：在左锁骨下A A和头臂和头臂干干A A段推进受阻，此时一定要小心，这段段推进受阻，此时一定要小心，这段是最危险的血管段，血管损伤后不好压迫是最危险的血管段，血管损伤后不好压迫止血，可导致胸、脑相关并发症。止血，可导致胸、脑相关并发症。20第二十页，共二十二页。医术天下 德行千秋21第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结经桡动脉途径行PCI。1989年,加拿大医生Campeau首创经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，1992年荷兰医生Kiemenij报告了采用此途径进行PCI的结果。穿刺部位血肿、动静脉瘘和腹膜后血肿等严重出血并发症的发生率显著(xinzh)降低。穿刺：用Cordis或Terumo公司的专用穿刺包。6F大腔指引导管能同时送入一球囊（只限Marverick、Sprinter）和一支架的操作。21第二十二页，共二十二页。