学术讨论—中风康复.ppt

循序渐进(xn x jin jn)中风的康复 1概述(ish)与评定肖少华第一页，共一百三十一页。定义(dngy)脑卒中(stroke)不是一种疾病名称,而是指发展迅速的、由脑血管病变引起的局灶性脑功能障碍、且持续二十四小时或引起死亡的临床综合征(WHO)。脑卒中分为缺血性卒中(包括血栓(xushun)形成性脑梗死和栓塞性脑梗死)和出血性卒中(包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血)两大类。第二页，共一百三十一页。大脑(dno)中动脉栓塞Embolus lodged at bifurcation第三页，共一百三十一页。脑梗死与脑出血的鉴别(jinbi)要点项目脑梗死脑出血发病年龄多在60岁以上多在60岁以下发病状态安静状态或睡眠中活动中发病速度10余小时或1-2天达到高峰数10分钟至数小时症状达高峰高血压史较少较多全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅内压增高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮层支）多为均等性偏瘫（内囊）头颅CT脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明多血性（洗肉水样）第四页，共一百三十一页。流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)卒中危害(wihi)严重的全球性问题我国为脑卒中高发国家年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中国年中国(zhn u)卫生统计提要卫生统计提要 第五页，共一百三十一页。以时间(shjin)计算每12秒有一个中国(zhn u)人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中第六页，共一百三十一页。2004年10月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕，中国(zhn u)是老龄化最快的国家。目前中国(zhn u)60岁以上人口为1.3个亿，占人口的10，到2050年老年人口将达到4个亿，占人口的1/4。第七页，共一百三十一页。我国卒中病人(bngrn)的年轻化根据BNC(北京神经病学术沙龙)脑血管病协作组(2003)卒中流行病学调查(dio ch)，我国十八个省市36家医院，64558例病人,45岁以下卒中发病率9.77%。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。第八页，共一百三十一页。病因病因(bngyn)很多，包括：脑梗死（血栓形成(xngchng)与栓塞）、高血压、脑出血、血管畸形、脑肿瘤、外伤等等。第九页，共一百三十一页。危险(wixin)因素一类是生来就有的不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史以及以前曾有过脑卒中的历史等；一类是由人体内外环境影响并且(bngqi)可以调节控制的因素；如全身或某些脏器的疾病；像高血压、心脏病、糖尿病等；第三类是因为个人生活方式和习惯而产生的可以改变的行为因素,如吸烟、饮酒及不合理饮食等。第十页，共一百三十一页。临床(ln chun)表现 根据损伤的部位不同，可有各种各样的表现：(1)颈内动脉常见症状是对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语。(2)大脑(dno)中动脉可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。优势半球病变可有失语。(3)大脑前动脉近端阻塞时可无症状；远端阻塞时，出现对侧下肢运动和感觉障碍，旁中央小叶受累时，排尿不易控制。第十一页，共一百三十一页。(4)大脑后动脉梗塞时常见对侧同向性偏盲及一过性视力障碍。优势半球病变时可有失语(sh y)、失读、失认、失写等症状。(5)椎一基底动脉常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽因难、共济失调、交叉瘫等症状。因此，脑卒中时可以出现感觉-运动功能障碍、言语-交流功能障碍、认知功能障碍、情感-心理功能障碍、吞咽功能障碍、交感-副交感神经功能障碍、性功能障碍等问题，成为疾病致残的最常见的原因。第十二页，共一百三十一页。中风(zhng fng)的结果社会性障碍障碍能力障碍体验障碍功能形态(xngti)障碍疾病第十三页，共一百三十一页。血压(xuy)管理建议建议:1、改变不良生活方式2、积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至，140mmHg。药物选择参照中国高血压防治指南3、降压治疗应于卒中急性期过后患者病情(bngqng)稳定时（一般为卒中后2-4周）开始第十四页，共一百三十一页。抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)1 1、单独应用阿司匹林的剂量为单独应用阿司匹林的剂量为5050150mg/d150mg/d，一次服用。，一次服用。2 2、也可使用小剂量阿司匹林（、也可使用小剂量阿司匹林（25mg25mg）加潘）加潘生丁缓释剂（生丁缓释剂（200mg200mg）的复合制剂（片剂）的复合制剂（片剂(pin(pin j)j)或胶囊），或胶囊），2 2次次/d/d。3 3、有条件者、高危人群或对阿司匹林不能、有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d75mg/d。第十五页，共一百三十一页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)(zhlio)建议建议对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2-4mg/d，INR值控制在之间。如果没有监测(jin c)INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等药物。第十六页，共一百三十一页。血脂与血糖血脂与血糖(xutng)(xutng)的管理的管理建议建议1 1、定期监测血糖，血脂，采用饮食控制及增加、定期监测血糖，血脂，采用饮食控制及增加(zngji)(zngji)体育体育锻炼，必要时药物治疗；锻炼，必要时药物治疗；2 2、血脂和血糖的药物干预参见中国糖尿病防治指南、血脂和血糖的药物干预参见中国糖尿病防治指南第十七页，共一百三十一页。偏瘫(pintn)(pintn)并发症 挛缩：肌肉性、神经性挛缩：肌肉性、神经性异位骨化异位骨化肩手综合征肩手综合征直立直立(zhl)(zhl)性低血压性低血压肩关节半脱位肩关节半脱位第十八页，共一百三十一页。位置(wi zhi)性低血压（直立性低血压,Postural Hypotension）防治：a定时变换体位。b平卧时，头抬高于足30-50cm，随着(suzhe)病情稳定，逐步抬高上身，以15cm、30cm、45cm直至达到80cm、90cm，每曰3次，以患者能耐受为准。c适当主动或被动活动四肢，抑制过度的交感神经兴奋，有效改善血液循环，通过血管运动神经调节，增强反射敏感性。d睡眠时，上身略高于下身，使交感神经兴奋，有利肾素产生，并改善血循环及增强血管收缩。e作深呼吸运动，促进反射性血管收缩，但有颅压增高者禁用。f对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动，增加心博出量，刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。g按摩四肢，冷水摩擦皮肤。h下肢、腹部用弹性绷带，促使血液回流量增加。第十九页，共一百三十一页。异位(y wi)骨化软组织中形成骨组织SCI发生率为16%-58%发病机制不明（运动治疗与其发生无多大关系，因此休息并不能减少其发生）好发于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱一般发生于伤后1-4个月，通常发生在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴全身低热（任何SCI患者如有不明原因的低热应想到此症）治疗：消炎止痛药、冷敷、手术摘除（骨化限制关节(gunji)活动）第二十页，共一百三十一页。易引起(ynq)挛缩的部位上肢：肩关节内收、内旋位肘关节屈曲(qq)位前臂旋前位腕关节屈曲位手指屈曲位下肢：髋关节屈曲、外旋位膝关节屈曲位踝关节跖屈第二十一页，共一百三十一页。康复(kngf)预防制订完整的卫生(wishng)宣教、咨询计划，开展健康教育，促使患者及其家人都能主动、积极地控制危险因素，改变不良生活方式。同时，针对病因治疗，预防脑卒中的发生，防止再发。第二十二页，共一百三十一页。一级预防主要预防脑卒中的发病因素，可从危险(wixin)因素抓起，防患于未然，使卒中不发生或少发生。脑卒中的危险(wixin)因素很多，具体预防措施有:注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身心健康。第二十三页，共一百三十一页。生活(shnghu)方式所有患者应给予有关下列方面的适当建议(jiny)：1.戒烟2.规律锻炼3.控制饮食，维持满意体重4.减少盐的摄入5.避免过度饮酒第二十四页，共一百三十一页。二级预防(yfng)脑卒中发生后应早期诊断，积极治疗，尽早开始康复锻炼，防止功能障碍的发生。为避免肌肉萎缩(wi su)、关节挛缩的发生，应在疾病早期进行关节的被动运动，减少残疾发生。第二十五页，共一百三十一页。三级预防出现残疾后尽量减少残疾对个人(grn)、家庭及社会的影响。第二十六页，共一百三十一页。确保将现有(xin yu)的知识付诸实践 预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是发展中国家。所以我们(wmen)需要：1.鼓励健康的生活方式。2.使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用。3.遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源。4.通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者。世界世界(shji)卒中日宣言卒中日宣言 V.Hakinski第二十七页，共一百三十一页。鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫(p zi mi ji)。因此，我们呼吁每年设立世界卒中日World Stroke Day(24.June)世界世界(shji)卒中日宣言卒中日宣言 V.Hakinski第二十八页，共一百三十一页。卒中单元(dnyun)是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、言语训练、心理康复和健康教育核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师和社会工作者可以有独立的病房和工作人员，或者(huzh)只有独立的工作人员而无固定的病房，后者又称移动卒中单元。第二十九页，共一百三十一页。卒中单元(dnyun)起源于半个世纪前的欧洲，1950年北爱尔兰的报告了有组织的卒中服务模式，即在老年病房建立卒中康复组；20世纪70年代美国开始对卒中单元进行研究，于1980年报告了第一个卒中单元的大宗病例研究（300例），证实了其短期疗效1985年出现了移动卒中单元，1990年对卒中单元进行了首次系统综述，并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移到早期康复的概念上。第三十页，共一百三十一页。随后由于循证医学的普及和推广，对卒中单元进行了多次分析和系统(xtng)综述，奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位2000年出现延伸卒中单元的概念，即把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗，形成了卒中患者管理的社会系统工程。第三十一页，共一百三十一页。偏瘫恢复的理论(lln)机制根据神经生理学研究和临床实践发现神经系统损伤后，都有恢复的潜能，即使(jsh)损伤的神经元不能再生，但在特定的条件下会出现中枢的代偿，促进神经可塑性现象的发生，使偏瘫的恢复成为可能。第三十二页，共一百三十一页。自然(zrn)恢复 高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿、水肿、血供障碍等可以加重原发性损害，经过人为(rnwi)干预血肿、水肿吸收，血供障碍改善，神经缺失症状缓解。第三十三页，共一百三十一页。低级(dj)代偿 高级(goj)中枢功能出现缺损后，最容易出现的代偿是低位中枢活动增强，首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共同运动。高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后，下位中枢的活动释放出来，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，是以一些固定的异常运动模式出现，以异常的姿势反射和痉挛为基础。第三十四页，共一百三十一页。高级(goj)功能重组利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值改变等机制，在中枢神经系统内，重新组织起一个(y)功能细胞集团的网络系统，实现功能重组。第三十五页，共一百三十一页。在中枢神经系统中存在大量的突触，正常情况下只有部分突触是经常活动，处于阈值比较低容易被使用的活化状态，而相当一部分突触阈值很高，难以使用而呈休眠状态在一定的条件下，这部分突触被频繁使用，其阈值慢慢下降(xijing)，从而渐渐处于可使用的活化状态。第三十六页，共一百三十一页。这些阈值降低后，突触不被使用，阈值会慢慢再次升高(shno)，逐渐变为休眠状态的突触。第三十七页，共一百三十一页。中枢性瘫痪(tnhun)的本质周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程，常用徒手肌力检查法进行评定。中枢性瘫痪的康复过程是运动(yndng)模式的质变过程，Brunnstrom将肢体功能的恢复过程分为六个阶段；Bobath分为三个阶段。第三十八页，共一百三十一页。周围(zhuwi)性瘫痪（量的变化）中枢性瘫痪(tnhun)（质的变化）：联合反应(fnyng)、共同运动、痉挛：弛缓：共同运动达到高峰：部分分离运动：分离运动、精细运动、速度运动逐渐恢复：精细、协调运动接近正常0 1 2 3 4 5（正常）第三十九页，共一百三十一页。偏瘫(pintn)(pintn)常见的功能障碍运动障碍 感觉(gnju)障碍 语言障碍 认知障碍 第四十页，共一百三十一页。1 1、运动障碍特点(tdin)(tdin)弛缓期（脑出血弛缓期（脑出血2-32-3周，脑梗死周，脑梗死1 1周）周）痉挛痉挛(jn lun)(jn lun)期期 （3-63-6月）月）恢复期恢复期 （6 6月以后）月以后）第四十一页，共一百三十一页。弛缓期功能(gngnng)特点腱反射减弱或消失肌张力低下随意(suy)运动丧失第四十二页，共一百三十一页。痉挛期功能(gngnng)(gngnng)特点 腱反射亢进肌张力增高出现异常的姿势反射，导致异常的运动模式(msh)（联合反应）第四十三页，共一百三十一页。恢复期功能(gngnng)特点肌张力逐渐下降(xijing)或恢复正常分离运动较为明显开始能控制技巧性运动第四十四页，共一百三十一页。影响影响(yngxing)偏瘫患者的异常姿势反偏瘫患者的异常姿势反射射联合反应；联合反应；非对称性紧张性颈反射；非对称性紧张性颈反射；阳性阳性(yngxng)(yngxng)支持反射。支持反射。第四十五页，共一百三十一页。联合(linh)反应（Associated reaction）一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻时，患侧的肢体肌张力增加或出现相应的动作。根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和不对称性两种。例：健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直(shnzh)，患侧肘关节可出现类似的动作。第四十六页，共一百三十一页。非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射(fnsh)是高位中枢控制的紧张性反射群被释放的结果。反应强度差异较大，痉挛较轻的患者难以(nny)观察到明显的异常运动，大都会产生肌肉张力的变化。第四十七页，共一百三十一页。阳性支持阳性支持(zhch)反射反射是由于足底突然(trn)受到压迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌张力增高。存在阳性支持反射的患者，下肢伸肌表现出过度的痉挛反应。第四十八页，共一百三十一页。共同(gngtng)运动（Synergic movement）一种肢体异常活动表现。当患者(hunzh)活动患侧上肢或下肢某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。在用力时共同运动表现特别明显。第四十九页，共一百三十一页。联合联合(linh)运动运动和联合反应完全不同，联合反应是病理性的。联合运动可见(kjin)于健康人，是两侧肢体完全相同的运动。通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现。例：打羽毛球、网球时非握拍手的运动。第五十页，共一百三十一页。分离分离(fnl)运动运动偏瘫患者在恢复期肢体逐渐出现相对独立(dl)的运动模式。第五十一页，共一百三十一页。2 2、感觉(gnju)(gnju)障碍特点 主要(zhyo)表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。第五十二页，共一百三十一页。3 3、语言障碍特点(tdin)(tdin)失语症失语症 运动性失语；运动性失语；感觉感觉(gnju)(gnju)性失语；性失语；完全性失语；完全性失语；命名性失语；命名性失语；阅读障碍；阅读障碍；书写障碍书写障碍 构音障碍构音障碍 第五十三页，共一百三十一页。4 4、认知障碍特点(tdin)(tdin)包括(boku)：定向、注意、记忆、思维等功能障碍及失用症和失认症等知觉障碍第五十四页，共一百三十一页。中风患者的典型痉挛中风患者的典型痉挛(jn lun)模式模式肩关节后缩、内收，臂内旋；肘关节屈曲伴握拳(wqun)，手掌向下；骨盆向后伴腿内旋（在弛缓期，在肌张力降低的过程中腿向外侧落下伴膝关节屈曲）；髋、膝、踝关节变直；足僵硬向下并内翻；躯干外侧缩短。（如图）第五十五页，共一百三十一页。第五十六页，共一百三十一页。抗痉挛抗痉挛(jn lun)模式模式采用对抗模式（特别注意肩关节和髋关节的姿势）肩关节向前伴臂外旋；肘关节伸直，手掌向上，手指(shuzh)张开，大拇指离开食指；骨盆向前伴腿内旋；髋、膝、踝关节稍屈曲；躯干伸长。（如图）第五十七页，共一百三十一页。影响恢复影响恢复(huf)的因素的因素第五十八页，共一百三十一页。康复康复(kngf)治疗的质量治疗的质量卒中的程度、部位康复治疗(zhlio)的质量对能加重中风损害的并发症的预防与治疗中风后的第一周很重要第五十九页，共一百三十一页。病人病人(bngrn)和家属的积极性和家属的积极性病人(bngrn)的积极性和亲朋的支持将决定恢复的程度；护理的质量和亲属的鼓励会让病人的情况出现很大差异；鼓励病人做ADL，可帮助病人更快、更好地恢复。第六十页，共一百三十一页。病人病人(bngrn)的年龄的年龄年轻的病人相对60岁以上(yshng)的病人（心脏的、循环的、呼吸的、心理的和家庭的问题）恢复得更好。第六十一页，共一百三十一页。持续软瘫持续软瘫(run tn)与治疗延误与治疗延误对中风(zhngfng)的恢复有消极影响。第六十二页，共一百三十一页。治疗治疗(zhlio)原则原则及早、强化和重复急性期先抢救生命，一旦病人情况稳定，必须开始积极的治疗。正确(zhngqu)的床上体位，保持关节活动度，预防挛缩和压疮。第六十三页，共一百三十一页。早期早期(zoq)的治疗目标的治疗目标防止由于异常肌张力导致运动异常模式(msh)的发展；教病人不要用非患侧代偿的有害方式。（痉挛，联合反应，患侧废用）第六十四页，共一百三十一页。治疗治疗(zhlio)步骤步骤躯干上部与肩关节、躯干下部和髋关节的控制运动应最先建立。运动方式：被动、助力和主动运动在空间放置和控制肢体抗阻训练(xnlin)。训练顺序：滚坐站行走；滚俯卧支撑爬站行走。第六十五页，共一百三十一页。刺激病人最大限度地独立进行ADL；康复后期(huq)着重于手的控制运动。应用感觉提示：声音、触觉和视觉。言语输入以听觉提示帮助治疗。视觉输入：镜子第六十六页，共一百三十一页。制定康复制定康复(kngf)计划计划第六十七页，共一百三十一页。设立设立(shl)目标目标要在详尽的评定评定后确立现实的目标。根据发现的情况制定治疗计划，治疗必须专门设计，要考虑(kol)丧失的所有方面，而不仅是明显的运动和感觉丧失。第六十八页，共一百三十一页。康复(kngf)评定康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集，量化，分析并与正常标准进行比较的过程。评定方法:交谈、观察、检测(jinc)、填表评定分期:初期评定、中期评定、末期评定第六十九页，共一百三十一页。康复(kngf)评定正常运动是在平稳、协调、高效、安全、省力及随意的状态下完成的。有赖于正常的肌张力、正常的运动模式、正常的姿势反应和正常的感觉等。中风患者因中枢神经(zhngshshnjng)系统损伤而导致运动功能丧失，如不能进行科学有效的康复治疗，就会陷入恶性循环。早期全面评定第七十页，共一百三十一页。评定(pngdng)原则脑卒中患者一旦诊断明确，在24小时之内，就应当进行康复评定，最多不超过 3 天。此后，每周评定1次，重复进行。早期康复评定，有助于发现临床诊断未明确的功能问题，也有利于判断预后却将来(jingli)评价康复效果。有效的康复取决于对残疾的正确评价。要使用标准化的、统一的测量工具。脑卒中的评价量表非常多,医生和治疗师应使用同一种评价工具,以便于交流和比较治疗的有效性。在恢复期，对脑卒中患者要进行全面的评价。第七十一页，共一百三十一页。恰当地使用评价工具。脑卒中早期可使用简单的评价工具,评价与康复治疗同步进行。随时间延长,评价内容也要改变。如抑郁症是脑卒中重要的并发症,早期可不用(byng)评价,但恢复期就要全面评价。第七十二页，共一百三十一页。评定(pngdng)内容躯体(qt)功能评定精神功能评定言语功能评定社会功能评定综合评定合并症的评定功能恢复的预测疗效评定结局评定第七十三页，共一百三十一页。运动功能的评定感觉(gnju)功能的评定平衡功能的评定ADL的评定反射的评定痉挛的评定怎么样，我走路(zu l)的姿势好看吧？！第七十四页，共一百三十一页。运动(yndng)(yndng)功能评定BrunnstromBrunnstrom评定量表评定量表FuglMeyerFuglMeyer评定量表评定量表第七十五页，共一百三十一页。Brunnstrom偏瘫运动功能(gngnng)评定一级：-上肢：弛缓，无随意(suy)运动-手：弛缓，无随意运动-下肢：弛缓，无随意运动第七十六页，共一百三十一页。Brunnstrom偏瘫(pintn)运动功能评定二级：-上肢：开始(kish)出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动-手：无主动手指屈曲-下肢：最小限度的随意运动，开始出现共同运动或其成份第七十七页，共一百三十一页。Brunnstrom偏瘫运动功能(gngnng)评定三级：-上肢：痉挛加剧，可随意引起(ynq)共同运动，并有一定的关节运动-手：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展-下肢：a.随意引起共同运动或其成份b.坐位或立位时，髋、膝、踝可屈曲第七十八页，共一百三十一页。Brunnstrom偏瘫运动功能(gngnng)评定四级：-上肢：痉挛(jnlun)开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动。a.手能置于腰后部。b.上肢前屈90（肘伸展）。c.屈肘90，前臂能旋前，旋后-手：能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展-下肢：开始脱离共同运动的运动。a.坐位，足跟触地，踝能背屈。b.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90第七十九页，共一百三十一页。Brunnstrom偏瘫(pintn)运动功能评定五级：-上肢：痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。a.上肢外展90（肘伸展，前臂旋前）。b.上肢前平举及上举过头（肘伸展）。c.肘伸展位，前臂能旋前，旋后。-手：a.用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。能随意全指伸开，但范围(fnwi)大小不等。-下肢：从共同运动到分离运动：a.立位，髋伸展位能屈膝。b.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。第八十页，共一百三十一页。Brunnstrom偏瘫(pintn)运动功能评定六级：-上肢：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。-手：a.能进行各种抓握；b.全范围(fnwi)的伸指；c.可进行单个指活动，但比健侧稍差。-下肢：协调运动大致正常。a.立位髋能外展并超过骨盆上提的范围；b.坐位，髋可交替地内、外旋、并伴有足内、外翻。第八十一页，共一百三十一页。第八十二页，共一百三十一页。痉挛(jn lun)的Ashworth评定0：无肌张力的增加：肌张力轻度(qn d)增加：受累部分被动屈伸时在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放；+：肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小的阻力；：肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动；：肌张力严重增高：被动运动困难；：僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动第八十三页，共一百三十一页。第八十四页，共一百三十一页。第八十五页，共一百三十一页。第八十六页，共一百三十一页。感觉(gnju)的评定感觉分类1浅感觉：包括痛、温、触压觉，是皮肤粘膜的感觉。2深感觉：包括关节觉、震动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。3复合觉：包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形(txng)觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。第八十七页，共一百三十一页。检查(jinch)方法 浅感觉1)轻度触觉：闭眼棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。2)痛觉：对痛觉减退的病人，从障碍部位正常部位检查；对痛觉过敏的病人，则从正常障碍部位检查，便于确定(qudng)病变范围。3)温度觉：闭眼两支试管（冷5-10，热40-45）交替随意地刺激皮肤，指出“冷”“热”，接触时间2-3s。第八十八页，共一百三十一页。深感觉（本体感觉）1)位置觉：闭眼将某部位肢体移到一个固定位置，请病人说出这个位置或用另一部位模仿。2)运动觉：闭眼将某部位肢体移到一个固定位置，请病人说出肢体运动方向。3)震动觉：闭眼将震动音叉放置病人身体(shnt)骨骼突出部位。第八十九页，共一百三十一页。复合觉1）实体觉2）两点分辨觉：人体不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌(shuzhng)1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大脑皮质感觉（如：重量识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉）第九十页，共一百三十一页。触痛部位触痛0 1.25 2.50 1.25 2.50 1.25 2.50 1.25 2.5肩锁关节顶部C4中指C7乳头水平T4肋下缘T8脐水平T10腹股沟T12股前中部L2小腿外侧L4跟腱S1肛周S4第九十一页，共一百三十一页。评分标准：0分完全消失1.25分减弱或过敏(gumn)2.5分正常左侧10个测定点，每个测两种感觉，因此一侧的最高分为2.510（触）2.510（触）50分，两侧合为100分，治疗前后对比即知感觉的变化。第九十二页，共一百三十一页。Fugl-Meyer平衡(pnghng)功能评测表测试测试评分标准评分标准1、无支撑坐位0分：不能保持坐位1分：能坐但少于5分钟2分：能坚持坐位5分钟2、健侧“展翅”反应(fnyng)0分：肩部无外展肘关节无伸展1分：反应减弱2分：正常反应3、患侧“展翅”反应评分同第2项4、支撑站位0分：不能站立1分：他人最大支撑时可站立2分：一个人稍给支撑时能站立1分钟第九十三页，共一百三十一页。测试测试评分标准评分标准5、无支撑站位 0分：不能站立 1分：不能站立1分钟或身体摇晃 2分：可以不扶持站立1分钟以上6、健侧站立 0分：不能维持(wich)1-2秒 1分：平衡站稳达4-9秒 2分：平衡站立超过10秒7、患侧站立 评分同第6项注：最大平衡积分14分第九十四页，共一百三十一页。第九十五页，共一百三十一页。平衡功能障碍严重(ynzhng)程度分级级别级别特特征征5 能单腿站立4 能单腿跪立3 双腿前后分开站立时，身体重心能够(nnggu)从后向前移2-能双足站立2-能双膝跪立2-能保持膝手位1 能在伸直下肢时保持坐位（长坐位）0 伸直下肢时不能坐（长坐位）第九十六页，共一百三十一页。协调功能(gngnng)(gngnng)评定 协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度(sd)、距离、方向、节奏和肌力。第九十七页，共一百三十一页。协调(xitio)(xitio)性功能评定协调性：（不能，不准确，慢，正常）第九十八页，共一百三十一页。步态功能(gngnng)评定偏瘫(pintn)的异常步态包括：足跖屈内翻步态，膝反张步态，划圈步态。第九十九页，共一百三十一页。步行(bxng)(bxng)周期（一）支撑期（一）支撑期1 1步行周期步行周期步行周期步行周期足跟着足跟着(gnzhe)(gnzhe)地地 2 2全足底着地全足底着地 3 3重心转移到同侧重心转移到同侧4 4足跟离地足跟离地5 5膝关节屈曲增大膝关节屈曲增大6 6足尖离地足尖离地（二）摆动期（二）摆动期1 1足上提足上提2 2膝关节最大屈曲膝关节最大屈曲(qq)(qq)3 3髋关节最大屈曲髋关节最大屈曲4 4足跟着地足跟着地 第一百页，共一百三十一页。日常生活活动能力(nngl)的评定第一百零一页，共一百三十一页。Barthel指数(zhsh)（ADL水平评定）项目项目分类和评分分类和评分评定日期评定日期大便0-失禁(shjn)，5-偶尔，10-能控制小便0-失禁，5-偶尔，10-能控制修饰0-需要帮助，5-独立如厕0-依赖，5-部分帮助，10-自理吃饭0-依赖，5-部分帮助，10-自理转移0-依赖，5-需二人帮助，能坐，10-需一人帮助或指导，15-自理步行0-不能，5-在轮椅上独立行动，10-需一人帮助步行，15-独立步行第一百零二页，共一百三十一页。项目项目分类和评分分类和评分评定日期评定日期穿衣0-不能，5-需要帮助，10-自理上楼梯0-不能，5-需要帮助，10-自理洗澡0-依赖，5-自理总分评分结果：60分以上者生活(shnghu)基本自理，40-60 分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。第一百零三页，共一百三十一页。昏迷和脑损伤严重程度昏迷和脑损伤严重程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)的评定的评定严重认知障碍的评定严重认知障碍的评定第一百零四页，共一百三十一页。1.今年的年份2.现在是什么季节3.今天是几号4.今天是星期几5.现在是几月份6.你现在在哪一省(市)7.你现在在哪一县(区)8.你现在在哪一乡(镇、街道)9.你现在在哪一层楼上10.这里是什么地方11.复述:皮球12.复述:国旗13.复述:树木14.100715.辩认:铅笔16.复述:四十四只石狮子17.按卡片指令:闭眼睛18.用右手拿纸19.将纸对折20.放在大腿上21.说一句完整句子22.93723.86724.79725.72726.回忆:皮球27.回忆:国旗28.回忆:树木29.辨认:手表30.按样作图附作图样:简明(jinmng)精神状态检查表(MMSE)总分标准：文盲17分小学20分中学(zhngxu)以上24分第一百零五页，共一百三十一页。脑卒中病损的综合(zngh)评定第一百零六页，共一百三十一页。一、意识（最大刺激、最佳反应）1、两项提问：年龄；现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）：均正确一项正确都不正确，做以下检查2、两项指令（可以示范）：握掌、伸掌；睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查3、强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作肢体回缩肢体伸直无反应积分012346789五、上肢肩关节肌力：正常 协调运动 完全分离运动 部分分离运动 随意发起共同运动 仅呈现共同运动模式 无任何运动六、手肌力：正常 完成抓握，但速度准确性较健侧差 球形或圆柱状抓握，集团伸屈，不能单独屈伸 侧捏，松拇指，手指有半随意小范围伸展 勾状抓握，不能释放，指不能伸 仅有极细微的屈曲 无任何运动01234560123456二、水平凝视功能：正常 侧视动作受限 眼球侧凝视024七、下肢肌力：完全正常 完全分离运动 部分分离运动 坐位屈膝90度以上足后滑到椅下方，足跟不离地伸踝 坐位或站位出现髋膝踝共同屈曲 仅有极小的随意运动 无任何运动0123456三、面瘫：正常 轻瘫 全瘫012八、步行能力：正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床0123456四、言语：正常言语 基本可以交谈，但有表达困难 简单交谈 几个单字式的交谈，借助表情动作 不能言语达意02356最高分45分，最低分0分轻型：015分 中度：1630分重度：3145分总分：第一百零七页，共一百三十一页。知觉障碍(zhng i)的评定失认症单侧忽略(右顶叶、丘脑）疾病失认（右顶叶）Gerstmann综合征（左顶叶后部和颞叶交界处）视觉失认（枕叶副纹区）失用症1.结构性失用（非优势侧顶枕交界处）2.运动性失用（同结构性）3.意念性失用（左顶叶后部、缘上回、胼胝(pinzh)体）4.意念运动性失用（缘上回运动区和运动前区、胼胝体）5.穿衣失用（右顶叶）平分直线试验删字试验画空心十字试验用火柴棒拼图试验逻辑活动试验摹仿运动(yndng)按口头命令运动第一百零八页，共一百三十一页。失语症的检查包括1.口语表达2.听语理解3.阅读(yud)4.书写构音障碍的评定(pngdng)包括1.反射2.呼吸3.唇4.颌5.软腭6.喉7.舌8.言语第一百零九页，共一百三十一页。社会生活能力的评定就业能力的评定生活质量的评定1.活动(hudng)2.日常生活3.健康4.支持5.前景第一百一十页，共一百三十一页。QOL的定义(dngy)生命质量（QOL）亦称生活质量或生存质量。至今尚无一个能被广泛接受的明确定义，Walker认为：生命质量是一个包括生理及心理特征及其受限程度的广泛概念，它描述个人执行(zhxng)功能并从中获得满足的能力Levi认为：生命质量是对个人或群体所感受到的身体心理社会各方面良好的适应状态的一种综合测量，是病人对生活环境的满意程度和对生活的全面评价，包括认知情感行为方面，而测得到的结果是用幸福感满意感或满足感来表示的。WHO将生命质量定义为：不同的文化和价值体系中的个体对与他们生活目标期望标准，以及所关心事情的有关生活状态的体验，包括个体生理心理社会功能及物质状态个方面。第一百一十一页，共一百三十一页。目前比较一致的看法是：生命质量是对由个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量，它是一种多维结构，构成主要有三个方面：（）躯体健康：包括患病情况、慢性症状及自我(zw)评价的健康；（）社会健康：涉及到社会网络的大小、社会交往的频率、社会参与的程度等；（）心理健康：其相对要复杂些，包括焦虑、抑郁、认知、幸福感、满意度内容。其中在癌症医疗和研究中，生命质量至少包括反映癌症病人生活中功能的、经济的、社会的、心理的以及情绪的各个方面与疾病或治疗相关症状控制的满意程度。第一百一十二页，共一百三十一页。QOL的特征(tzhng)(1)QOL是一个综合指标，包含了多方面的内容，即是一个多维资料。(2)QOL多采用功能或行为术语来说明，即应着重于具有某种状态的人其行为能力如何，而不是临床诊断和实验室检查结果。(3)在评价者方面，更多地采用自我评价，即由自己对自己的生命质量作出评价，这也强调了尊重被测试者心理反应，不忽视社会环境对其影响(yngxing)。(4)反映QOL的指标常是主观指标。在评价QOL时，没有一个通用的客观的参考标准，同时受个体经济文化背景和价值观念的强烈影响。(5)QOL具有时变性，即随时间的变化而变化。第一百一十三页，共一百三十一页。用于QOL评价的几种(j zhn)主要量表QOL的测定通过各种量表进行。迄今为止，投入使用的量表达数百种之多，Hollen等根据QOL量表关注点的不同，将量表分为类：（）：一般健康量表：其关注点为所有(suyu)人群。（）疾病专门化量表：如专门针对肿瘤患者或糖尿病患者的调查量表。（）部门专门化量表：如专用于肺癌或乳腺癌等病种的量表。（）治疗量表：即用于评价不同治疗方案的量表。量表的制作非常复杂，一般是由专门人士完成。其制作过程在此不再赘述。据MEDLINE光盘检索结果显示：在1987-1991年中应用较多的量表包括疾病影响调查量