学术讨论—第三篇中枢神经系统药理.ppt

第三篇第三篇 中枢神经系统中枢神经系统(xtng)药药理理第一页，共六十九页。1第十一章第十一章 全身全身(qun shn)麻醉药麻醉药n自学自学(zxu)第二页，共六十九页。2第十二章第十二章 镇静镇静(zhnjng)催眠药催眠药n第一节第一节睡眠与觉醒睡眠与觉醒n睡眠障碍睡眠障碍n1）应激状态或环境改变破坏了机体的正常生）应激状态或环境改变破坏了机体的正常生物学规律；物学规律；n2）精神性或躯体）精神性或躯体(qt)性疾病；性疾病；n3）不适当的药理学影响。）不适当的药理学影响。第三页，共六十九页。3第二节第二节 镇静镇静(zhnjng)催眠药催眠药 一、苯二氮卓类一、苯二氮卓类 第四页，共六十九页。4药理作用及用途药理作用及用途(yngt)1抗抗焦焦虑虑和和镇镇静静作作用用:小小于于镇镇静静剂剂量量时时即即有有良良好好的的抗抗焦焦虑虑作作用用,可显著可显著(xinzh)改善紧张、焦虑、激动和失眠等症状。改善紧张、焦虑、激动和失眠等症状。主要用于焦虑症。主要用于焦虑症。2催眠作用催眠作用:小剂量镇静，大剂量催眠小剂量镇静，大剂量催眠对对快快波波睡睡眠眠影影响响小小,安安全全范范围围大大，停停药药后后反反跳跳现现象象轻轻,不引起麻醉不引起麻醉用于失眠症用于失眠症第五页，共六十九页。53抗惊厥作用和抗癫痫作用抗惊厥作用和抗癫痫作用:有很强的抗惊厥作用有很强的抗惊厥作用,用用于于辅辅助助治治疗疗破破伤伤风风、子子痫痫、小小儿儿(xior)高高热热及及药药物物中毒性惊厥。中毒性惊厥。地西泮：治疗癫痫持续状态的首选药。地西泮：治疗癫痫持续状态的首选药。4中枢性肌松作用中枢性肌松作用:肌松，降低肌张力肌松，降低肌张力可可用用于于缓缓解解中中枢枢神神经经病病变变及及局局部部病病变变引引起起的的肌肌肉肉强强直直或肌肉痉挛。或肌肉痉挛。第六页，共六十九页。6 作用作用(zuyng)机制机制 苯苯二二氮氮卓卓类类受受体体分分布布与与-氨氨基基丁丁酸酸(GABA)(GABA)的的GABAGABAA A受受体体基基本本一一致致,两两种种受受体体都都位位于于抑抑制制性性神神经经元元的的突突触触后后膜膜上上,空空间间上上相距很近。相距很近。GABAGABAA A受受体体与与ClCl-通通道道相相偶偶联联,是是ClCl-通通道道的的门门控控受受体体,当当GABAGABA与与受受体体结结合合后后,ClCl-通通道道开开放放频频率率(pnl)(pnl)增增加加,ClCl-内内流流增增多多,使使神神经经细胞超极化细胞超极化,产生抑制性效应。产生抑制性效应。与与苯苯二二氮氮卓卓受受体体结结合合后后,通通过过促促进进GABAGABA与与GABAGABAA A受受体体结结合合而而使使 ClCl-通通道道开开放放的的频频率率增增加加,使使更更多多的的 ClCl-内内流流,从从而而产产生生多多种种中枢性抑制作用。中枢性抑制作用。第七页，共六十九页。7不良反应不良反应 口口服服毒毒性性小小,安安全全范范围围大大,连连续续用用药药可可出出现现头头昏昏、嗜嗜睡睡、乏乏力等。力等。大剂量偶致共济失调、震颤、皮疹、白细胞减少等。大剂量偶致共济失调、震颤、皮疹、白细胞减少等。静注过量可致昏迷和呼吸静注过量可致昏迷和呼吸(hx)抑制。抑制。耐受性、习惯性和成瘾性：耐受性、习惯性和成瘾性：大剂量应用时可产生。比大剂量应用时可产生。比巴比妥类发生率低。巴比妥类发生率低。第八页，共六十九页。8二、二、巴比妥类巴比妥类药物及分类药物及分类药动学药动学1吸收、分布吸收、分布:口服或肌肉注射都易吸收口服或肌肉注射都易吸收,吸收后迅速分吸收后迅速分布布,进入脑组织的快慢主要取决于脂溶性高低。进入脑组织的快慢主要取决于脂溶性高低。再分布再分布2蛋白结合蛋白结合:与脂溶性有关与脂溶性有关(yugun)。脂溶性高则蛋白结合率。脂溶性高则蛋白结合率。硫喷妥硫喷妥80%,巴比妥巴比妥5%。3消除消除:高脂溶性者主要为肝药酶代谢高脂溶性者主要为肝药酶代谢,作用维持时间短作用维持时间短;脂溶性低者大部分以原型经肾脏排泄。排泄慢脂溶性低者大部分以原型经肾脏排泄。排泄慢,作用维持时间较长。作用维持时间较长。尿液碱化使肾小管再吸收减少尿液碱化使肾小管再吸收减少,促进药物的排泄促进药物的排泄,是解救巴比妥类药物中毒的重要措施之一。是解救巴比妥类药物中毒的重要措施之一。第九页，共六十九页。9作用作用(zuyng)与用途与用途1镇静催眠镇静催眠:缩短入睡时间缩短入睡时间,减少觉醒次数减少觉醒次数延长慢波睡眠时间延长慢波睡眠时间,相对缩短快波睡眠。相对缩短快波睡眠。2抗抗惊惊厥厥、抗抗癫癫痫痫:大大剂剂量量时时有有抗抗惊惊厥厥作作用用,用用于于小小儿儿高高热热、破破伤伤风风、子子痫痫(zxin)、脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎及及中中枢枢兴兴奋奋药药中中毒毒引引起起的的惊惊厥厥。苯苯巴巴比比妥妥可可用用于治疗癫痫大发作及癫痫持续状态。于治疗癫痫大发作及癫痫持续状态。3麻麻醉醉及及麻麻醉醉前前给给药药:硫硫喷喷妥妥钠钠作作静静脉脉麻麻醉醉或或诱诱导导麻麻醉醉用用;苯苯巴巴比比妥妥或或戊戊巴巴比比妥可作为麻醉前给药妥可作为麻醉前给药,以消除患者手术前的精神紧张。以消除患者手术前的精神紧张。4增强中枢抑制药的作用增强中枢抑制药的作用5预防新生儿高胆红素血症及脑核性黄疸预防新生儿高胆红素血症及脑核性黄疸第十页，共六十九页。10 不良反应不良反应1、后遗作用后遗作用:服用催眠剂量后，服用催眠剂量后，次晨可出现头晕、无力、困倦、次晨可出现头晕、无力、困倦、恶心、恶心、呕吐等后遗症状呕吐等后遗症状,服用较小剂量可减少。服用较小剂量可减少。2、耐受性耐受性:短期内可产生。短期内可产生。3、依赖性依赖性:精神依赖性精神依赖性:躯躯体体依依赖赖性性:长长期期应应用用停停药药后后还还产产生生戒戒断断症症状状:失失眠眠、兴奋、焦虑、震颤兴奋、焦虑、震颤(zhnchn)、流涕、流涕,甚至惊厥。甚至惊厥。4、呼吸系统：中等剂量，大剂量、呼吸系统：中等剂量，大剂量第十一页，共六十九页。11药物相互作用药物相互作用为为肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂，加加速速自自身身代代谢谢产产生生耐耐受受，加加快快其其它它药药物物的的代代谢谢使使药药效效降低降低,如肾上腺皮质激素、双香豆素、地高辛等。如肾上腺皮质激素、双香豆素、地高辛等。急性急性(jxng)中毒及解救中毒及解救一一次次吞吞服服大大量量或或静静脉脉注注射射过过量量过过快快,都都可可致致急急性性中中毒毒,表表现现昏昏迷迷,呼呼吸吸抑抑制制,血血压压下下降降,心心动动过过速速,皮皮肤肤发发绀绀,体体温温降降低低,瞳瞳孔孔散散大。大。抢救措施：抢救措施：对症以维持呼吸和循环功能。洗胃、导泄对症以维持呼吸和循环功能。洗胃、导泄,碱化尿液碱化尿液第十二页，共六十九页。12第三节第三节 其它其它(qt)镇静催眠药镇静催眠药水合氯醛水合氯醛口口服服易易吸吸收收,主主要要在在肝肝脏脏还还原原成成中中枢枢抑抑制制作作用用更更强强的的三三氯氯乙乙醇醇。口口服服10%溶溶液液一一般般于于15分分钟钟起起效效,1小小时时后后作作用用达达高高峰峰,维维持持6-8小小时时。催催眠眠作作用用快快速速可可靠靠,可可引引起起(ynq)接接近近正正常常的的生生理理睡睡眠眠,不不缩缩短短快快波波睡睡眠眠时时相相,无后遗作用。无后遗作用。用于用于(1)催眠催眠:特别是顽固性失眠及其它催眠药无效的失眠特别是顽固性失眠及其它催眠药无效的失眠;(2)抗惊厥抗惊厥:可用于对抗破伤风、子痫、小儿高热等惊厥。可用于对抗破伤风、子痫、小儿高热等惊厥。第十三页，共六十九页。13第十三章第十三章 抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药n自学自学(zxu)第十四页，共六十九页。14第十四章、第十四章、抗精神失常药抗精神失常药 P135n精精神神失失常常由由多多种种原原因因引引起起的的精精神神活活动动障障碍碍(zhngi)，表表现现为为思思维维、情情感感、知知觉觉、智智能能、意意志志和和行行为诸方面的障碍为诸方面的障碍(zhngi)。n药物分类：药物分类：抗精神病药抗精神病药抗抑郁症药和抗躁狂症药抗抑郁症药和抗躁狂症药抗焦虑症药抗焦虑症药第十五页，共六十九页。15第二节第二节 常用常用(chn yn)抗精神病药（抗精神病药（P137）主要用于治疗精神分裂症和躁狂症。主要用于治疗精神分裂症和躁狂症。精精神神分分裂裂症症：是是以以思思维维、情情感感、行行为为之之间间互互不不协协调调，精精神神活活动动脱脱离离现实环境，即现实环境，即“精神分裂精神分裂”为主要临床特征的精神病。为主要临床特征的精神病。基本表现为：基本表现为：（1）联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性；）联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性；（2）情感淡漠：情感反应）情感淡漠：情感反应(fnyng)与思维内容以及与周围环境协调；与思维内容以及与周围环境协调；（3）意志活动减退或缺乏。）意志活动减退或缺乏。发发病病与与多多巴巴胺胺功功能能亢亢进进有有关关，即即认认为为精精神神分分裂裂症症是是中中脑脑边边缘缘系系统统DA功能亢进。功能亢进。第十六页，共六十九页。16脑内四条多巴胺能神经脑内四条多巴胺能神经(shnjng)通路通路：n1、中中脑脑-边边缘缘系系统统和和中中脑脑皮皮质质系系统统通通路路：细细胞胞体体位位于于中中脑脑顶顶盖盖，投投射射到到边边缘缘前前脑脑和和额额叶叶的的广广泛泛区区域域以以及及大大脑脑皮皮层层，与与思思维维、精精神神、情情绪绪和和行行为为活活动动有有关。关。n2、黑黑质质-纹纹状状体体通通路路：细细胞胞体体集集中中在在黑黑质质，神神经经纤纤维维到到达达纹纹状状体体。该该通通路路与与锥锥体体外外系系功功能能活活动动有有关关，正正常常情情况况下下起起抑抑制制作作用用，和和起起兴兴奋奋作作用的胆碱能神经处于平衡协调状态用的胆碱能神经处于平衡协调状态(zhungti)。n3、结结节节-漏漏斗斗通通路路：神神经经元元的的细细胞胞体体位位于于下下丘丘脑脑弓弓状状核核，神神经经纤纤维维至至正正中中隆隆起起，与与垂垂体体前前叶叶内内分分泌泌机机能能活活动动有有关关。该该部部位位DA受受体体被被阻阻断断,可可引引起起内内分分泌泌机机能能紊乱。紊乱。n4、在延脑催吐化学感受区（、在延脑催吐化学感受区（CTZ）也有）也有D2受体受体,兴奋该受体有催吐作用。兴奋该受体有催吐作用。第十七页，共六十九页。17氯丙嗪（冬眠氯丙嗪（冬眠(dngmin)灵）灵）药动学药动学吸收：不规则，吸收：不规则，2-4小时血药浓度达高峰，作用持续小时血药浓度达高峰，作用持续6小时，结合小时，结合90%。分布：分布：全身各组织。脑中浓度可达血浆的全身各组织。脑中浓度可达血浆的10倍，倍，代谢和排泄：代谢和排泄：肝脏代谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄该该药药首首过过效效应应明明显显，不不同同个个体体服服用用相相同同剂剂量量，血血药药浓浓度度可可相相差差(xinch)10倍倍以以上上，因因此此应应注注意意用用药药个个体体化化。氯氯丙丙嗪嗪在在脂脂肪肪组组织织中中有有蓄蓄积积，排排泄泄缓缓慢，慢，老年患者消除速度慢，应注意调整用量老年患者消除速度慢，应注意调整用量。相关相关(xinggun)构效关系构效关系P138第十八页，共六十九页。18药理作用与临床药理作用与临床(ln chun)应用应用阻断阻断DADA受体，阻断受体，阻断受体和受体和M M受体。受体。1 1、中枢神经系统中枢神经系统 (1)(1)抗精神病作用：抗精神病作用：竞争性阻断中枢竞争性阻断中枢(zhngsh)(zhngsh)D D2 2受体而起作用。受体而起作用。正常人：正常人：安定、镇静、感情淡漠，安定、镇静、感情淡漠，精神病人：快速控制兴奋躁动精神病人：快速控制兴奋躁动,治治疗疗各各型型精精神神分分裂裂症症,对对急急性性患患者者疗疗效效较较好好，控控制制症症状状，无无根治作用。须长期服药。根治作用。须长期服药。治治疗疗躁躁狂狂症症及及其其它它精精神神病病伴伴有有的的兴兴奋奋、紧紧张张、妄妄想想、幻幻觉觉等等症状，症状，6 6周周-6-6个月显效。个月显效。第十九页，共六十九页。19（2）镇镇吐吐作作用用：强强。阻阻断断CTZ的的D2受受体体，抑抑制制呕呕吐吐中中枢枢，前前庭庭呕呕吐吐无无效效。抗抗呃呃逆逆。用用于于治治疗疗疾疾病病以以及及一一些些药药物物引引起起的的呕呕吐吐和和顽固性呃逆顽固性呃逆,晕动病呕吐效差。晕动病呕吐效差。（3）降降温温作作用用：抑抑制制丘丘脑脑下下部部的的体体温温调调节节(tioji)中中枢枢，能能降降低低发发热和正常人的体温用于低温麻醉。热和正常人的体温用于低温麻醉。冷血动物冷血动物冬眠合剂冬眠合剂(4)加强中枢抑制药的作用加强中枢抑制药的作用：（5）对椎体外系的影响）对椎体外系的影响第二十页，共六十九页。202自主神经系统自主神经系统(1)受体阻断作用：受体阻断作用：翻转肾上腺素的升压效应。翻转肾上腺素的升压效应。(2)M受体阻断作用：较弱，大剂量可引起口干、视物模糊、便秘、尿潴留等副作用。受体阻断作用：较弱，大剂量可引起口干、视物模糊、便秘、尿潴留等副作用。3内分泌系统内分泌系统阻断结节阻断结节-漏斗通路中的漏斗通路中的D2受体，使一些下丘脑释放受体，使一些下丘脑释放(shfng)因子的量减少。因子的量减少。(1)减少下丘脑释放催乳素抑制因子，因而使催乳素释放增加减少下丘脑释放催乳素抑制因子，因而使催乳素释放增加,引起乳房肿大及溢乳引起乳房肿大及溢乳;(2)抑抑制制促促性性腺腺激激素素释释放放激激素素的的分分泌泌，使使卵卵泡泡刺刺激激素素和和黄黄体体生生成成素素释释放放减减少少,引引起起月月经经紊乱和排卵延迟。紊乱和排卵延迟。第二十一页，共六十九页。21不良反应不良反应1一般不良反应：一般不良反应：中枢抑制：中枢抑制：作用有嗜睡、乏力、注意力不集中等；作用有嗜睡、乏力、注意力不集中等；阿托品样作用：阿托品样作用：鼻塞、口干、视力鼻塞、口干、视力(shl)模糊、心动过速、便秘等。模糊、心动过速、便秘等。2锥体外系反应：是长期大量服用后最常见的副作用，锥体外系反应：是长期大量服用后最常见的副作用，（1）帕金森综合征：）帕金森综合征：（2）急急性性肌肌张张力力障障碍碍：主主要要为为舌舌、面面、颈颈及及背背部部肌肌肉肉痉痉挛挛，患患者者出出现现强强迫迫性性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难，多在服药后张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难，多在服药后1-5天内出现。天内出现。（3）静坐不能）静坐不能原因：阻断黑质原因：阻断黑质-纹状体通路中的纹状体通路中的DA受体，胆碱能神经功能相对占优势。受体，胆碱能神经功能相对占优势。抗胆碱治疗而不能用左旋多巴。抗胆碱治疗而不能用左旋多巴。第二十二页，共六十九页。22（4）迟迟发发性性运运动动障障碍碍：又又称称迟迟发发性性多多动动症症。表表现现为为口口-舌舌-颊颊三三联联症症：吸吸吮吮、舔舔舌舌、咀咀嚼嚼，以以及及四四肢肢舞舞蹈蹈样样动动作作，系系长长期期大大量量用用药药所所致致，停停药药后后仍仍长长期期不不消消失失，甚甚至至恶恶化化；中中枢枢抗抗胆胆碱碱药药不不但但无无效效，反反而而使使之之加加重重。若若早早期期发现，及时停药，可以恢复发现，及时停药，可以恢复。原原因因：使使DA上上调调，受受体体的的敏敏感感性性增增加加或或反反馈馈性性促促进进突突触触前前膜膜释释放放DA，从从而而使使黑黑质纹状体质纹状体DA功能相对增强所致。功能相对增强所致。3体位性低血压：体位性低血压：不能用肾上腺素来纠正，用去甲肾上腺素或麻黄碱。不能用肾上腺素来纠正，用去甲肾上腺素或麻黄碱。4过敏反应：过敏反应：常见皮疹，多型性红斑、荨麻疹等，停药可消失。常见皮疹，多型性红斑、荨麻疹等，停药可消失。5内内分分泌泌紊紊乱乱：长长期期大大量量服服用用可可出出现现多多种种内内分分泌泌紊紊乱乱症症状状，包包括括乳乳房房肿肿大大泌泌乳乳(mr)，月经停止等，月经停止等第二十三页，共六十九页。23第三节第三节 抗躁狂抗躁狂(zo kun)(zo kun)(zo kun)(zo kun)抑郁症药抑郁症药 与脑内单胺类功能失调与脑内单胺类功能失调(shtio)(shtio)有关有关 5-HT 5-HT缺乏是其共同的生化基础缺乏是其共同的生化基础 NA NA功能亢进为躁狂。功能亢进为躁狂。NA NA功能不足则为抑郁，功能不足则为抑郁，第二十四页，共六十九页。24一、抗抑郁症药（一、抗抑郁症药（P142P142）基本基本(jbn)(jbn)表现表现（1 1）情绪低落）情绪低落 （2 2）思维活动减慢）思维活动减慢 （3 3）行动迟缓，少动）行动迟缓，少动第二十五页，共六十九页。25米帕明米帕明(丙咪嗪丙咪嗪)药动学药动学 吸收：口服吸收快，个体差异大。半衰期吸收：口服吸收快，个体差异大。半衰期2-8h2-8h。结合：结合：90%90%左右。左右。分布：广泛，脑、肝、肾及心脏中分布较多，分布：广泛，脑、肝、肾及心脏中分布较多，代谢：肝脏代谢，代谢产物地昔帕明有显著的抗抑郁作用代谢：肝脏代谢，代谢产物地昔帕明有显著的抗抑郁作用(zuyng)(zuyng)，排泄：大部分肾脏排泄，小部分肠道排泄。排泄：大部分肾脏排泄，小部分肠道排泄。三环类抗抑郁药的代表三环类抗抑郁药的代表(dibio)第二十六页，共六十九页。26 药理作用药理作用 1 1 中枢神经系统：中枢神经系统：正正常常人人：头头晕晕、口口干干、困困倦倦、视视力力模模糊糊、血血压压(xuy)(xuy)下降，下降，抑郁病人：精神振奋，情绪高涨，起效慢抑郁病人：精神振奋，情绪高涨，起效慢 机制：机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素（抑制突触前膜对去甲肾上腺素（NANA）及）及5-5-羟色胺的再摄取。羟色胺的再摄取。阻阻断断突突触触2 2受受体体，使使交交感感神神经经末末梢梢NANA增增加加，并并使使2 2受受体体数数目目下下调。调。第二十七页，共六十九页。272 2 植物神经系统植物神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)：阻断阻断M M受体受体,阿托品样作用：阿托品样作用：3 3 心血管系统心血管系统：血压下降，心跳加快，体位性低血压及心律失常。：血压下降，心跳加快，体位性低血压及心律失常。【应用】【应用】抑郁症：用于各型抑郁症的治疗。首选药抑郁症：用于各型抑郁症的治疗。首选药,精神分裂症的抑郁状态较差。精神分裂症的抑郁状态较差。起效缓慢，连续用药起效缓慢，连续用药2-32-3周后才见效周后才见效,不能作为应急药物不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。第二十八页，共六十九页。28 不良反应不良反应 1 1抗抗胆胆碱碱作作用用：可可引引起起口口干干、便便秘秘、尿尿潴潴留留、视视力力模模糊糊、眼眼内内压压升升高、心悸等，前列腺肥大及青光眼患者禁用。高、心悸等，前列腺肥大及青光眼患者禁用。2 2心心血血管管系系统统：体体位位性性低低血血压压、心心动动过过速速、心心律律失失常常和和传传导阻滞导阻滞(z zh)(z zh)，高血压、心脏病患者应慎用或禁用。高血压、心脏病患者应慎用或禁用。3 3中枢神经系统：中枢神经系统：嗜睡、乏力、头痛、幻觉、肌肉震颤、共济失调。嗜睡、乏力、头痛、幻觉、肌肉震颤、共济失调。4 4其它其它：偶见皮疹、粒细胞减少及黄疸等过敏反应，还：偶见皮疹、粒细胞减少及黄疸等过敏反应，还可引起原因不明的出汗。过量引起急性中毒，出现高热、高可引起原因不明的出汗。过量引起急性中毒，出现高热、高血压、惊厥、昏迷。血压、惊厥、昏迷。第二十九页，共六十九页。29其他(qt)抗抑郁药：马马普普替替林林 选选择择性性NANA摄摄取取抑抑制制剂剂,具具有有广广谱谱、起起效效快快和和副副作作用用少少等等优优点点。临临床床上用于各型抑郁症，老年性抑郁症患者尤为适用。上用于各型抑郁症，老年性抑郁症患者尤为适用。米安舍林米安舍林 抑制突触前膜抑制突触前膜 2受体，对伴有抑郁的焦虑症有效。受体，对伴有抑郁的焦虑症有效。单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIMAOI）苯乙肼苯乙肼、异唑肼和反苯环丙胺、异唑肼和反苯环丙胺,抑制抑制NANA、5-HT5-HT等降解。等降解。毒性较大，用药后可有头痛、头晕、体位性低血压、多汗、震颤、易激毒性较大，用药后可有头痛、头晕、体位性低血压、多汗、震颤、易激动动(jdng)(jdng)、无力、白天困倦等不良反应。、无力、白天困倦等不良反应。服药期间禁食含大量酪胺的食物。服药期间禁食含大量酪胺的食物。舍舍曲曲林林（sertralinesertraline）和和曲曲唑唑酮酮（trazodonetrazodone）等等。第第三三代代抗抗抑抑郁郁症症药药物物，治治疗疗轻轻、中度抑郁症的疗效与三环类抗抑郁症药相似中度抑郁症的疗效与三环类抗抑郁症药相似,副作用少。副作用少。第三十页，共六十九页。30第四节、抗躁狂症药第四节、抗躁狂症药基本基本(jbn)(jbn)表现表现 （1 1）情绪高涨）情绪高涨 （2 2）思维活动加速）思维活动加速 （3 3）活动增加）活动增加第三十一页，共六十九页。31碳酸锂碳酸锂 药理作用药理作用 抗抗躁躁狂狂作作用用：治治疗疗量量对对正正常常人人影影响响小小躁躁狂狂症症患患者者：言言语语、行行为为恢恢复复正正常。常。机机制制：抑抑制制脑脑内内NANA和和DADA的的释释放放并并促促进进突突触触前前膜膜的的再再摄摄取取，使使突突触触间间隙隙NA NA 浓浓度度减减少少而而控控制制躁躁狂狂症症。抑抑制制肌肌醇醇磷磷酸酸酶酶，抑抑制制三三磷磷酸酸肌肌醇醇（IPIP3 3）脱脱磷磷酸酸化化生生成成肌肌醇醇，使使脑脑内内磷磷脂脂酰酰肌肌醇醇4 4、5 5二二磷磷酸酸（PIPPIP2 2）含量减少，从而产生抗躁狂作用。）含量减少，从而产生抗躁狂作用。临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)治治疗疗躁躁狂狂症症,躁躁郁郁症症的的躁躁狂狂状状态态，精精神神分分裂裂症症的的兴兴奋奋躁躁动动状状态态。与抗精神病药合用有协同作用。与抗精神病药合用有协同作用。第三十二页，共六十九页。32 不良反应不良反应 锂盐安全范围小，不良反应多。锂盐安全范围小，不良反应多。1.1.恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿等，恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿等，常在继续治疗常在继续治疗1-21-2周内逐渐减轻或消失。周内逐渐减轻或消失。2.2.抗甲状腺作用抗甲状腺作用(zuyng)(zuyng)，甲状腺功能低下或甲状腺肿大。，甲状腺功能低下或甲状腺肿大。3.3.中毒中毒 中枢神经系统症状，如意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射中枢神经系统症状，如意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤等，应立即停药，静滴生理盐水可促进锂的排亢进、共济失调、震颤等，应立即停药，静滴生理盐水可促进锂的排泄。血锂浓度监测，如高达泄。血锂浓度监测，如高达1.61.62.0 mmol/L2.0 mmol/L时，应立即减量或停药。时，应立即减量或停药。降温止呕氯丙嗪，精神分裂可安定。降温止呕氯丙嗪，精神分裂可安定。控制控制(kngzh)躁狂碳酸锂，对抗抑郁丙咪嗪（米帕明）。躁狂碳酸锂，对抗抑郁丙咪嗪（米帕明）。第三十三页，共六十九页。33第十五章第十五章 治疗神经治疗神经(shnjng)退行性疾病药物退行性疾病药物抗帕金森病药抗帕金森病药 老年痴呆药老年痴呆药n自学自学(zxu)第三十四页，共六十九页。34第十六章第十六章 镇痛药镇痛药（P155）第三十五页，共六十九页。35疼痛的两方面的意义疼痛的两方面的意义：是机体受到不良刺激：是机体受到不良刺激或损害的信号和反应，或损害的信号和反应，使机体免受伤害。使机体免受伤害。但但可引起生理功能的紊乱甚至休克。可引起生理功能的紊乱甚至休克。疼痛的部位和性质疼痛的部位和性质(xngzh)是诊断疾病的重要是诊断疾病的重要依据。依据。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。以免掩盖病情，贻误诊断。第三十六页，共六十九页。36分类：分类：中枢性镇痛药中枢性镇痛药解热、镇痛、抗炎药解热、镇痛、抗炎药概念：概念：作用于中枢神经系统，选择性抑制作用于中枢神经系统，选择性抑制(yzh)痛觉，对其它感觉无影响，意识保持清醒痛觉，对其它感觉无影响，意识保持清醒的药物。的药物。本类药物属麻醉性镇痛药。本类药物属麻醉性镇痛药。特点：特点：镇痛作用强大；反复应用易成瘾。镇痛作用强大；反复应用易成瘾。第三十七页，共六十九页。37第一节：痛觉第一节：痛觉阿片受体（表阿片受体（表16-1）脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室(nosh)、中脑导水管周围灰质：、中脑导水管周围灰质：痛觉传入、痛觉传入、整合、感觉整合、感觉边缘系统、蓝斑核：边缘系统、蓝斑核：情绪、精神活动。情绪、精神活动。中脑盖前核：中脑盖前核：缩瞳缩瞳孤束核：孤束核：镇咳、呼吸抑制、交感张力降低镇咳、呼吸抑制、交感张力降低脑干极后区、孤束核、迷走神经背核：脑干极后区、孤束核、迷走神经背核：胃肠活动。胃肠活动。内阿片肽内阿片肽甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽内啡肽、内啡肽、内啡肽、强啡肽内啡肽、强啡肽迄今已经发现近迄今已经发现近20种与阿片生物碱类作用类似的肽类。种与阿片生物碱类作用类似的肽类。第三十八页，共六十九页。38阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有2020多种生物碱。如菲类：吗啡多种生物碱。如菲类：吗啡(ma fi)(ma fi)和可待因罂粟碱。和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于疗效显著，有止咳、止泻等。由于疗效显著，有“天赐良药天赐良药(lingyo)(lingyo)”的美名。的美名。18031803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。纯品。第二节、阿片第二节、阿片(pin)生物碱类镇痛药生物碱类镇痛药第三十九页，共六十九页。39吗啡吗啡（重点药物）（重点药物）【药动学】【药动学】吸收：口服吸收，有首过效应，故常吸收：口服吸收，有首过效应，故常(chn)注射注射给药。给药。结合：三分之一结合：三分之一分布：广泛，少量透过血脑屏障进入中枢而发挥作用。分布：广泛，少量透过血脑屏障进入中枢而发挥作用。代谢：大部分在肝，与葡萄糖醛酸结合，代谢：大部分在肝，与葡萄糖醛酸结合，10%成为去甲吗啡成为去甲吗啡排泄：肾，少量乳汁、胆汁排泄。排泄：肾，少量乳汁、胆汁排泄。注意：可透过胎盘屏障，胎儿血脑屏障功能较差，又能经乳汁分注意：可透过胎盘屏障，胎儿血脑屏障功能较差，又能经乳汁分泌，故应用时应注意。泌，故应用时应注意。第四十页，共六十九页。40【药理作用】【药理作用】1.中枢神经系统中枢神经系统镇痛、镇静作用镇痛、镇静作用镇痛镇痛：作用强大，对持续性的钝痛优于间断性的锐痛。皮下注射：作用强大，对持续性的钝痛优于间断性的锐痛。皮下注射510mg即可减轻或消除疼痛。即可减轻或消除疼痛。作用于脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管作用于脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管镇静镇静：消除疼痛引起的焦虑：消除疼痛引起的焦虑(jiol)、紧张等情绪反应。可有镇、紧张等情绪反应。可有镇静、欣快舒适感。静、欣快舒适感。作用于边缘系统、蓝斑核。作用于边缘系统、蓝斑核。第四十一页，共六十九页。41抑制呼吸抑制呼吸小剂量：呼吸变慢而深小剂量：呼吸变慢而深大剂量：呼吸慢而浅，是中毒致死的主要原因。大剂量：呼吸慢而浅，是中毒致死的主要原因。机理：机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低(jingd)中枢中枢对对CO2的敏感性，抑制延髓脑桥的呼吸的敏感性，抑制延髓脑桥的呼吸（调整）中枢（调整）中枢镇咳：镇咳：作用于孤束核（是舌咽神经、迷走神经的作用于孤束核（是舌咽神经、迷走神经的中枢核团）的阿片受体，抑制咳嗽反射（可待因代替）中枢核团）的阿片受体，抑制咳嗽反射（可待因代替）催吐、缩瞳：催吐、缩瞳：催吐：延脑极后区的催吐：延脑极后区的CTZ。恶心和呕吐，长期用药消失。恶心和呕吐，长期用药消失缩瞳：中脑盖前核。缩瞳：中脑盖前核。针尖样瞳孔针尖样瞳孔是吗啡中毒的一是吗啡中毒的一项指标。项指标。第四十二页，共六十九页。422.消化系统消化系统（兴奋平滑肌，（兴奋平滑肌，P159）3.心血管系统心血管系统扩血管：引起体位性低血压，颅内压升高，原因：扩血管：引起体位性低血压，颅内压升高，原因：促使组胺释放，促使组胺释放，抑制中枢使交感神经抑制中枢使交感神经(jiogn-shnjng)张力下降张力下降抑制呼吸，使体内抑制呼吸，使体内CO2升高，使脑血管扩张，颅内压升高。升高，使脑血管扩张，颅内压升高。第四十三页，共六十九页。43【临床应用】【临床应用】1.镇痛：镇痛：2.心源性哮喘：心源性哮喘：镇静，可消除患者的紧张情绪，降低镇静，可消除患者的紧张情绪，降低(jingd)氧耗。氧耗。抑制呼吸，降低中枢对抑制呼吸，降低中枢对CO2的敏感性。使急促的敏感性。使急促的浅表呼吸得以缓解。的浅表呼吸得以缓解。扩血管，降低外周阻力。扩血管，降低外周阻力。注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。3.止泻：止泻：急慢性消耗性腹泻。急慢性消耗性腹泻。注意：细菌感染者应同时应用抗生素。注意：细菌感染者应同时应用抗生素。第四十四页，共六十九页。44【不良反应】【不良反应】1.治疗量下引起：恶心、呕吐、便秘、排治疗量下引起：恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制等。尿困难、体位性低血压、呼吸抑制等。2.耐受性和依赖性耐受性和依赖性戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤，呕吐、腹泻戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤，呕吐、腹泻焦虑、瞳孔散大。焦虑、瞳孔散大。根据根据麻醉药品管理条例，连续用药不得麻醉药品管理条例，连续用药不得(bu de)超过超过1周。周。耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短；耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短；可能：可能：血脑屏障对药物的通透性降低血脑屏障对药物的通透性降低 机体内产生了对抗物质有关；机体内产生了对抗物质有关；主要由于神经组织对吗啡的适应性主要由于神经组织对吗啡的适应性。第四十五页，共六十九页。45n吗啡吗啡(mafi)镇痛已著名，止泻镇痛也镇静。镇痛已著名，止泻镇痛也镇静。成瘾戒断极痛苦，低压呼衰平肌痉成瘾戒断极痛苦，低压呼衰平肌痉第四十六页，共六十九页。46可待因可待因 作用作用(zuyng)：镇痛作用：镇痛作用(zuyng)为吗啡的为吗啡的1/12，镇，镇咳作用咳作用(zuyng)为为1/4。镇静作用。镇静作用(zuyng)弱，抑制弱，抑制呼吸作用呼吸作用(zuyng)轻。轻。用途：用途：无痰干咳，及剧烈频繁的咳嗽。无痰干咳，及剧烈频繁的咳嗽。注意：注意：可致依赖性，不宜持续应用。可致依赖性，不宜持续应用。第四十七页，共六十九页。472023/9/25 周一第二节第二节 人工合成人工合成(rn n h chn)镇痛镇痛药药n阿阿片片生生物物碱碱类类镇镇痛痛药药具具有有很很强强的的镇镇痛痛作作用用，但但结结构构复复杂杂、全全合合成成难难度度大大，同同时时没没有有解解决决吗啡毒性大和易成瘾的问题吗啡毒性大和易成瘾的问题。n简简化化吗吗啡啡的的基基本本结结构构入入手手，合合成成一一些些(yxi)较较好好的的代代用用品品如如哌哌替替啶啶、芬芬太太尼尼、美美沙沙酮酮等等。它它们们不不具具有有吗吗啡啡的的基基本本结结构构，但但仍仍然然作作用用于于阿阿片受体片受体。第四十八页，共六十九页。48哌替啶哌替啶（P161）杜冷丁杜冷丁【作用】【作用】1.中枢神经系统：中枢神经系统：与吗啡相似，较弱。持续时间短。与吗啡相似，较弱。持续时间短。镇痛，镇静镇痛，镇静抑制呼吸抑制呼吸(hx)催吐：兴奋催吐：兴奋CTZ无镇咳作用无镇咳作用可成瘾可成瘾眩晕：可增加前庭器官的敏感性眩晕：可增加前庭器官的敏感性第四十九页，共六十九页。49哌替啶哌替啶2.平滑肌：平滑肌：类似吗啡，但较弱。类似吗啡，但较弱。肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱。胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱。支气管平滑肌：影响小，大剂量支气管平滑肌：影响小，大剂量(jling)可致收缩。可致收缩。子宫：不对抗催产素对子宫的作用。不缩短子宫：不对抗催产素对子宫的作用。不缩短产程。产程。3.心血管心血管体位性低血压：同吗啡体位性低血压：同吗啡脑血管扩张：抑制呼吸使脑血管扩张：抑制呼吸使CO2积蓄。积蓄。第五十页，共六十九页。501.镇痛：镇痛：创伤性疼痛、手术后疼痛。内脏绞痛。晚期癌痛，产前创伤性疼痛、手术后疼痛。内脏绞痛。晚期癌痛，产前24小时不用小时不用(byng)。2.麻醉前给药及人工冬眠麻醉前给药及人工冬眠【不良反应】【不良反应】治疗量与吗啡相似：恶心、呕吐、体位性低血压、眩晕等治疗量与吗啡相似：恶心、呕吐、体位性低血压、眩晕等久用易成瘾久用易成瘾抑制呼吸抑制呼吸震颤、肌肉痉挛、惊厥：与其代谢产物去甲哌替啶有关。震颤、肌肉痉挛、惊厥：与其代谢产物去甲哌替啶有关。n【临床【临床(lnchun)应应用】用】第五十一页，共六十九页。51芬太尼芬太尼 镇痛比吗啡强镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛。倍，可用于各种剧痛。也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉生肌肉(jru)(jru)僵直。僵直。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。不良反应可用纳洛酮对抗。不良反应可用纳洛酮对抗。禁忌禁忌 支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤(wishng)引起的昏迷患者。引起的昏迷患者。第五十二页，共六十九页。522023/9/25 周一*美沙酮美沙酮methadonen口服口服,肝脏代谢、肾脏排泄，肝脏代谢、肾脏排泄，t1/2超过超过24h。n美沙酮类似吗啡美沙酮类似吗啡(ma fi)(ma fi)；持续时间长于吗啡；持续时间长于吗啡(ma fi)(ma fi)，n耐受性和成瘾性发生缓慢，停药后的戒断症状轻；耐受性和成瘾性发生缓慢，停药后的戒断症状轻；成瘾者的脱毒成瘾者的脱毒治疗。治疗。n创伤、术后、晚期癌症及多种原因引起的剧烈疼痛。创伤、术后、晚期癌症及多种原因引起的剧烈疼痛。n不良反应：眩晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡、不良反应：眩晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡、便秘、直便秘、直立性低血压等。立性低血压等。n禁用于分娩止痛。（呼吸抑制时间较长）禁用于分娩止痛。（呼吸抑制时间较长）第五十三页，共六十九页。532023/9/25 周一曲马朵曲马朵 tramadoln曲马朵镇痛强度约是吗啡的曲马朵镇痛强度约是吗啡的1/101/10，n激动激动m m受体，抑制受体，抑制(yzh)(yzh)中枢神经系统中枢神经系统5-HT5-HT和和NANA的的再摄取再摄取 n临床用途同吗啡临床用途同吗啡n长期或大剂量服用可以成瘾，停药后的戒断反应长期或大剂量服用可以成瘾，停药后的戒断反应非常强烈，非常强烈，不亚于毒品不亚于毒品，故不用于一般性疼痛。，故不用于一般性疼痛。第五十四页，共六十九页。54 纳洛酮纳洛酮 （P164P164）拮抗阿片受体，阻断吗啡的作用拮抗阿片受体，阻断吗啡的作用(zuyng)(zuyng)。与。与受体亲合力大于吗啡和脑啡肽受体亲合力大于吗啡和脑啡肽 用于：解救吗啡中毒用于：解救吗啡中毒强痛定，杜冷丁；作用稍逊也成瘾。强痛定，杜冷丁；作用稍逊也成瘾。二氢埃托芬太尼，镇痛最强小毒性。二氢埃托芬太尼，镇痛最强小毒性。成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。