城镇居民基本医疗保险参保表模板.xls

城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险参参保保人人员员情情况况表 号劳社统保险2007临1号制表机关劳动和社会保障部有效期止2008年1月31日填报单位名称：年 月单位：人序号参保人数享受待遇人数合计成年人中小学生、儿童大学生小计#低保#重残#低收入老年人#其他困难人员 小计#低保#重残#其他困难人员小计#困难甲乙12345678910111213全省总计1其中：国务院试点城市12 国务院试点城市23 国务院试点城市34补充资料:已开展城镇居民基本医疗保险地市数_个,占全省地市总数的_%;区、县数_个,占全省区、县总数的_%；其中:国务院试点城市以外的地方自行探索的试点地市数_个,占全省地市总数的_%;区、县数_个,占全省区、县总数的_%.单位负责人签章 处(科)负责人签章 制表人签章 报出日期 年 月 日城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险参参保保人人员员情情况况表 号劳社统保险2007临4号制表机关劳动和社会保障部有效期止2008年1月31日填报单位名称：年单位：人序号参保人数享受待遇人数合计成年人中小学生、儿童大学生#老年人 小计小计小计#困难#低保#重残#低收入老年人#其他困难人员#低保#重残#其他困难人员甲乙1234567891011121314全省总计1其中：国务院试点城市12 国务院试点城市23 国务院试点城市34补充资料:已开展城镇居民基本医疗保险地市数_个,占全省地市总数的_%;区、县数_个,占全省区、县总数的_%.单位负责人签章 处(科)负责人签章 制表人签章 报出日期 年 月 日城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险缴缴费费和和财财政政补补助助情情况况表 号劳社统保险2007临2号制表机关劳动和社会保障部有效期止2008年1月31日填报单位名称：半年单位：万元序号个人缴费合 计财政补助资金#中央财政#省级财政应缴实缴应补助 实补助补拨往年未到位累计未到位应补助实补助补拨往年未到位累计未到位应补助实补助补拨往年未到位累计未到位甲乙1234567891011121314总 计1 一、成年人2 其中:1.低保3 2.重残4 3.低收入老年人5 4.其他困难人员6 二、中小学生、儿童7 其中:1.低保8 2.重残9 3.其他困难人员10 三、大学生11 其中:困难人员12单位负责人签章 处(科)负责人签章 制表人签章 报出日期 年 月 日城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险医医疗疗费费用用支支出出情情况况表 号劳社统保险2007临3号制表机关劳动和社会保障部有效期止2008年1月31日填报单位名称 半年 单位:万元,人次,床日序号合计总费用支出#门诊统筹#门诊大病#住院人次费用人次费用出院人次住院总床日费用按支出类别分类按支出构成分类#统筹支付#统筹支付#个人自付#个人自费#药品费#检查治疗费#服务设施费政策范围内费用#个人自费目录内 目录外 范围内 范围外 范围内 范围外#统筹基金支付#个人自付甲乙12345678910111213141516171819202122总 计1一、成年人2#老年人3二、中小学生、儿童4三、大学生5补充资料：享受门诊大病待遇人数：_；享受住院待遇人数_。单位负责人签章 处(科)负责人签章 制表人签章 报出日期 年 月 日城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险医医疗疗费费用用支支出出情情况况(续续)表 号劳社统保险2007临3号制表机关劳动和社会保障部有效期止2008年1月31日填报单位名称 半年 单位:万元,人次,床日序号合计总费用支出#门诊统筹#门诊大病#住院人次费用人次费用出院人次住院总床日费用按支出类别分类按支出构成分类#统筹支付#统筹支付#个人自付#个人自费#药品费#检查治疗费#服务设施费政策范围内费用#个人自费目录内 目录外 范围内 范围外 范围内 范围外#统筹基金支付#个人自付甲乙12345678910111213141516171819202122总 计1三级医疗机构2二级医疗机构3一级及以下医疗机构4 其中:社区医疗机构5补充资料：享受门诊大病待遇人数：_；享受住院待遇人数_。单位负责人签章 处(科)负责人签章 制表人签章 报出日期 年 月 日