2023年专升本体检表格式.doc

广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：_____________________
市____________县（区）____________
姓 名

性
别

出
年 月 日
生
婚否

半身一寸
脱帽相片

考生单位盖章:
文化程度

民 族

职 业

籍 贯

现住所及通讯处

原毕业学校或工作单位

既往病史

（以上由考生本人如实填写）
五

官

科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：

医师意见
（签字）

1. 眼科

2耳鼻喉科

3口腔科
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病

色 觉
检 查
彩色图案及编码：
单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听 力
右 公尺
耳疾

左 公尺
鼻
嗅 觉

鼻及鼻
窦疾病

颜面部

咽 喉

口 腔
唇 腭

门齿

口吃

其 它

外

科
身 长
公分
体 重
公斤
皮 肤

医师意见

签 字
淋 巴

甲状腺

脊 柱

四 肢

关 节

平跖足

其他

内

科
血 压

心 率
（次/分）

医 师 意 见

签 字
发育及
营养状况

神 经 及
精 神

肺 及
呼 吸 道

心 脏
及 血 管

腹部器官
肝

脾

其 他

化验检查
（要附化验单据）
血

肝功

尿

胸 部 放 射 线
检 查
医师签字：
其 他 检 查

体 检 结 论

负责医师签字： （盖章）
体 检 医 院
意 见

体检医院： （盖章）
复 审 意 见
复审单位： （盖章）
备 注

注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发既有隐瞒严重疾病，不符合体检原则旳，虽然已录取入学，也必须取消入学资格。
2．体检原则按《一般高等学校招生体检指导意见》执行。

体检日期：二OO 年 月 日