电梯事故调查报告.doc

电梯事故调查报告242020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。篇一：电梯事故调查报告书事 故 调 查 报 告 书调查组负责人签字：年 月日事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页。篇二：电梯事故调查报告武汉致19死工地电梯坠落事故28名责任人被处理近日，省政府批复了武汉市东湖生态旅游风景区“913”重大建筑施工事故调查报告。经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。武汉市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任杨凡等28名事故责任人员受到严肃处理。对相关责任人员涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。 9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼(以下简称“东湖景园”)c区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元。东湖景园项目位于东湖风景区东湖村，分为a、b、c三个区， 5月18日开工建设，总建筑面积约80万平方米。c区地块(60亩)为东湖村集体土地，至事故发生时尚未办理完成建设用地转用和供地手续。事故发生后，湖北省委、省政府高度重视，立即启动湖北省重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委、省政府主要领导以及武汉市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，9月14日，省政府成立武汉市东湖生态旅游风景区“913”重大建筑施工事故调查组(以下简称“事故调查组”)，省安监局主要领导任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅和省质监局等单位人员参加，并邀请省检察院派员参与调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组聘请7名专家参与现场勘察取证、技术分析等工作，并委托武汉理工大学和湖北省特种设备检验检测研究院对事故施工升降机进行技术分析和鉴定。事故调查组经过现场勘察、调查取证、综合分析，查明“913”重大建筑施工事故发生的直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人)，承载19人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。经调查认定，在该起事故中，有多家单位负有责任。湖北祥和建设集团有限公司作为东湖景园c区施工总承包单位，管理混乱，将施工总承包一级资质出借给其它单位和个人承接工程；使用非公司人员吴秋炎的资格证书，并在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动；未落实企业安全生产主体责任，未建立安全隐患排查整治制度，未落实教育培训制度，未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。东湖景园c区施工项目部，系湖北祥和建设集团有限公司股东、党委书记易少啟以湖北祥和建设集团有限公司名义组织成立。该项目部现场负责人和主要管理人员均非湖北祥和建设集团有限公司人员，现场负责人易少锋及大部分安全员不具备岗位执业资格；安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、中标通知书和开工通知书的情况下，违规进场施工，且施工过程中忽视安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包；未依照武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法，对施工升降机加节进行申报和验收，并擅自使用；联系购买并使用伪造的施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”；对施工人员私自操作施工升降机的行为，制止管控不力；未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。武汉中汇机械设备有限公司作为东湖景园c区c7-1楼施工升降机的设备产权及安装、维护单位，安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全培训教育不到位，企业主要负责人、项目主要负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员等安全意识薄弱；公司内部管理混乱，起重机械安装、维护制度不健全、不落实，施工升降机加节和附着安装不规范，安装、维护记录不全不实；安排不具备岗位执业资格的员工杜三武负责施工升降机维修保养；未依照武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法，对施工升降机加节进行验收和使用管理；未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对施工升降机使用安全生产检查和维护流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。武汉万嘉置业有限责任公司作为东湖村委会委托的东湖景园建设管理单位，不具备工程建设管理资质，在东湖景园无建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证和未履行相关招投标程序的情况下，违规组织施工、监理单位进场开工。未经规划部门许可和放、验红线，擅自要求施工方以前期勘测的三个测量控制点作为依据，进行放线施工；在建筑规划方案之外违规多建一栋两单元住宅用房；在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目管理部签订安全生产责任书；安全生产管理制度不健全、不落实，未建立安全隐患排查整治制度。武汉万嘉置业有限责任公司东湖景园项目管理部只注重工程进度，忽视安全管理，未依照武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理；未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。武汉博特建设监理有限责任公司作为东湖景园c区监理单位，安全生产主体责任不落实，未与分公司、监理部签订安全生产责任书，安全生产管理制度不健全，落实不到位；公司内部管理混乱，对分公司管理、指导不到位，未督促分公司建立健全安全生产管理制度；对东湖景园监理规划和监理细则审查不到位；武汉博特建设监理有限责任公司使用非公司人员曾雯的资格证书，在投标时将曾雯作为东湖景园项目总监，但未安排曾雯实际参与项目投标和监理活动。东湖景园项目监理部负责人(总监代表)丁炎明和部分监理人员不具备岗位执业资格；安全管理制度不健全、不落实，在项目无建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证和未取得中标通知书的情况下，违规进场监理；未依照武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理，自己也未参加验收；未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。武汉市东湖生态旅游风景区东湖村委会作为东湖景园建设单位，违反有关规定选择无资质的项目建设管理单位；对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会等部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对施工现场存在的安全生产问题督促整改不力，造成严重后果。武汉市城乡建设委员会作为全市建设行业主管部门，虽然对全市建设工程安全隐患排查、安全生产检查工作进行了部署，但组织领导不力，监督检查不到位；对武汉市城建安全生产管理站领导、指导和监督不力。该委员会建筑业管理办公室指定洪山区建筑管理站为东湖景园建设安全监管单位，后续监督检查工作不到位，未能及时发现并制止东湖景园违法施工行为，造成严重后果。武汉市城建安全生产管理站作为全市建设安全监管主管机构，对洪山区建筑管理站业务指导不力，监督检查不到位，未能制止东湖景园违法施工行为，安全生产工作落实不力，造成严重后果。武汉市洪山区建筑管理站及下属和平分站作为东湖景园建设安全监管单位，在该项目无建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证的情况下，未能有效制止违法施工，对参建各方安全监管不到位。对工程安全隐患排查、起重机械安全专项大检查的工作贯彻执行不力，未能及时有效督促参建各方认真开展自查自纠和整改，致使事故施工升降机存在的重大安全隐患未及时得到排查整改，造成严重后果。武汉市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，没有严格执法；该局查违处处长林良根到现场进行调查和了解后，于 11月25日主持召开市查违办月度绩效考核例会，将非市重点工程的东湖景园当作市重点工程，同意了东湖生态旅游风景区查违办提供的会议纪要对该项目作出“暂缓拆除，并督促其补办、完善相关手续”的意见，之后没有进一步检查督办是否停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，造成严重后果。东湖生态旅游风景区城管执法局作为该风景区违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，虽然对该项目下达了违法通知书、违法建设停工通知书、违法建设拆除通知书、强制拆除决定书，但没有严格执行，在按照该风景区管委会有关领导“争取变通解决办法”的要求，争取到武汉市城市管理局对该项目同意“暂缓拆除”后，没有督促有关单位停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，造成严重后果。东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处作为该风景区管委会派出的，负责东湖村在内有关区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未正确领导东湖景园参建各方严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，造成严重后果。东湖生态旅游风景区管委会作为武汉市政府派出的，负责该区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未有效领导东湖景园参建各方和监管部门严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，造成严重后果。 事故调查组依据有关法律法规，对武汉市东湖生态旅游风景区“913”重大建筑施工事故责任单位和责任人提出了处理意见，省政府同意：给予28名责任人相应的处理和处罚；责成武汉市东湖生态旅游风景区管委会及主要负责人、武汉市城乡建设委员会及主要负责人、武汉市城市管理局及主要负责人向武汉市人民政府作出深刻检查；责成武汉市东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处向东湖生态旅游风景区管委会作出深刻检查；责成省住房和城乡建设厅依法依规对湖北祥和建设集团有限公司、武汉博特建设监理有限责任公司、武汉中汇机械设备有限公司的资质从严作出处理；责成省安监局依法依规对湖北祥和建设集团有限公司、武汉博特建设监理有限责任公司、武汉中汇机械设备有限公司、武汉万嘉置业有限责任公司、武汉市东湖生态旅游风景区东湖村委会给予规定上限的行政处罚；责成武汉市政府对违规多建的一栋东湖景园住宅楼予以没收。篇三：电梯生产安全事故报告和调查处理规定生产安全事故报告和调查处理规定为了进一步加强安全生产管理，最大限度地降低安全事故给企业及受害者本人带来的经济财产损失与人身伤害程度，及时、正确、合理、合法处理安全事故，现根据国家安全生产相关法律、法规并结合本企业实际，特对事故报告和调查处理做出如下若干规定：一、伤亡事故的报告程序1、轻伤事故轻伤事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本部门负责人和兼职安全员报告；部门负责人或兼职安全员应当在1天内向公司安全办和所属安全委员会主任报告。2、重伤事故(重伤1-2人)重伤事故(1-2人) 发生后，事故现场有关人员应当立即向所在部门负责人报告，所在部门负责人立即（一般不超过1小时）向安全办和所属安全委员会主任报告，并由后者之一报告企业负责人。安全办接到报告后应迅速派员赶赴现场调查处理，并在24小时内报告企业安全生产主管部门（湖州市二轻工业总公司）。3、死亡（或三人重伤以上）事故死亡（或三人重伤以上）事故发生后，事故现场有关人员应当立即向所在部门负责人报告、所在部门负责人立即向安全办和所属安全委员会主任报告，并由后者之一报告企业负责人；企业负责人（或企业负责人授权安全部门）接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门和企业安全生产主管部门（湖州市二轻工业总公司）报告。专职安全员立即赶赴现场会同有关部门调查处理。4、事故等级：（1）较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（2）一般事故：造成3人以下死亡，3人以上10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。注：以上包括本数，以下不包括本数二、伤亡事故调查的程序职工伤亡事故的调查程序，按质量监督检验检疫总局2号令锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定、国务院第493号令生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定办理。死亡、重伤事故，应按如下要求进行调查（轻伤事故调查可参照执行）1、现场处理（1）事故发生后，应救护受害者，并采取措施制止事故扩大；（2）认真保护好现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；（3）为抢救受伤害者而移动物体，要做好标志、绘制现场简图并写出书面记录。2、物证搜集（1）现场物证包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等；（2）搜集到的物体均贴上标签，注明时间、地点、管理者。（3）所有物件应保持原样，不准擦拭冲洗。3、事故事实材料的搜集包括与事故鉴别、记录有关的材料；事故发生有关的事实，如事故发生前的设备、设施等的性能和质量状况；有关设计和工艺文件、作业指导书与规章制度、个人防护措施状况，受害者、肇事者健康状况等。4、材料搜集尽快找出被调查者搜集材料。被调查者的范围主要是受害者、肇事者、现场目击者、现场指挥者、事故发生部门负责人等。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度并由见证人员签字。5、摄影，并在照片上标示出事部位。三、事故分析1、事故分析的步骤：（1）整理和阅读调查材料；（2）事故分析按下列七项内容进行，即受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式，不安全状况、不安全行为；（3）确定事故的直接原因；（4）确定事故的间接原因；（5）确定事故的责任者。2、事故原因的分析（1）机械、电气或环境的不安全状态及人的不安全行为属直接原因；（2）技术和设计上有缺陷、培训教育不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识、劳动组织不合理；现场缺乏检查或指导错误、安全操作规程没有或不健全、事故防范措施没有或不认真实施，隐患整改不力等等为间接原因。3、事故责任的分析根据事故调查所确认的事实，经过对直接原因、间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者，从而再确定主要责任者。最后，依据事故后果和责任者应负的责任提出处理意见。四、伤亡事故的调查处理1、事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。事故的调查处理，坚持四不放过原则（事故原因未查清、当事人未受到教育、整改措施未落实、责任人未追究不放过）的原则，严肃对待事故及隐患的整改与防范。2、事故调查处理的要求（1）轻伤、重伤事故(受伤1-2人)由公司主要领导或由其指定人员组织生产、安装、服务、技术、安全、质量等有关人员以及工会代表参加的事故调查组，进行调查。（2）死亡事故（含3人以上重伤事故）由事故发生地的有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组能够聘请有关专家参与调查。3、事故调查组履行下列职责：（1） 查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（2）认定事故的性质和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）提交事故调查报告五、交通事故处理规定1、保持现场，立即向事故发生地交警部门报案，等候交警现场勘查，详细填写事故经过，由交警部门做出事故责任认定。2、车辆投保的保险公司报告出险，最迟不超过24小时，由保险公司派员或者委托事故发生地保险公司现场评估。3、出险车辆修理必须在公司指定的修理厂维修，不得随意选择修理厂家。4、出险驾驶员必须将事故发生经过书面详细报告给公司人力部及安全办，由车队长组织召开总结会议，分析原因，重大事故安全办参与。六、法律责任（根据国务院493号令生产安全事故报告和调查处理条例规定）1、事故发生单位（部门）主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）不立即组织事故抢救的；（2）迟报或者漏报事故的；（3）在事故调查处理期间擅离职守的。2、事故发生单位（部门）及其有关人员有下列行为之一的，对主要负责人、直接负责的主管人员和其它直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）谎报或者瞒报事故的；（2）伪造或者故意破坏事故现场的；（3）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；（4）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（5）在事故调查中作伪证或者指使她人作伪证的；（6）事故发生后逃匿的。3、事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（1）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；（2）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；4、事故发生单位（部门）主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；（2）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；七、代理商或协作单位安全事故处理本公司与代理商或协作单位安全管理权责和事故处理原则参照双方签署的安全协议中有关条款执行。八、本规定从发布之日起施行， 2月8日发布的巨人通力电梯有限公司文件（巨通总字（ ）第二号关于事故处理的规定同时废止。巨人通力电梯有限公司二00八年三月十一日文发：公司各部门、车间（仓库）、驻外分支机构、存档二份报二轻工业总公司