发热王挺挺.pptx

发热待查的诊断 王挺挺 人体正常体温范围：口腔温度：36.337.2腋窝温度：3637肛温：36.537.7早晨6点最低，午后46点最高运动后、进餐后可略升高，老年人相对低 发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（Fever）产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机制发热的分类发热的分类程度之分：低热(41)发热分类时间之分：短程发热：1个月内 中程热：1-3个月 长程热：3个月主要热型主要热型u弛张热弛张热u稽留热稽留热u间歇热间歇热u回归热回归热u波状热波状热u不规则热不规则热体温体温39以上，以上，24小时体温相差超过小时体温相差超过2，但最低点在正常水，但最低点在正常水平以上（败血症热）平以上（败血症热）体温恒定地维持在体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，以上的高水平，24小时之内体温波小时之内体温波动范围不超过动范围不超过1度度体温骤升骤降，体温骤升骤降，24小时波动于高热与常温之间，无热期可持续小时波动于高热与常温之间，无热期可持续1到数天到数天骤起高热，持续数日，骤然下降，高热期和无热期各持续若干骤起高热，持续数日，骤然下降，高热期和无热期各持续若干天后规律性交替天后规律性交替1次次体温逐渐升高达体温逐渐升高达39以上，数天后由逐渐下降，持续数天后又以上，数天后由逐渐下降，持续数天后又逐渐上高，反复多次逐渐上高，反复多次发热无规律发热无规律见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾盂肾炎等稽留热稽留热弛张热弛张热间歇热间歇热主要热型主要热型(1)见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等波状热波状热回归热回归热不规则热不规则热主要热型主要热型(2)发热病因构成发热病因构成 常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性，全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）无菌性坏死物质的吸收 大血肿、大面积烧伤、淋巴瘤、白血病、恶性肿瘤、血管栓塞等 风湿热、药物热、结缔组织病 抗原抗体反应 内分泌与代谢性疾病 甲亢、脱水等 中枢性发热 中暑、安眠药中毒、脑出血、颅骨骨折 自主神经功能紊乱 原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热等 皮肤散热减少 广泛性皮炎、慢性心力衰竭非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫GG疗效好疗效不好停药或降阶梯调 整根据耐药状况经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素现有区分感染、非感染，细菌还是现有区分感染、非感染，细菌还是病毒感染的主要指标病毒感染的主要指标?血常规CRPNAPPCT确定给药方案发热待查的诊断发热待查的诊断 诊断要点病史采集体格检查相关辅助检查炎性指标 是否发热是否发热热型热型热程与热程与热度热度病史线病史线索索伴随症伴随症状状伴随症状皮疹皮下出血点结膜充血淋巴结肿大关节肿痛肝脾肿大寒战单纯疱疹颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大 淋巴瘤TB 静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病发热的诊断总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核PPD试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的经验性用药的选择经验性用药的选择?是否感染？是否感染？YesYes感染部位？感染部位？哪种病原体可能性大？哪种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？哪类细菌哪类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产产ESBLs?ESBLs?产产AmpCAmpC酶酶?两种酶均产两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌？；肠球菌？革兰阳性菌：金葡菌？；肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否耐药？肺炎链球菌：青霉素是否耐药？病情的评估？病情的评估？确定给药方案 发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明Thank you