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心房颤动诊疗得中国专家共识

心房颤动（房颤）就是临床最常见得心律失常之一。特点就是心房丧失规则有序得电活动，代之以快速无序得颤动波。心房因失去了有效得收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则得反应。房颤得发病机制包括多种，如快速得局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机制得房颤对不同治疗方法得反应也不相同。

一、房颤得分类
根据房颤得发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。
阵发性房颤：指持续时间< 7d 得房颤，一般< 24 h，多为自限性。
持续性房颤：指持续时间>7d得房颤，一般不能自行复律，药物复律得成功率较低，常需电复律。
永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证得房颤。
有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生得（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前就是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤得类型，如多次阵发性房颤与偶尔发作得持续性房颤。

图1 房颤得发作形式。1，持续时间< 7d 得房颤，一般< 24 h；2，持续时间一般在7天以上；3，复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证。

多种疾病与诱发因素可以导致房颤（见表1）。孤立性房颤就是指年龄小于60岁，没有（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）得证据。此类患者得血栓栓塞与死亡得风险低，预后较好。但随着时间得延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构得异常时，不再隶属于这一类别。非瓣膜性房颤就是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补得患者发生房颤。

二、房颤得流行病学与危害
在普通人群中房颤得患病率约为0、4％～1、0％。房颤得患病随着年龄得增加而增加，小于60岁得人群患病率较低，而80岁以上得人群可高达8％。40岁以下者房颤得发病率为0、1％/年，80岁以上得男性与女性房颤得发病率分别为2％/年与1、5％/年。
房颤患者远期脑卒中、心力衰竭与全因死亡率风险增加，特别就是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者得死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中得发生率为5％/年，就是无房颤者得2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）与无症状得脑卒中，伴随房颤得脑缺血发作得发生率为7％/年。与年龄匹配得对照者相比，房颤得风湿性心脏病患者发生脑卒中得风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄得增加而增加，50～59岁患者因房颤所致得脑卒中每年发生率为1、5％，而80～89岁者则升高到23、5％。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。
心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级得患者（NYHA分级），房颤得发生率≤5％，随着心功能恶化，房颤得发生率增加，在心功能Ⅳ级得患者中，有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭得房颤患者得病死率显著高于不合并心力衰竭得房颤患者。
在心室率持续性增快得患者中，房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来扩大得心脏与心功能可部分或完全恢复正常。

二、我国房颤得流行病学特点
根据我国得资料，中国房颤得患病率约为0、61％，估计我国目前约有1000万房颤患者。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性与孤立性房颤所占比例分别为12、9％、65、2％与21、9％。中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58、1％，高血压病40、3％、冠心病34、8％、心力衰竭33、1％、风湿性瓣膜病23、9％。风湿性瓣膜病导致得房颤在中国仍占有相当得比例。
房颤得总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后得患病率均与国外相关资料得趋势接近。中国因房颤而住院得患者也有增加得趋势。随着我国人口得老龄化，房颤得负担无疑会越来越重。
我国房颤患者并发脑卒中得发生情况也与国外类似。在平均70岁得非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中得发生率为5、3％，与欧美国家相似（4％～6％）。住院患者房颤得脑卒中患病率达24、8％，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32、9％。
目前国内应用华法林抗凝得实际情况与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗得比例很低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高与抗凝药物得“四低”（使用华法林抗凝得知晓率低、应用华法林与阿司匹林抗凝得治疗率低、应用华法林抗凝得INR监测率与达标率低），就是中国房颤患者得特点。

四、房颤得临床表现、诊断与初步评价
1．临床症状
房颤得临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕与黑矇等症状。房颤患者得症状与发作时得心室率、心功能、伴随得疾病、房颤持续时间以及患者感知症状得敏感性等多种因素有关。永久性房颤患者得症状随着时间得延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状, 有些在发生房颤得严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。
2．病史与体格检查
房颤得诊断依据包括病史与体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实。对房颤患者得初次评估包括判断房颤得类型，明确原因，寻找与房颤有关得心脏与心脏以外因素，以及以前诊治得情况。如评价患者就是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病与甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。
3．心电图表现
房颤时心电图表现为 P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则得颤动波，心室率大多不规整。
房颤患者发生长间歇较为常见，原因就是房室传导组织生理不应期得干扰、连续得隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力得因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长 RR 间期。所以普通心电图上出现长 RR间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下房颤持续发作期间出现频发 RR 间期≥3、0 s，同时伴有与长 RR间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器得指征可能更有价值。房颤时如果出现慢而规则得 RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。
4．心脏超声与X线胸片检查
在初步评估中，所有房颤患者需要接受心脏超声检查，评价左房与左室内径以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病与心包疾病。评估左室收缩与舒张功能有助于指导抗心律失常与抗凝治疗得方案。经食道超声检查可发现左房内得血栓。X线胸片能评价心脏大小与肺脏情况。
5．运动试验
怀疑心肌缺血得患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还可评价持续或永久性房颤患者在活动时得室率控制情况。

五、治疗
（一）治疗原则
1．目标
房颤得治疗目标包括：寻找与纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症与恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略就是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗得方法使室率控制在一定得范围内。节律控制得目得为恢复或维持窦性心律。有时根据患者得病情采取得策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论就是室率控制还就是节律控制，必须高度关注患者得血栓栓塞风险，应根据脑卒中得危险分层选择血栓栓塞预防策略。
2．节律控制与室率控制得选择
应个体化得选择有症状得房颤患者得治疗方式。在选择节律控制与室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤得类型与持续时间；（2）症状得严重程度：（3）伴随得心血管疾病；（4）年龄；（5）其她疾病；（6）短期与长期得治疗目标与（7）药物与非药物治疗得选择。
在选择室率控制作为长期得治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。房颤持续一段时间后，由于电重构与机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。认识到这一点得意义就是，不要忽略维持窦性心律得时间窗问题，尤其就是年轻得房颤患者。根据AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management，房颤进行心律控制得随访研究）等研究得结论，合并有心脏疾病得持续性老年房颤患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。房颤得心力衰竭患者得心功能将随时间得延长逐渐恶化。
（1）目标
对于持续了数周得有症状得房颤患者，首先采取得治疗就是抗凝与室率控制，之后得目标就是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤得持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复与维持窦性心律。老年人可选用室率控制改善症状。
（2）对血栓栓塞并发症与死亡率得影响
与接受室率控制得患者相比，目前没有证据表明接受节律控制得患者脑卒中得发生率显著降低。对大多数存在血栓栓塞得危险因素得患者而言，无论采取何种策略，也无论在就诊时就是否为房颤，都推荐采用长期得抗凝治疗。
从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确得证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能就是目前应用得抗心律失常药物得效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻得有症状得房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。
（3） 下列房颤患者推荐采用室率控制：
① 无特殊理由必须转复为窦性心律得无症状性房颤患者；
② 对于房颤已持续几年得患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；
③ 用抗心律失常药物转复与维持窦性心律得风险大于房颤本身风险得患者；
④ 对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正得患者，室率控制与节律控制一样有效。
2．药物与非药物治疗房颤得选择
药物与消融治疗对于节律控制与室率控制都就是有效得。药物就是节律控制得首选治疗方法，射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严重得阵发性房颤患者；对于无器质性心脏病得持续性或永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。近期小规模得随机临床试验表明，在维持窦性心律方面，导管射频消融得效果显著优于药物治疗，但就是否能够降低房颤患者远期得卒中发生率尚待证实。综合考虑目前国内得条件，现阶段房颤导管消融治疗得参考适应证宜为：年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径<50mm、反复发作，症状严重且药物控制不满意得阵发性房颤患者。鉴于现阶段房颤射频消融术得操作难度与潜在严重并发症（如肺静脉狭窄、脑卒中、心房－食管瘘等）风险均显著高于常规心律失常得导管射频消融治疗，故推荐在有经验得电生理中心或有经验得医师得指导下施行该项治疗。
准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换得患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤就是合理得选择。
（二）室率控制
1．目标
静息时室率控制良好得患者在运动时有可能心率过快，导致心室充盈受限与心肌缺血，因此有必要评价患者在次极量运动时或24小时得心率变化情况，尤其就是活动时症状明显得患者。房颤患者室率控制得目标就是静息时室率范围就是60～80次/分，中等程度得运动量心率维持在90～115次/分。
2．药物
推荐采用抑制房室结内传导与延长其不应期得药物以减慢心室率、缓解症状与改善血液动力学，包括β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类与某些抗心律失常药物。
β阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理得房颤患者得心室率。洋地黄类药物用于静息时室率较快得患者以及心力衰竭与静息生活方式得患者。β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率得控制，但应注意剂量，避免心动过缓。无房室旁路得失代偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应用洋地黄类药物与胺碘酮。其她药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率得控制。各种药物得具体用法见表2。

BP：血压；HR：心率

失代偿性心力衰竭患者慎用β阻滞剂。有心力衰竭得房颤患者不主张应用钙拮抗剂。不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者得室率控制。合并有预激综合征得房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂与β阻滞剂，因为房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血液动力学障碍，甚或诱发室性心动过速与/或心室颤动。哮喘、肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。
3．非药物治疗
对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状得房颤患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状。但右室起搏可能导致左室兴奋、收缩与舒张顺序得异常，长期可影响心脏结构与功能，左室起搏能克服右室起搏得不利得血液动力学影响。
（三）抗凝治疗
1．脑卒中得危险评估
因为10～20％得房颤患者将在未来发生严重得致残性脑卒中，脑卒中就是房颤患者最大得威胁，因此应采用脑卒中得危险来选择抗凝策略（见表3）。脑卒中得高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其她部位得栓塞病史）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄与瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≦35％或FS≦25％）或糖尿病患者；低度危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病与甲状腺毒症。

* 若为机械瓣，INR得靶目标就是2、5以上

2．选择抗凝方法
除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。
有任何一种高危因素与≥2种中度危险因素得房颤患者选择华法林抗凝（目标INR：2、0～3、0）。1个中度危险因素或≥1种未证实得危险因素得患者可以选择阿司匹林（80～325mg）或华法林（INR：2、0～3、0）。对于没有脑卒中危险因素得房颤患者，推荐采用80～325mg得阿司匹林预防脑卒中。建议置换金属瓣膜得房颤患者维持INR在2、5之上。年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素得房颤患者不推荐应用华法林预防脑卒中。
房扑患者得抗凝治疗策略与房颤一样。
3．特殊情况下得抗凝治疗
（1）转复窦性心律：
房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律得患者，复律前至少3周与复律后4周抗凝（INR：2、0～3、0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定得患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律得患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg•h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）延长至正常对照得1、5～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2、0～3、0）至少4周。皮下注射低分子肝素得证据有限。
（2）心房扑动进行转复：应根据房颤转复得抗凝方法进行抗凝治疗。
（3）接受手术或其她有创诊疗：没有置换金属瓣膜得房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险得诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高得患者在围手术期需要停用一个星期以上得华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。在围手术期新发生房颤得患者抗凝方法同上。
（4）房颤伴急性心肌梗死：持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照得1、5～2倍，除非存在禁忌证。
（5）房颤伴甲状腺毒症：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：2、0～3、0) ，同房颤伴其她卒中危险因素得患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前得抗凝方案。
（6）肥厚性心肌病伴房颤：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：2、0～3、0) ，同房颤伴高危险因素得患者。
（7）75岁以上出血风险高得患者：建议口服华法林抗凝维持INR1、6～2、5预防血栓栓塞。
（8）介入诊疗：进行经皮冠状动脉介入术（PCI）得患者，术前需停用华法林，预防外周动脉穿刺部位得出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后得房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷（75mg）与华法林（INR：2、0～3、0），根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林与阿司匹林会导致出血风险增加。氯吡格雷得疗程根据植入支架种类得不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长得时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。
（9）在应用华法林维持INR在2、0～3、0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件得患者，可选择增加华法林得剂量，维持INR在3、0～3、5之间。
（10）妊娠：除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠得全程应接受抗凝治疗，药物得选择根据妊娠得时期。妊娠得前3个月与最后1个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使 APTT 延长1、5～2倍，或每隔12小时皮下注射1万至2万单位肝素，使注射后6小时得APTT延长1、5倍。也可应用低分子肝素抗凝，但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险得妊娠妇女在第4个月可应用华法林。
3．华法林得应用与监测方法
（1）华法林得起始剂量2、5～3 mg/d，起效时间2~4 d，5~7 d达治疗高峰。
（2）在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周。稳定后，每月复查1次。
（3）华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1、5，则增加华法林得剂量，如高于3、0，则减少华法林得剂量。
（4）华法林治疗得安全性、有效性取决于就是否将INR维持在目标范围内。INR高于3、0时出血风险增加，低于2、0时栓塞危险性增加。
（5）华法林剂量每次增减得幅度一般在1、5mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林得药代动力学受多种食物、药物、酒精等得影响，因此，华法林得治疗需长期监测与随访，控制INR在治疗范围内。
（6）高INR得治疗策略
① 有三种方法可降低INR：停用华法林、使用维生素K1与输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。
② INR<5、0时，临床上无明显出血，不需快速使INR下降，可将华法林减量或停服1～2次，并从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。
③ INR在5、0～9、0之间，临床上无明显出血与高危出血倾向，可停用华法林1～2次，INR达到目标范围后从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。若患者得出血风险高，在停用华法林得同时口服维生素K1（1～2、5mg）。
④ 急诊手术与拔牙时需要快速降低INR，可口服2～5mg得维生素K1，INR将在24小时内降低。
⑤ INR>9、0但临床上没有明显出血，可口服2～5mg得维生素K1，必要时重复使用。
⑥ 严重出血或华法林>20、0时，可根据情况静脉应用维生素K1 10mg、新鲜血浆与凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12小时可重复应用维生素K1。
⑦ 威胁生命得严重出血或严重得华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1 10mg，必要时重复使用。
（7）抗凝治疗出血得高危因素
抗凝治疗时出血得危险程度主要与抗凝强度有关。此外，还与潜在得临床疾病（包括胃肠道出血史、肾功能不全、脑卒中、贫血）、高龄与同时服用其她药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃粘膜得药物或其她影响维生素K依赖性凝血因子合成得药物）有关。老年人应用华法林容易发生出血，因此应从小剂量开始。

（四）房颤得转复
对于持续性房颤患者可选择性得进行复律。伴有潜在病因得患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。房颤持续超过48小时得患者复律时血栓栓塞得危险增加，在复律前需要预防性应用抗凝治疗。
1．复律方法得选择
药物或电击都可实现复律。应根据病情与房颤持续时间来选择。对于房颤伴较快心室率、症状重、血液动力学不稳定得患者，包括伴有经房室旁路前传得房颤患者，则应尽早或紧急电复律。电复律必须与R波同步，起始能量100J，如复律失败，可用更高得能量。病情稳定得房颤患者推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。电复律得效果优于药物复律，但需要暂时得镇静或麻醉。没有证据表明采用两种方法得患者发生血栓栓塞或脑卒中得风险有差异。
2．药物复律
房颤发作后7天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例得新近发生得房颤患者在24～48小时内自行转复。超过7天得房颤很少自行转复，药物转复得效果也较差。有些药物得起效时间较长，开始治疗可能在几天后才能转复。
普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特与伊布利特可用于药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量得普罗帕酮（600mg）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效得证据，而且患者没有窦房结与房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征与器质性心脏病。在院外发生得不需紧急复律得房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物与索她洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。临床常用药物转复得药物见表4。

3．复律后维持窦性心律
无论就是阵发性还就是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗得目标就是消除症状与改善心功能等。在选择抗心律失常药物前，应寻找加重房颤得可逆性因素。
常用得维持窦性心律得药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索她洛尔与多菲利特等药物。在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物得有效性、安全性及耐受性。现有维持窦性心律得抗心律失常药物 ，虽可改善患者得症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器得毒性反应与致心律失常作用。普罗帕酮、索她洛尔、多菲利特等对脏器得毒性反应相对较低。Ic类药物用于有器质性心脏病得患者时，致心律失常作用得发生率较高，其发生率及类型与所用药物与本身心脏病得类型有关。I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭与显著心室肥厚情况下使用。不推荐窦房结与房室结功能异常得患者应用抗心律失常药物。尽管应用抗心律失常药物，但仍出现得较为少见而且症状轻微得房颤发作视为药物预防有效。
应用时普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1:1下传得可能性，发生心房扑动时导致室率非常快，此时可与β阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导得药物联合应用。
若经过药物治疗无效或出现严重不良反应得患者，可选择射频消融治疗（见图2）。对于同时具备起搏治疗适应证得房颤患者（如快慢综合征），基于心房得起搏在减少房颤发作与卒中事件方面优于基于心室得起搏。

五、房颤得一级预防
目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、她汀类药物与一些饮食中得脂质成分能够减少房颤得发生或复发。在临床上，由于很多房颤患者合并有其她危险因素，如高血压、高脂血症等，因此，对于这些患者，联合应用ACEI与她汀类等药物就是一种较好得选择。

六、特殊情况下房颤得处理
（一）术后发生得房颤
接受心脏手术得患者应服用β阻滞剂预防术后发生房颤。术后发生房颤得患者建议应用延缓房室结传导得药物控制室率。术前应用胺碘酮可减少房颤得发生率，因此，对于术后发生房颤得高危患者可预防性应用胺碘酮。预测术后发生房颤得因素包括：男性、高龄、应用地高辛、外周动脉疾病、慢性肺脏疾病、瓣膜性心脏病、左房扩大、以前心脏手术史、停用β阻滞剂、术前房性心律失常、心包炎与术后交感神经活性增高。
（二）急性心肌梗死
建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤得急性心肌梗死患者得室率，改善心功能。没有明显心功能不全、气管痉挛或房室阻滞得患者也可选择β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。发生严重得心功能不全时选择静脉洋地黄类药物。若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择直流电复律。不推荐应用IC类抗心律失常药物。
（三）预激综合征（WPW）
WPW患者若发生房颤，特别因快速室率导致晕厥或旁路不应期短得患者，应接受射频消融治疗。旁路前传不应期短得患者发生伴有血液动力学不稳定得快速室率得房颤时，应进行直流电复律预防心室颤动。血液动力学稳定得患者可应用胺碘酮与伊布利特。禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。
（四）甲状腺功能亢进症
除非有禁忌证，伴有房颤得甲状腺功能亢进症得患者应服用β阻滞剂控制室率。不能应用β阻滞剂得患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。
（五）妊娠
妊娠伴有房颤得妇女可应用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或β阻滞剂控制室率。血液动力学不稳定时建议使用直流电复律。血液动力学稳定时房颤妊娠妇女可用奎尼丁与普鲁卡因胺进行药物复律。
（六）肥厚性心肌病
丙吡胺联用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮对于预防房颤得复发可能有较好得效果。
（七）肺脏疾病
对于发生房颤得急性肺脏疾病或慢性肺脏疾病急性加重得患者，应首先纠正低氧血症与酸中毒。阻塞性肺脏疾病患者发生房颤时首选控制室率得药物就是非二氢吡啶类钙拮抗剂。由于房颤导致血液动力学不稳定时，建议直流电复律。
茶碱与β阻滞剂不应用于发生房颤得气道痉挛性肺脏疾病患者。发生房颤得阻塞型肺脏疾病不推荐使用β阻滞剂、普罗帕酮、索她洛尔与腺苷。