1、10 月 23 日首次病程记录患者:*,男,47 岁,以“反复自笑、少语,行为异常反复16 年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性,47 岁。(2)现病史:患者于 1993 年无明显诱因出现懒散,不上班,自语自笑,行为怪异,无故骂人,发脾气,无故称有人议论他。之后多次住我院,诊断“精神分裂症”,一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平 100mg qn,阿立哌唑 5mg 中10mg 晚治疗,近段时间患者拒药,又开始出现以上症状,并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来,无明显高热、抽搐、昏迷,无兴奋及情绪低落表现,无精神活性物质依赖,饮食可,睡眠好,大小便正常。(3)既往
2、史:幼时曾患“肾炎”,已愈,具体不详。个人史及家族史无特殊。(4)入院查体:体温:36.2 脉搏:84 次/分 呼吸:20次/分 血压:124/60mmHg。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率 84 次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音 3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。(5)精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答,未
3、引出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,坚信自己是欧洲人,称是自己小时候被拐到南安的,智力正常,无自知力。(6)辅助检查:暂缺。2、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退,情感平淡,非血统妄想。2.病程 16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断:1.无器质性疾病症状及体征,排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现,排除情感障碍。3、诊疗计划:1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平 100mg qn 联合阿立哌唑 15mg/日,苯海索
4、2mgqd 药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10 月 24 日*主治医师查房今早*主治医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音 3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。
5、接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,坚信自己是欧洲人,称是自己小时候被拐到南安的,智力正常,无自知力。汇报病史无补充,*主治医师了解病史,检查病人,分析:诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退,情感平淡,非血统妄想。2.病程 16 年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断:1.无器质性疾病症状及体征,排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现,排除情感障碍。目前诊断为:精神分裂症。治疗上指示:目前药物治疗有效,仍维持目前药物治疗,加强行为及心理方
6、面的治疗。10 月 25 日*副主任医师查房今早*副主任医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适,无头晕、头痛。查体:生命体征平稳。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音 3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉
7、及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,坚信自己是欧洲人,称是自己小时候被拐到南安的,智力正常,无自知力。24/10血 RT 无明显异常,血生化无明显异常。BPRS 量表 27 分。MMPI:PD61 分 MA66分。汇报病史无补充,*主任医师了解病史,检查病人,分析:诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退,情感平淡,非血统妄想。2.病程 16 年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断:1.无器质性疾病症状及体征,排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现,排除情感障碍。目前诊断为:
8、精神分裂症。治疗上指示:同意以上治疗计划,患者有孤僻、退缩等精神分裂症晚期症状,因加强其行为方面的治疗。10 月 28 日*主治医师查房今早*主治医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音 3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。精神科检查:意识清
9、晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,仍坚信自己是欧洲人,智力正常,无自知力。*主治医师查房并看过病人,示患者病情无明显变化,治疗继前计划。11 月 2 日*副主任医师查房今早*副主任医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊
10、区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音 3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,仍坚信自己是欧洲人,智力正常,无自知力。29/10尿 RT 无明显异常,心电图正常。脑诱发电位 SEP,BAEP,N100异常。脑电图:异常脑电图。胸片无明显异常。31/10粪 RT无明显异常。腹部 B 超:肝右叶血管瘤可能,建议定期复查。*副主任
11、医师查房并看过病人,查看 B 超结果,示患者肝功能无明显异常,自身无诉不适,与患者之前B 超血管瘤比较无增大,暂观察。目前患者病情无明显变化,治疗继前计划。11 月 5 日*主治医师查房今早*主治医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音 3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力
12、正常,生理征存在,病理征未引出。精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,仍坚信自己是欧洲人,智力正常,无自知力。*主治医师查房并看过病人,示患者病情无明显变化,治疗继前计划。11 月 8 日*副主任医师查房今早*副主任医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音 3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,仍坚信自己是欧洲人,智力正常,无自知力。*副主任医师查房并看过病人,示患者退缩症状仍存在,应加强工娱疗改善,治疗继前计划。