湿热类温病主要证治.pdf

湿热类温病主要证治广州中医药大学混病教研重湿热类温病证治特点和思路病因：阴阳双重属性。证候：一、多见以脾胃为中心而弥漫全身的湿热症状二、阴阳合邪的某些矛盾性症状如：身热而不扬、面色不红而淡黄不烦躁而痴呆、渴而不欲饮知饥而不欲食、大便数日不下而不燥结湿热类温病证治特点和思路 病邪：湿热相合，互相牵制一1清热:1祛湿:多用苦寒一苦能化燥伤阴，寒可遏湿难解多偏温燥一温能助热增邪，燥则易伤阴津治疗:清热不碍湿，祛湿不助热;照顾阴津盛衰切勿急于求成而用刚猛之剂。辨证：卫气营血辨证和三焦辨证结合。证候特点口以气分证候为主 一 很少单独卫分证 鲜见湿热入营血，但可化燥化火后深入营血,或气分湿热未解而邪热深入营血。后期既可出现温病伤阴的表现，有可出现伤 阳的表现。治疗思路以治热为主还是以治湿为主?，宣通散发湿郁：气化则湿亦化分解湿热1 清解蕴热驱湿外出一宣畅气机利尿祛湿发汗祛湿通便祛湿湿热类温病主要证治一、卫气分：1、邪遏卫气2、邪阻膜原3、卫气同病二、气分：1、3、5、7、9、三、营血分：13、四、后期：1、4、湿重热轻困阻中焦 热重湿轻困阻中焦 暑湿积滞郁结肠道 暑湿弥漫三焦 湿热酿痰蒙蔽心包2、湿热并重困阻中焦4、湿热蕴毒6、暑湿郁阻少阳8、暑湿伤气暑湿内陷心营 2、热闭心包瘀阻血脉 湿热化燥伤络便血湿胜阳微 2、肾虚失余邪留扰气阴两伤3、余湿5、余热未清一、卫气分证治证候特点：卫分证+气分证并见初起：以恶寒少汗，与热缠绵，头黄股E39胸闷胞痞，苔腻豚级。分型:1、邪遏卫气一湿温初起2、邪阻膜原一湿温初起3、卫气同病一伏暑初起 治疗：芳香透表，清热化湿 忌用：汗、下、滋腻工、邪遏卫气 证候：身热不扬，午后热势较显，恶寒，无汗 或少汗，头重如裹，身重酸困，四肢倦怠 胸闷皖痞，口不渴，苔白腻，脉濡缓。病机特点：湿温初起，卫气同病，湿热遏卫表和脾胃，湿偏盛。辨证要点：恶寒，寿热不扬，胸闷腔痞，苔白欣。工、邪遏卫气证供分析：湿遏卫阳，开合失可一恶寒，少汗或无汗湿中蕴热，热为湿遏一与热不扬,午后热巷湿性置浊粘滞，蒙蔽清阳一头量如裹 刃才阳,阻滞气机一肢体E3黄，胸网腔痞湿浊上泛一口不渴，苔白腻湿阻经脉之气一脉濡级邪遏卫气一鉴别伤寒表证：同：发热恶寒，无汗或少汗一似风寒束表异：脉不浮紧而濡缓+胸闷皖痞苔白腻一湿阻气分 滞伤中:同：胸闷脱痞一似食滞里证 异：苔不垢腻而白腻，脉不滑实而濡缓，无暧腐食臭阴虚内热：同：午后热甚一似阴虚异：两额不红而面色淡黄，无脉细数及五心烦热、舌红 少苔1、邪遏卫气治法：芳香辛散，宣化表里湿邪方西：1、馨朴夏苓汤2、三仁汤3、鲁氏宜疏表湿法邪遏卫气一餐朴夏苓汤一医原组成：董香厚朴半夏赤苓杏仁菽仁蔻仁猪苓泽泻淡豆豉方解：淡豆豉、杏仁一宣肺疏表，肺气宣化一湿随气化董香、厚朴、半夏、蔻仁一芳香化浊，燥湿理气一湿去气畅猪苓、赤苓、生及仁、泽泻淡渗利湿，泄热一湿邪有出路石芾南说:“湿去气通，布津于外，自然汗解”O本方集：芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一方,以使一表里之湿一内外分解。邪遏卫气一三仁汤一温病条辨组成：杏仁蔻仁技仁厚朴通草滑石半夏竹叶方解：杏仁 轻宣肺气白蔻仁、厚朴、半夏一芳香化浊、燥湿理气 生菽仁、白通草、飞滑石淡渗利湿 竹叶轻清宣透郁热吴鞠通：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”董朴夏苓汤三仁汤宣上杏仁、豆豉杏仁畅中厚朴、半夏、白蔻、薰香厚朴、半夏、白蔻渗下泽泻、猪苓、赤苓滑石、及仁、通草、淡竹叶区别豆豉、董香：疏表透卫用于湿邪偏于卫表 而化热尚不明显者滑石、竹叶：泄湿中之热用于湿渐化热者邪遏卫气一雷氏宣疏表湿法一时病论 组成：董香苍术防风生姜陈皮砂壳秦无甘草 方解：董香、苍术、防风、生姜一芳香辛散、疏解表湿陈皮、砂壳一行气化湿秦无一祛湿通络、兼能清热生甘草一缓和温药之燥。口适用：表湿重尚未化热者。临床运用 湿邪郁表较重而恶寒、无汗一苏叶、蕾香、防风、生 姜皮等以疏表散湿；热不甚一香蕾；身困重酸楚者一加苍术、佩兰、大豆卷、慧及仁、茯 苓皮等；湿热干肺而见咳嗽气急、胸闷者一可加桔梗、枇杷叶 等以宣肺气。热象较显者一选用滑石、淡竹叶、赤茯苓、秦无、薄 荷、荷叶、金银花等临床运用 温燥药较多，或有伤津表现者一选用芦根、花粉等 有脾湿者一加茯苓、白术、陈皮等有咽喉不适者一配合银翘马勃散 若肺气闭郁，胃气不降，时时暧气一合上焦宣癖汤 风温挟湿在表者一用银翘散加苏叶、董香、茯苓皮、滑石等1、邪遏卫气 病机特点：湿温初起，卫气同病，湿热遏卫表和脾胃，湿偏盛 辩证要点：恶寒，与热不扬，胸闷腔痞，苔白腻。治法：芳香辛散，宣化表里湿邪 方药：1、较朴夏苓汤2、三仁汤3、曾氏宣疏表湿法一、卫气分证治1、邪遏卫气湿温初起（暑湿伤卫一一暑湿初起）2、邪阻膜原湿温初起3、卫气同病伏暑初起补充：暑湿伤卫 病机：暑湿郁遏卫气分 证候：阳暑一身热，汗出，微恶寒，头痛胀重，身重肢节 酸楚，脱痞，口不渴，舌红，苔白腻或微黄腻，脉浮 数或濡数。阴暑一发热无汗，恶寒甚则寒战，身形拘急，身重 疼痛，皖痞，心烦，是有呕恶，苔腻，脉浮弦或浮 紧。辨证要点：发热恶寒，身重肢痛，脱痞苔腻暑湿伤】治法：透邪达表，涤暑化湿方药：卫分宣湿饮或新加香箫饮香箫一疏表散湿青蒿一清解暑邪、透解湿邪鲜荷叶一清暑利湿滑石、茯苓、通草、淡竹叶、冬瓜皮一淡渗湿热 杏仁一宣通肺气香番一疏表散湿 银花、连翘一清热涤暑 厚朴一行气化湿 扁豆花一消暑化湿临床运用 如寒郁或湿邪不甚一香蕾可减量；寒郁甚而无汗者一选加荆芥、防风等；若无汗乃 因湿郁太甚者配合用鸡苏散 湿郁较甚者可一选加苏叶、董香、佩兰、生姜皮 汗出明显者一应弃用香耨；可用苏叶、董香代替香葡；暑湿伤卫 暑热较甚而躁烦者一选加黄连、桅子、莲子心等 口干明显者一加芦根、花粉等咽喉肿痛者一加牛薨子、连翘、桔梗、生甘草等,或配合银翘马勃散 头痛甚者一加蔓荆子、柴胡、野菊花等 肢体重痛明显者一加慧及仁、忍冬藤、茯苓皮等 兼咳嗽者一加枇杷叶、桑叶、贝母、桔梗等 有呕恶者加竹茹、苏叶、法夏等2、邪阻膜原 证候：寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。病机带点：湿温初发，湿热秽浊阻滞膜原 辨证要点：寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚浊腻。2、邪阻膜原证候分析：寒热往来一病在半表半里，正邪相争，寒甚热微、肢体重痛一湿热阻滞，阳气不能布达肌表呕逆胀满一湿热阻滞脾胃，升降失调苔白厚浊腻，或如积粉一湿热伏于膜原的特征脉缓一湿偏重，阻滞气机2、邪阻膜原班证要点：寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚浊腻。口病机特点：本证湿浊郁闭较甚，非一般化湿之剂所能为功，须投以疏利透达之法，以开达湿浊之邪，本方系从吴又可达原饮化裁而来O2、邪阻膜原 治法：疏利透达膜原湿热 方药：雷氏宣透膜原法一时病论 组成和方解：厚朴、槟榔、草果一开达膜原，破结驱邪董香、半夏、生姜一畅气化湿和中黄苓一清泄湿中之热甘草一调和类方介绍 达原饮.厚柒 除榔、草果、知母、芍药、黄苓、甘草 薛氏透达膜原方：厚朴、槟榔、草果、柴胡、董香、苍术、菖蒲、六一散使用注意：方性偏温燥，必须用于湿浊偏盛者。如用 药后湿开热透，应即停用；如热势转盛而湿浊已化,可转手用清化之剂，不可盲目滥用，以防助其邪热。一、卫气分证治1、邪遏卫气湿温初起（暑湿伤卫一一暑湿初起）2、邪阻膜原一湿温初起3、卫气同病伏暑初起3、卫气同病口证候：发热恶寒，无汗头赢 肢体酸楚,口渴心烦，小澳黄赤，皖痞苔腻，脉濡数。病机特点：伏暑初起，内有暑湿，外有表邪。辨证要点：发热恶寒，心烦口渴，皖痞苔腻。_3、卫气）病证候分析：外邪袭表，肌表开合失司一发热恶寒，无汗头痛暑热内郁气分一口渴心烦，小便黄赤湿阻气机一肢体酸楚，胸闷脱痞 苔腻，脉濡数一湿热之征 鉴别：本证与秋冬间因风寒所致的伤寒、感冒春温发于气分兼有表证者相鉴别O_3、卫病 辨证要点：发热恶寒，心烦口渴，皖痞苔腻。治法：疏解表邪，清暑化湿 方药：雷氏清宣温化法方 银翘散去牛菊子玄参加杏仁滑石方 黄连香藉饮卫气同病一雷氏清宣温化法一时病论 特点：外有表邪一当予辛散解表 之表里同治里有暑湿一又当清热化湿J 连翘一寒而不滞，清宣泄热 杏仁一辛润不燥，温散表邪 佩兰、荷叶芳化疏透 陈皮、篓壳一宣畅气机 半夏、茯苓化除里湿 甘草一调和诸药卫气同病一银翘散去牛劳子元参加杏仁滑石方-温病条辨 银翘散辛凉疏解卫表之邪 杏仁一开肺利气 滑石一清利暑湿 可加菽仁、通草一淡渗利湿。诸药共奏：辛凉疏透，清泄湿热 适用：表症较轻，而热象较显者。卫气同病一黄连香耨饮一医方集解 组成：香箫扁豆厚朴黄连 方解：香蕾、厚朴、扁豆一解表散寒、涤暑化湿 黄连一清热除烦 适用：表寒较甚里有暑湿，且暑热较甚而口渴，心烦较著。3、卫气同病 雷氏清宣温化法：外有表邪、里有暑湿，用表里同治之法，表湿。银翘散去牛劳子元参加杏仁滑石方：适用于 表症较轻，而热象较显者。黄连香箫饮：适用于表寒较甚里有暑湿，且 暑热较甚而口渴，心烦较著者。比较雷氏清宣温化法方银翘散去牛劳子玄 参加杏仁滑石方黄连香蕾饮解表杏仁、佩兰、荷叶银翘散、杏仁香番清暑湿连翘、茯苓、半夏、陈皮、篓壳、荷叶、佩兰滑石、银花、连翘、竹叶黄连、厚朴、扁豆适应证表湿内暑湿，湿偏盛表热内暑湿，暑偏盛表寒 内暑湿临床运用 若恶寒明显而无汗者一重用香耨或配合荆芥、防风 以助解表；里热较甚一加银花、连翘、黄连清解暑热；咳嗽痰多一加象贝、瓜篓皮、枇杷叶清肺化痰止咳咽喉不适一加牛劳子、射干、马勃等利咽;若湿邪较甚者一用蕾香、佩兰、茯苓、通草等;暑热较甚者一用荷叶、青蒿、西瓜翠衣、滑石等案例1 张XX,男，1岁半，5月3日初诊。4月24日发热3940,恶寒，咳嗽气急，住某医院确诊为腺病毒肺炎。用多种西药治疗未效，病情缠绵，迄今发热未退，烦躁多哭，烦躁时头额有汗，咳嗽较甚,咳声不畅,不思食,不饮水，且拒食饮，大便清软，腹不胀满，小便黄，脉沉滑，面黄，舌质淡，苔白黄腻带秽。辨证：湿热郁闭，肺气不宣 治法：宣肺卫，化痰湿。案例1 处方：连皮茯苓二钱，法半夏二钱，杏仁（去皮）一钱五 分，慧及仁四钱，冬瓜仁二钱，白蔻（打）八分，芦根三 钱，桑皮一钱五分，麦芽（炒）一钱五分，竹茹一钱，象 贝一钱，枇杷叶炙二钱。慢火煎三十分钟，取三十毫升，每次两匙，两剂。5月5日诊：药后周身祭藜汗出，即思乳食。今日体温已平,烦躁亦除，精神活跃，面色转红润，唯咳嗽较频，食欲渐增，大便每日一行，挟有少量粘物，脉沉滑微数，舌正红,秽腻苔己去，郁闭已开，湿痰未净，宗前法加减。处方:连皮茯苓二钱，法半夏一钱，橘红一钱，杏仁一钱五分,慧及仁四钱，冬瓜仁二钱，芦根三钱，桑皮一钱五分，麦 芽（炒）一钱五分，竹茹一钱，象贝一钱，枇杷叶炙二 钱。两剂而愈。病例2 熊某，男，19岁。于1993年8月2日就诊。患者5d前因游泳受凉，当晚发热恶寒，头痛流清涕,翌日咳嗽咽喉痛,胸闷食少,当地按“上感”治疗2d,症状稍缓解。但面部及周身浮肿，咳嗽 加重，面目及双下肢浮肿，按之凹陷不起，咳吐 白痰，头身困重，胸闷纳呆，口中粘滞，渴不欲 饮，小便微浊而少。舌质红、苔腻黄白相间，脉浮缓。T37.5,Bpl35/75mmHgo 血常规：WBC7.2X109/L(N0.68,L0.32)o 尿常规：PRO(+),RBC(+),WBC(3-5),管型(+)。西医诊断：急性肾炎病例2 辨证：风邪挟湿，水湿内停，溢于肌肤 治法：祛风除湿，宣肺利水，通利三焦 处方：杏仁、滑石、丹参各12g,及仁、益母草各15g,蔻仁8g,厚朴、半夏，淡竹叶各10g,通草6g。加麻黄 10g(先煎)、大腹皮12g、茅根30g。5剂。药尽，咳嗽已止，胸闷消除，尿量增多，浮肿大消，诸症改善。尿常规：PRO(+),RBC(+),WBC(善1),管型 上方去麻黄、半夏、滑石，加黄苗、淮山、英实继服10剂，症状消失，尿检正常。3个月后相继复查 尿常规5次均正常。随访1年未复发。病例3 王某，女56岁，农民，8月12日初诊。患者有糖 尿病病史5年，长期服用优降糖、二甲双服治疗,1月前出现两侧小腿肌肉酸、麻、胀、重、虫爬 等不适感。活动下肢或拍打、挤压局部可暂时缓 解，夜间多次发作，重时彻夜难眠，痛苦异常。伴心烦口苦，腕腹胀满。舌质红、苔薄黄腻，脉 弦滑略数。神经系统检查无异常。西医诊断：糖尿病并不宁腿综合征。中医辨证：湿热下注。治法：清利湿热，舒筋活络。方药：三仁汤加减。以基本方加黄柏10g、陈皮 10g,每日1齐（J。原服用的降糖西药继服。连服14 剂而愈，随访1年无复发。病例4 谢男，20岁。因发热、咳嗽5天于7月29日就诊 5天前外出受暑，晚间露宿纳凉时感恶寒、头痛,随后出现发热、咳嗽；服止咳退热药未效，仍咳嗽频作、发热（38.6C）、咽痒、痰白、胸闷腕痞、口渴、纳呆、尿赤、大便两日未解、舌苔薄腻微黄、脉濡数。血象：WBC 6.4X109/L,N 56%,L 44%；胸透无异常。中医诊断：暑湿 辨证：暑湿伤卫，寒邪外束，肺气失宣病例4 治法：疏表化湿，清暑宣肺 方药：新加香薰饮加减 处方：香箫10g、厚朴5g、鲜扁豆花20g、银花15g 连翘15g、桑叶10g、杏仁10g、川贝10g、牛劳子10g 效果：4剂后咳嗽显著减少，寒热解，口干转润。原方去厚朴继进3剂而愈案例5 张某，女，29岁，工人。1975年12月25日初诊。一个月前，每日不定时发热恶寒，初期周身寒战,头痛，脱痞腹胀，恶心欲吐。约半小时后又高热,口渴不欲饮，身痛楚，汗出后又复恶寒。按疟疾治疗多日未能奏效，化验血液未找见疟原虫，请中医会诊，诊时，除上述症状外，还见肢厥脉伏,舌苔白滑厚如积粉，舌质四边紫绛。辨证：湿热伏于膜原案例5 治法：疏利开达膜原 方药：达原饮加味 处方：厚朴9g,草果9g,槟榔9g,黄苓9g,白芍9g,知母9g,甘草3g,生姜3片。疗效：服药3剂后寒热退净，皖痞腹胀亦减，苔较 前转薄，舌质转红。倦怠乏力，不思饮食，脉象濡 缓。上方去黄苓加半夏9g,再进3剂。逐渐痊愈出 院一、卫气分证治1、邪遏卫气湿温初起（暑湿伤卫一一暑湿初起）2、邪阻膜原一湿温初起3、卫气同病伏暑初起二、气分证治1、湿重热轻，困阻中焦（湿热）2、湿热并重，困阻中焦（湿=热）3、热重湿轻，蕴阻中焦（湿V热）4、湿热蕴毒5、暑湿积滞，郁结肠道6、暑湿郁阻少阳7、暑湿弥漫三焦8、暑湿伤气9、湿热酿痰，蒙蔽心包1、湿重热轻，困阻手焦（湿,热）证候：身热不扬，胸闷腕痞，腹胀纳呆，恶心呕吐，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，大便清泄，小便浑浊 苔白腻，脉濡缓。辨证要点：身热不扬，渴不欲饮，脱痞腹胀 苔白腻，脉濡缓。1、湿重热轻，困阻手焦（湿,热）治法：芳香宣化，燥湿运脾方药：雷氏芳香化浊法方合三仁汤董香、佩兰、白蔻仁一芳香化浊半夏、厚朴、陈皮、大腹皮一燥湿理气运脾 杏仁一宣通肺气 慧饮仁、白通草、滑石一淡渗分利鲜荷叶、淡竹叶一升清化浊，轻透郁热临床运用 若兼湿浊蒙上一神识如蒙，头胀，呕逆，渴不多饮 配合苏合香丸一芳香化浊，辟秽开窍 若兼湿阻大肠一大便不通，少腹硬满不通，苔垢腻 配宣清导浊汤一清化湿浊，宣通气机 若兼湿阻小肠一小便不通，呕逆加重等配合茯苓皮汤一淡渗分消湿浊案例6 王某某，女，25岁。农民。1982年7月15日初诊。发热、呕吐、腹泻周余，按急性肠胃炎用庆大霉素治疗1 周，未见好转。现体温39.6C,呕吐频作，腹泻每日3-4 次，纳呆腹胀，面色萎黄，神呆少言，舌苔黄腻，脉滑。体检：肝在助下2cm,剑突下3cm,扇软；睥大2.5cm,腹 软，有压痛。实验室检查：血检：WBC 4.5X109/L,中 性72%；尿检：蛋白+,白细胞3-6个，颗粒管型0-2个；肥达氏反应：抗0 1:320,抗H 1:180、甲1:160、乙 1:320；肝功能：ALT I6OU/L0 西医诊断：副伤寒 中医诊断：湿温 辨证：湿热并重困阻中焦2、湿热并重，困阻中焦（湿二热）证候分析:发热汗出不解，汗粘腻一热蕴湿中口渴不多饮热盛伤津,阴湿内田呕恶皖痞一中焦气机升降失常心胸烦闷一湿热薰扰心胸便清色黄，尿短赤一湿热下迫，泌别失职 苔黄腻，脉濡数一湿热俱盛之征 辨证要点：身热汗出不解，皖痞呕恶,心中烦闷，苔黄腻。2、湿热并重，困阻中焦（湿二热）治法：辛开苦降，清化湿热 方药：王氏连朴饮簧连、桅子一苦寒降泄里热 厚朴、半夏一辛温开泄脾湿 豆豉、桅子一宣透蕴热 菖蒲一芳香化湿浊 芦根一清热化湿，和胃止呕，生津止渴临床运手_ 若出现白pei一加连翘、淡竹叶、生慧仁、滑石 轻清淡渗，泄热利湿。若津伤较甚而口渴，小便短赤显著者一可加白 茅根、天花粉等生津之品。恶心呕吐者一可加苏叶、竹茹等。案例6治法：清热利湿，佐以芳化。方药：王氏连朴饮加董香、扁豆花、滑石、甘草。1日4服,4剂2日服完。7月17日复诊：神清热退(37.5),呕吐减轻，大便每日 2次，能进饮食。前方去桅子、豆豉，加白蔻仁。1日3服，3剂2日服完。7月19日三诊：热退身凉(37)，饮食有增，呕吐腹泻均止，困乏无力，苔微腻，脉濡滑。前方去菖蒲、芦根、滑 石、甘草，小其制。1日2服，3剂3日服完。7月22日四诊：诸症悉减，实验室检查全部正常。连服香连 丸2周，以资巩固。半年后随访，未见复发。3、热重湿轻，困阻色焦（湿V热）口证候：壮热面赤，汗多口喜 烦躁气粗,皖痞身重，苔黄微腻，脉洪大滑数。辨证要点：壮热、口渴欲饮、胸皖痞满 苔黄微腻、脉洪滑数。治法：清泄胃热，兼燥脾湿 方药：白虎加苍术汤生石膏、知母-清泄胃热，除烦止渴 甘草、粳米-益胃护津 苍术-燥湿运脾。临床运用 若腹满一加厚朴、大腹皮、枳实等 呕逆一加竹茹、半夏等 漫短赤一加鲜芦根、白茅根、花粉等中焦湿邪较盛一酌加董香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等芳化渗利之品。本证应注意辨其化燥与否，重视审其舌苔变化,如苔不腻，而渐转为黄燥，舌质转红绛少津者,多为化燥之象。案例7 裘左 湿温八天，壮热有汗不解，口干欲饮，烦躁不寐，热盛之时，谙语妄言，胸痞泛恶，不能纳谷，小漫浑赤，舌苔黄多白少，脉象弦滑而数。阳明之温甚炽，太阴之湿不化，蕴蒸气分，漫布 三焦；有“温化热，湿化燥”之势，证非轻浅。姑拟苍术白虎汤加减，以观动静。生石膏三钱，肥知母一钱五分，枳实炭一钱，通草八分，制苍术八分，茯苓皮三钱，炒竹茹一 钱五分，飞滑石三钱，仙半夏一钱五分，活芦根（去节）一尺荷梗一尺。案例7焦也。既二诊 今诊脉洪数较缓，壮热之势大减，稍能 安寐，口干欲饮，胸闷泛恶，不能纳谷，舌苔 腻黄渐化。伏温渐解，而蕴湿犹留中焦也。既 见效机，毋庸更张，参入芳香淡渗之品，使湿热有出路也。熟石膏三钱，仙半夏钱半，枳实炭一钱，泽泻 一钱，制苍术八分，赤茯苓三钱，炒竹茹一钱 五分，通草八分，飞滑石三钱，鲜董佩各一钱五分，荷梗一尺。案例7口三诊 热退数日，复转寒热似疟之象，胸闷不 思纳谷，且有泛恶.小浸短赤，苔黄口苦，脉 象左弦数，右濡滑。此伏匿之邪，移于少阳，蕴湿留恋中焦，胃失和降。今宜和解枢机，芳 香淡渗，使伏匿之邪，从枢机而解，湿热从小 便而出也。软柴胡八分，仙半夏二钱，酒黄苓一钱，赤苓三钱，枳实一钱，炒竹茹一钱五分，通草八分,鲜董佩各一钱五分，泽泻一钱五分，荷梗一尺。二、气分证治湿,热湿=热湿V热辨证 要点身热不扬，渴不欲饮 脱痞腹胀苔白腻脉濡缓身热汗出不解 脱痞呕恶 心中烦闷 苔黄腻壮热、口渴欲饮 胸脱痞满 苔黄微腻 脉洪滑数治法芳香宣化，燥湿运脾辛开苦降，清化湿热清泄胃热，兼燥脾湿方药雷氏芳香化浊法方+三仁汤王氏连朴饮白虎加苍术汤4、湿热蕴毒 病机特点：热势渐盛，蕴蒸成毒,弥漫上下，充斥气分。证候分析：发热，口渴一热盛伤津咽喉、口舌肿痛溃烂一湿热上壅成毒胸闷腹胀一湿热阻滞中焦 身目发黄一湿热熏蒸肝胆尿黄赤一湿热下移肢体酸楚倦怠一湿热阻滞肌肉经络苔黄腻，脉滑数一湿热俱盛4、湿热蕴毒 辨证要点：发热，肿痛溃烂，胸闷腹胀,苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿解毒 方药：甘露消毒丹 方解：连翘、薄荷一清热透邪黄苓一清热燥湿茵陈一清热祛湿、疏利肝胆 滑石、木通一利湿泄热蕾香、蔻仁、菖蒲一化湿畅中 射干、贝母一解毒利咽临床运用:咽喉肿痛明显者一酌加玄参、桔梗、生甘草、僵蚕等解毒利咽。以发黄为主者一配合茵陈蒿汤、桅子柏皮汤、麻黄 连翘赤小豆汤加减。口渴明显者可一酌加芦根、天花粉生津止渴。大便不通者一配合大黄、枳实、虎杖等通腑泄热。甘露消毒丹临床应用时，红肿热痛表现并非必需。甘露消毒丹临床运用叶天士创制，续名医类案和温热经纬记载。雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属叶天士制方救之。叶曰：时毒疣气必 应司天，癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水湿寒合德，挟中运之火流行,气交阳光不治，疫气大行，故凡人之脾胃虚者，乃应其疾气，邪从口鼻 皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹泄泻，当察其舌色，或淡 白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之。续名医类案卷 五疫）此治湿温时疫之主方也湿热蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在 气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疣之病，而为发热倦 怠，胸闷腹满，肢咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便秘，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪,尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。（温热经纬）案例8 刘女，32岁，8月3日因身、目、尿俱黄1周以“急黄肝”收住院。曾因发热咽痛门诊按“上感”治疗未效。现发热(38.3),肢倦，身、尿、目黄,咽痛烦渴，胸闷腹胀，小便短黄，纳差厌油，便清。舌苔白厚微黄，脉滑数。肝大有压痛，肝功能异常,HBsAg阳性。辨证：湿热蕴毒，熏蒸肝胆 治法：清利湿热，化浊退黄 方药：甘露消毒丹加减案例8处方：茵陈、滑石各30g,黄苓、连翘、木通、射干各15g,白蔻仁、石菖蒲、董香、薄荷、贝母各9g。疗效：2剂后体温正常，食纳精神转佳，腹胀减轻。继服上方5齐!J,黄疸明显减退，恶心消失,仍便清身困。上方去滑石、加茯苓、猪苓各15g 继进6剂，黄疸消失。前方去贝母、射干加大腹 皮15g继进7剂，症状体征均消失。陕西中医学院学报1996；(2)：21案例9某女，反复发热近8月，加重半月余。于1996年6月中旬诊治。缘于产后受寒，当时见发热恶寒，流涕喷嚏等，服“感 宵”药后级解，此后发热反复发 作(37-38C),有时可自行锻解，未作积极治疗。近半月发热加重，最高达395匕，持续不退,大便干结，口臭，牙觎溃痣,短赤，纳旺，舌红苔黄厚肱,时方烦躁多得，小便 脉滑数。多次血分析WBC 9-12X109/L,N 78-85%,素及小柒胡汤治疗无效。尿分析正附。多种抗菌案例9方药：京膈散合甘露消毒丹加减 大黄10g 枳实10g 黄苓12g 生甘茎6g 梃子10g 连翘12g 淡竹叶10g 石莒萧15g 花指12g 芦根15g浙贝10g 玄参10g案例10郑男，17岁，1993年12月1日初诊。诉咳嗽月余,西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗罔效。刻下咳声连绵，咯吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。辨为湿咳，三焦气郁化热。案例10 疏方：白蔻仁10g,董香10g,茵陈15g,滑石15g,通草10g,菖蒲10g、黄苓8g、连翘10g、浙贝14g、射干1g、薄荷2g(后下)、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g,嘱其忌食油腻厚味助湿之品。服至7剂咳嗽明显减轻.脚闷体疲亦大有好转.现痰 未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减 前胡、桔梗，加竹叶10g、水红花子10g,利湿清热 从三焦驱邪外出。三诊时，咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈北京中医药大学学报,1995;18(3)案例11 程女，22岁，1993年6月5日初诊，经前颜面皮 肤潮红，瘙痒六年，加重一日。患者月经周期正常，自初潮后，每逢经前一二 日出现双眼睑周围，下颌及外阴瘙痒不堪，皮 肤潮红，眼睑浮肿，经净瘙痒止，皮肤潮红处 出现暗褐色瘀斑，有时口舌糜烂，现月经即将 来潮，胃院痞满，倦怠肢重，口苦心烦，舌质 暗红，苔黄厚腻，脉沉滑。西医诊断：尊麻疹。辨证：湿热薰蒸，血分有热，蕴阻肌肤案例11 治疗：清热利湿，凉血化瘀，疏风止痒方药：甘露清毒丹加减处方：黄苓10g，连翘10g,香10g,茵陈10g,滑石10g,芍10g,生地10g,紫草10g,水煎服。薄荷10g,白豆蔻10g,W木通10g,石菖蒲10g,赤丹皮10g，蝉蜕10g。三剂6月10日二诊：今月经来潮第二天，皮肤瘙痒消失，唯皮肤发红，眼睑浮肿。依上方化裁，减蝉蜕加慧及仁 10g,白芷10g,桑叶10g继服三剂，诸症已愈，随访五 月，宿恙无犯。陕西中医函授,1994;3:1945、湿热积滞，郁结大肠 证候：身热稽留，胸腹灼热，呕恶，便清不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉滑数。治法：清热化湿，导滞通下 方药：枳实导滞汤（俞根初）枳实、厚朴、大黄、槟榔一推荡积滞，通腹泄热 黄连、连翘、紫草一清热解毒 山楂、六曲一消导化滞和中甘草一调和临床运用 注意不能峻猛攻下。方中紫草作用主要是凉血解毒，木通着重清利下焦湿热，对于湿热积滞结滞肠道之证一般可以不用。若腹胀显著一可加木香等以理气散满。呕逆较重一可加半夏以降逆和胃。若寒湿阻滞，致大便不通，肛门坠痛，纳差，舌苔白腻者,以术附汤（生白术、生附子、人参、厚朴、炮姜、陈皮）加减案例12 孔女、26岁，1979年5月18日入院。5月15日开始发病，每于冷寒战十分钟后继之高热，持续2-3小时，微汗出热 稍退，继之反复发作，一日发作数次。17日在省某医院 验血找到疟虫，因停经45天，不能使用奎宁，转我院中 药治疗。询其口干喜热饮，全身酸痛困重，胸闷呕恶，大便稀薄，小便清长。体温38,舌体胖，质暗红，苔 黄厚腻，脉寸关弦数，两尺滑。血液化验：WBC 12800/峭、N 78%、L 22%,查到原虫。尿常规：WBC（十十十）、脓球（十十），妊娠试验阳性。西医诊断：疟疾、尿路感染、妊娠。中医辨证：湿热郁阻少阳三焦，热重于湿。6、湿热郁阻少阳 病机特点：湿热郁阻少阳，热重湿轻（暑湿）证候分析：寒热似疟、寒少热多一邪阻少阳，枢机不利心烦口渴一暑热内燔午后热甚，入暮尤剧一阴邪旺于阴分天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热不除阳旺气舒，湿遏热伏皖痞苔腻一湿邪内阻脉弦数一少阳郁热6、湿热郁阻少阳 治法：清泄少阳，分解湿热 方药：蒿苓清胆汤 青蒿一芳香苦寒，清透少阳邪热黄苓一苦寒泄降，清热燥湿陈皮、半夏、竹茹、枳壳一理气化湿，和胃畅中 赤苓、碧玉散一清利暑湿案例12 治法：清宣郁热，兼以利湿。处方：青蒿、条苓各15克、生石膏30克，竹茹、法半 夏、陈积壳、草果各9克，碧玉散10克。当天寒热仍作,晚上8时体温达40,至12时降至38.2。寒热未作，体温37.1-37.7。入院第三天起体温一直正常。上方服4剂后改用竹叶石 膏汤、益胃汤益气和胃，兼清热生津。患者因原有下 肢肌肉萎缩，继续住院治疗至7月2日出院。期间末再 发热，化验多次均未查到疟原虫。江西中医药1983；(6)：30临床运用 如心烦较甚一可加桅子、淡豆豉等清热除烦；如恶心呕吐明显一可加黄连、苏叶、生姜和胃止呕 有黄疸者一可加茵陈、苦参、桅子、金钱草等。胁痛者一可加柴胡、郁金、橘络、枳壳等。若湿邪较重一可加意及仁、蔻仁、厚朴等。蒿苓清胆汤临床运用时，寒热如疟的症状并非必须案例13 江男，21岁，1994年12月1日入院。反复发热伴四肢酸痛,咳嗽咽痛。在校卫生所诊治，一度出现休克，送市人民医 院住院治疗，诊断为肠伤寒，中毒性心肌炎，感染 性休克。治疗3周病情好转出院。出院后第2天，又出现高热、肢痛而转送我院。诊见：神疲乏力，发热(38.8C),四肢肌肉酸痛，活动不利，咽痛,轻微咳嗽。背部有散在性红色皮疹，压之褪色。舌暗红、苔白微黄厚浊，脉弦略数。实验室检查：WBC 40.3X109/L、N 0.913、L 0.087,RBC 4.49X1012/L,HB 106g/L,ESR 53mm/h,GOT lOOOnmol s_1/升，GPT1467nmol s-i/升。血培养未发现细菌生长。案例13 _ 西医诊断：变应性亚败血症 中医诊断：伏暑（暑湿留恋气分，郁阻少阳三焦）治法：疏解少阳，分消走泄，清利湿热 方药：蒿苓清胆汤加减。处方：青蒿（后下）、柴胡各io克，黄苓、枳壳、秦无、防己各12克，滑石24克，茯苓18克，蔗及仁25克，稀 签草20克，甘草5克。水煎服，每日2剂。连服3日，发热消退，余症好转。守方去柴胡，加地骨 皮20克，又服4日，诸症消失，要求出院。出院诊断：变应性亚败血症。嘱病者定期来院复查。出院后跟踪 追访2个月，血象正常，未再复发。新中医 1998；（11）：47案例14王某，男，30岁，干部。主诉：胃院痛彻及右胁及同 肩背部3年余，每进油腻食物发作，就诊前经B超检查诊断为胆结石、胆囊炎，不愿手术治疗而求治中医。证见：剑突下及胆囊区压痛，并诉口苦恶心，大便干 结3-4天1行，脉弦而有力，质暗苔白腻略黄。辨证属肝胆积热，治以疏肝利胆，方用蒿苓清胆汤加 美黄。处方：青蒿6克，淡竹茹9克，半夏5克，茯苓9克，黄 苓6,生枳壳5克，陈皮5克，滑石、甘草、青黛各9克,大黄6克。共进30剂，大便排出结石3块，大约为0.5-0.9cm,呈棕黄色。长春中医学院学报1998；(1)：29案例15 息者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14日。主诉：高热，头痛、身痛3天。病史：患者于8月12日“感 制”起病，初见发热，微恶风寒，头痛，与痛，咽喉不适，胸闷脱痴，心烦尿黄,全寿疲乏等。插秧繁忙,未予就诊,自服解热止痛散，银姐解毒丸治疗。第二天，病情加重。恶寒消失,发热升高，体温达39匕，持续不退，午后尢甚，汗出 较多，心烦口渴，胧痞腹胀。就诊于当地卫生院，经 用亥方安塞比林，四环素等，仍无改善。并见咳痰带血，大便清栏，小便短赤，面赤，胸闷，舌红苔黄滑,脉滑数。胸部X线逶视报告：右下肺片状阴影。iimc_：八 八 缸/1 Q/丁_ cnrv=c(v7、暑湿弥漫三焦证候:身热,面赤,头晕、耳聋，咳痰带血,不甚渴饮，胸闷脱痞，恶心呕吐，大便清臭，小便短、舌红赤，苔黄腻，脉滑数。治法：清暑祛湿，宣通三焦方药：三石汤温病条辨 杏仁一宣开上焦肺气石膏、竹茹一清泄中焦邪热滑石、寒水石、通草一清利下焦湿热银花、金汁一涤暑解毒临床运用 若热闭上焦心包为主者，可配合加味清宫汤和 紫雪丹暑温弥漫三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之。邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。若湿热蒙蔽上焦心包为主者，可配合菖蒲郁金 汤和安宫牛黄丸临床运用 若以上焦暑湿蕴肺为主者一可配合杏仁汤加减 若伤及肺络而见痰中带血者一可加用白茅根、仙鹤草、竹沥、藕节、丝瓜络等 若以暑湿困阻中焦为主者一配合杏仁石膏汤（杏仁、石膏、半夏、桅子、黄柏、枳实、姜汁）加减黄疸脉沉，中痞恶心，便结尿赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之临床运用 若暑湿下注大肠而致暑泻明显者一配合桂苓甘 露饮或连朴饮加减 若暑湿积滞肠道明显者一配合枳实导滞汤或宣 清导浊汤加减 若暑湿流注小肠膀胱致小便不畅明显者一配合 导赤散或茯苓皮汤加减 若气分暑湿未解，暑热又入血分而出斑疹者一 配合犀角地黄汤加减案例15 息者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14日。主诉：高热，头痛、身痛3天。病史：患者于8月12日“感 制”起病，初见发热，微恶风寒，头痛，与痛，咽喉不适，胸闷脱痴，心烦尿黄,全寿疲乏等。插秧繁忙,未予就诊,自服解热止痛散，银姐解毒丸治疗。第二天，病情加重。恶寒消失,发热升高，体温达39匕，持续不退，午后尢甚，汗出 较多，心烦口渴，胧痞腹胀。就诊于当地卫生院，经 用亥方安塞比林，四环素等，仍无改善。并见咳痰带血，大便清栏，小便短赤，面赤，胸闷，舌红苔黄滑,脉滑数。胸部X线逶视报告：右下肺片状阴影。iimc_：八 八 缸/1 7 e磐怖1小XI一.I己尿61 油0|/I/O1j攀W皿 11/M*W0曲力欷惶 WV 心J工I十寸E江欣2r4/打2k色裔痂期)(f弟 24女*戚工以疗数/2一豆 5、/Pjp6f“J 收”U I 30嗔禽Q八s.A 7TP wi11以呻x八狂6*目 m、w /呼1递火S盟4砧初a F明/如/强乐，名荚专7 必工X事招珞 2.$七 7,14%。*,?唠檎1密知5?.Ci.i T/uppc-讷仲%/*淞1日冰出彳1 va k.i。q 丘%（加,10 M*5,炉。/i/p浦建多布2 H1万/*_姓名骆屣明件别男年的_僦_入院日期_2期他-咐科别.四内科床号41住院号2Q8285手术后日数姓名座展明一性别一g_年龄，入院日期2006-0!科别 四内科床号住院号勰懑日期06-09-2606-09-2706-09-2806-09-2906-09-30并10 M06-10-02 I住院日日8910丁一13-1Ia3,lae,tm*loo,w,98,ffr*,e,三三三三三三三三三_二二三二三二颦-三三三-三三三-三三三-三三三三三二979895姓名国展见性别 J1 年龄_26岁 入院日期 2006-09-19 科别_四内科 床7 41日期06-10-0306-10-0406-10-0506-10-0606-10-0706-10-0806-10-09住院日数15161718192021手术后日数一-二午7 U 11：；7 113 7 1 1?(7 仙 7 7 113 7 Z 7产W一3|7|11|317 113|7|13780366040呼35吸1620on161 C169C202016182026一182020202020202012C2C2C20-1口表.j腋表；!脉搏o 1心率大使次数乙U1111111尿量ml_ _ _总入量ml总出量ml.一-1二1血压mmHg卜”1/1/【病例17】卢儿，3岁,8月7日初诊患儿感冒发热时适逢服食小儿麻痹糖丸，以后 发热持续不退，伴肌肉疼痛，双下肢瘫痪，不 能坐立，在某医院治疗一直不能退热，体温 3940,每于下午或夜间为甚，无汗出，晨起 热退，胃纳可，口渴，尿多色黄，消瘦，极度 疲倦，舌红而干苔少，脉细数无力。临床运用 东垣清暑益气汤证以气虚为主，阴伤为次，湿邪较甚 王氏清暑益气汤证以阴津损伤为主，有气随液伤的表 现，病邪以暑热为主，湿邪甚少若暑湿尚较盛，可去当归、苍术之温燥，人参以太子参或西洋参代。本方温燥药物较多，应辨证确当方可予之，正如吴鞠通所言：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用”，尤拙吾也认为“若体实脉盛,或虽虚而不甚,及津涸烦渴多火者，则不可混投也”。9、湿热酿痰、蒙闭色包证候分析：发热，朝轻暮重，苔黄腻，脉濡滑而数湿热内蕴神志昏蒙，时清时昧，或似清似昧，时有澹语痰湿蒙蔽心包辨证要点：发热，神志昏蒙，苔黄腻，脉濡滑而数。山慈菇、大戟、雄黄、朱砂、麝香、五倍子、千金子霜治法:清热化湿，豁痰开方药:菖蒲郁金汤郁金、竹沥、玉枢丹一化湿豁痰，开蔽醒神桅子、木通、连翘、菊花、丹皮、牛劳子一清泄湿中蕴热 灯心草、竹叶一导湿热下行里湿偏盛者,送服苏合香丸;热偏盛者，送服至宝丹、安宫牛黄丸。临床运用 并见痉厥，兼以息风止痉一可加用全蝎、娱蚣、地龙、僵 蚕 兼大便不通者一可配合大黄、枳实、槟榔、蚕沙等行滞通 腑 痰热较甚者一可配合胆星、竹茹、瓜篓等清化痰热。可适当增加茯苓、猪苓、泽泻、泽兰等利湿之品。可适当配合赤芍、川尊、丹参等活血通络之品。腻苔渐化，舌转红绛，乃湿热化燥，热陷心包，病变由气 入营，当予清心开窍一可用清宫汤合“三宝”施治。病例18 口岁男性,1992年9月13日住院。患儿素健,精神倦怠,1周前因汗出受凉致恶寒发热，口干苦,食欲不振,当地医院按感冒治疗，常规肌注复方氨基比林和庆大霉素，口服安乃近、地霉 素等药，治疗后发热不退。患儿渐见精神恍惚，终日嗜睡，呼之不应，或醒后移时复睡，胸闷纳呆,身困乏力，舌红，苔白厚腻，脉濡缓。西医疑诊：病毒性脑炎 中医诊断：湿温 辨证：湿热蒙蔽清阳病例18治疗：清热辟秽、芳香开窍，菖蒲郁金汤加减 处方:银花15g,连翘15g,桔梗12g,菖蒲15g,郁金15g,薄荷10g,滑石30g,黄苓10g,生桅子10g,菊花12g,董香 10g,鲜竹沥10ml冲服,丹皮10g,