三甲医院复审评审细则-2011-免费.docx

三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体效劳水平与效劳能
力，满足人民群众多层次的医疗效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年
活动等工作经验的根底上，我部印发了?三级综合医院评审标准〔2022年版〕?〔卫医管发〔2022〕33号〕。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细那么。
一、本标准适用范围
?三级综合医院评审标准细那么〔2022年版〕?适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★〞为“核心条目〞，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。在第三节中带“☆〞标记的指标，为特定〔单〕病种之“核心指标〞，共29条。
二、标准的工程分类
〔一〕根本标准
适用于所有三级综合医院。
〔二〕核心条目
为保持医院的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为“核心条目〞，带有★标志。
〔三〕可选工程
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的工程。

第一章至第六章各章节的条款分布见表1：
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章
节
标准条款
核心条目〔重点★〕
第一章 坚持医院公益性
1
6
31
5
第二章 医院效劳
1
8
33
5
第三章 患者平安
1
10
25
4
第四章 医疗质量平安管理与持续改进
1
27
165
27
第五章 护理管理与质量持续改进
1
5
30
3
第六章 医院管理
1
11
60
6
合计
6
67
344
50
三、评审结果表达的方式
〔一〕评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程。
判定原那么是要到达“Ｂ-良好〞档者，必须先符合“Ｃ-合格〞档的要求，要到“Ａ-优秀〞，必须先符合“Ｂ-良好〞档的要求。
〔二〕标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全到达
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进，
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无

〔三〕标准条款的通过要求
表3 第一章至第六章获得通过的要求
工程类别
第一章至第六章标准条款
其中，50条核心条目
C级或5分
B级或7分
A级或10分
C级或5分
B级或7分
A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%

第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】
１．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
院办

〔1〕开放床位与卫生技术人员之比 1∶1.15。
〔2〕开放床位与病房护士之比1∶0．4。
〔3〕在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
人力资源部

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1． 临床科室主任具有正高职称＞90%。
2． 护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
医务部

【Ａ】符合“Ｂ〞，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，到达卫生行政部门设置标准。
院办

1．1．2医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
1．1．2．1
主要承当急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
【Ｃ】
1．有承当本辖区〔省、自治区、直辖市〕急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承当本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
医务部
器械材料中心
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
医务部

【Ａ】符合“Ｂ〞，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
医务部

1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
院办

2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。〔提供前一年手术和住院的前十大病种〕
医务部

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
医务部

【Ａ】符合“Ｂ〞，并
有卫生部批准的临床重点专科。
医务部

1．1．4医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
2．全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。
人力资源部

器械材料中心

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室工程完全到达集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
医务部
人力资源部
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
医务部

二、医院内部管理机制科学标准
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【Ｃ】
1．医院文化建设和效劳宗旨、院训、开展规划表达坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办
党群工作部
2．有保障根本医疗效劳的相关制度与标准。
医务部

3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益工程，有评审前三年完成工程数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
〔1〕各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业工程。
〔2〕完成遥远地区医疗效劳援助工程。
〔3〕开展或举办多种形式社会公益性活动〔如义诊、健康咨询、募捐等〕。
〔4〕其他工程。
院办
医务部
财务资产部
医保市场部
人力资源部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心〞，优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
院办
医务部
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
院办
医保市场部
1．2．2按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师标准化培训方案、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细那么。
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师标准化培训要求。
4．严格执行住院医师标准化培训方案，定期评估总结。
人力资源部
医务部
财务资产部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师标准化培训工作的意见和建议。
人力资源部
医务部
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师标准化培训。

人力资源部

1．2．3将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。
1．2．3．1
将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。
【Ｃ】
1．根据?临床路径管理指导原那么〔试行〕?，遵循循证医学原那么，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案。

医务部
质量管理部

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反响，改进。
医务部
质量管理部
信息中心
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种标准管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1．2．4提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1．2．4．1
提高工作效率，优化医疗效劳流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【Ｃ】
1．对医疗效劳流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施
医务部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化效劳流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
医务部
门诊部
护理部
信息中心
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
医务部
门诊部
护理部
1．2．5按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。
1．2．5．1
按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。
【Ｃ】
1．有贯彻落实?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?，优先使用国家根本药物的的相关规定及监督体系。
2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用根本药物进行督查、分析及反响。
药学部
医务部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
有主管职能部门定期对优先使用国家根本药物情况进行总结分析、调整反响，满足根本医疗效劳需要。
药学部
医务部
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．国家根本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2．对享有根本医疗效劳对象使用国家根本药物〔门诊、住院〕的比例符合省卫生行政部门的规定。
药学部

1．2．6控制公立医院特需效劳规模。
1．2．6．1
控制公立医院特需效劳规模。
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需效劳规模措施与动态管理机制。
2．特需效劳规模占全院效劳规模≤10%。
医务部
健康管理部
门诊部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
医务部
健康管理部
门诊部
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
医务部
健康管理部
门诊部

三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院〔以下简称受援医院〕和支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院〔以下简称受援医院〕及支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。〔★重点〕
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有方案和具体实施方案。
院办

2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持方案并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
医务部

4．参与支援下级医院效劳纳入各级人员晋升考评内容。
人力资源部
医务部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与平安等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
医务部

【Ａ】符合“Ｂ〞，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
医务部

1．3．2承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1．3．2．1
承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】
1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。
2．有每年为社区、农村培养人才工程的实施方案，并组织实施。
3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计效劳一年〞的明确规定。
4．到农村效劳医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
人力资源部
医务部

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
2．有完整的工程培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
3．到农村效劳医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
人力资源部

【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．到农村效劳医师人数占符合晋
升条件人数比例≥90%。
2．有关人才培养的指令性工程实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等
人力资源部

1．3．3根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1．3．3．1
根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【Ｃ】
1．有专门部门依据法律法规和规章、标准负责传染病管理工作。
医务部

2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
医务部
健康管理部
3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
医务部

4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
后勤管理效劳中心
医院感染管理部
5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
医务部

6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
医务部
财务资产部
住院部
7．依照规定为特定对象〔如结核病、艾滋病等〕提供医疗救助效劳。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理标准。
医务部
医院感染管理部
后勤管理效劳中心
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
医务部
医院感染管理部

1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道〞，有效衔接的工作流程。
1．3．4．1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道〞，有效衔接的工作流程。〔★重点〕
【Ｃ】
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道〞有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗效劳标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、标准患者转接及工作记录。
医务部
护理部

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道〞病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
〔1〕特殊人群：“三无〞人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
〔2〕特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
〔3〕群体性〔3人以上〕伤、病、中毒等情况。
医务部
护理部

【Ａ】符合“Ｂ〞，并
主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
医务部
护理部

1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1．3．5．1
开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
【Ｃ】
1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。
2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
医保市场部
医务部
3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
党群工作部

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
医保市场部

【Ａ】符合“Ｂ〞，并医院到达无烟医院标准。
党群工作部

1．3．6在根本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程。
1．3．6．1
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程。
【Ｃ】
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程，有完整的相关资料。
医务部
医保市场部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
医务部
医保市场部
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
医务部
医保市场部
1．3．7根据?统计法?与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1．3．7．1
根据?统计法?与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
【Ｃ】
1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
信息中心
院办 医务部 护理部
科教科
财务资产部
药学部
器械材料中心
健康管理部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
信息中心
院办 医务部 护理部
科教科
财务资产部
药学部
器械材料中心
健康管理部
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
〔1〕未发生统计数据上报信息错误。
〔2〕未出现瞒报或报送虚假数据现象。
信息中心
院办 医务部
护理部
科教科
财务资产部
药学部
器械材料中心
健康管理部

四、应急管理
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承当突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1．4．1．1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承当突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【Ｃ】
1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承当的任务。
3．根据卫生行政部门指令承当突发公共事件的医疗救援。
4．根据卫生行政部门指令承当突发公共卫生事件防控工作。
5．有完备的应急响应机制。
院办
医务部
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理效劳中心
保卫科
医院感染管理部
党群工作部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。〔★重点〕

【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
院办

医务部
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理效劳中心
保卫科
医院感染管理部
党群工作部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反响的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。
1．4．3．1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。〔★重点〕

【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
院办
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理效劳中心
保卫科
医院感染管理部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1．4．3．2
编制各类应急预案。〔★重点〕
【Ｃ】
1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
院办

法规部
护理部
门诊部
药学部
信息中心
器械材料中心
后勤管理效劳中心
保卫科
医院感染管理部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1．4．4．1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【Ｃ】
1．医院有平安知识及应急技能培训及考核方案，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
院办
医务部
护理部
法规部
门诊部
药学部
信息中心
器械材料中心
后勤管理效劳中心
保卫科
医院感染管理部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并应急预案与流程的员工知晓率到达100%。
1．4．4．2
医院有停电事件的应急对策。
【Ｃ】
1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。
3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
4．员工都应知晓停电时的对策程序。
后勤管理效劳中心

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
后勤管理效劳中心

【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
后勤管理效劳中心

1．4．5合理进行应急物资和设备的储藏。
1．4．5．1
制订应急物资和设备储藏方案，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应对应急物资设备短缺的紧急供给渠道。

【Ｃ】
1．有应急物资和设备的储藏方案。
2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3．有必备物资储藏目录，有应急物资和设备的使用登记。
器械材料中心
药学部
采购部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2．现库存的储藏物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储藏。
3．有主管职能部门监管记录。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并
与供给商之间有应急物资和设备紧急供给的协议。
器械材料中心
经营管理部
药学部
采购部

五、临床医学教育
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。
1．5．1．1
教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承当研究生学历教育，具备研究生学位授权点。
【Ｃ】
医院具有能够承当医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。
科教科

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
具备参与或承当高等学校教材〔教科书〕编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．为国家级临床专科技术培训中心或基地。
2．能够独立承当研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。
1．5．2承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
1．5．2．1
承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
【Ｃ】
1．完本钱科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。
2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。
3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。
4．有相应专业教研组或办公室，有专〔兼〕职教师。
5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。
科教科
财务资产部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．对所承当的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。
2．为大学附属医院或教学医院，并承当连续5届本科医学教育工作。
3．独立承当硕士研究生教育。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并独立承当博士研究生教育。

1．5．3承当住院医师标准化培训和县级医院骨干医师培训任务。
1．5．3．1
承当住院医师标准化培训和县级医院骨干医师培养任务。
【Ｃ】
1．有住院医师标准化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。
2．有专职人员负责培训工作。
人力资源部

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。
2．为省级卫生行政局部批准的住院医生标准化培训基地。
3．有年度承当住院医师标准化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．能够承当同级〔三级〕医院卫生技术人员专业培训任务。
2．有住院医师标准化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
1．5．4开展继续医学教育工作情况。
1．5．4．1
开展继续医学教育工作。
【Ｃ】
1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2．有专门部门和专人对全院继续教育工程实施统一管理、质量监督。
人力资源部

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有完善的继续医学教育学分管理档案。
2．有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
3．继续医学教育学分完成率90%以上。
4．每年承当省级继续医学教育工程五个以上。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．继续医学教育学分完成率95%以上。
2．每年承当国家级继续医学教育工程五个以上。

1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
1．5．5．1
指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
【Ｃ】
1．有承当指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2．有指定部门和人员对培训工程实施统一管理、质量监督。
3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。
医务部

人力资源部
财务资产部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。
2．有选派援助人员名单、学科及援助工程等相关资料。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．有推广适宜卫生技术工程及效果评价。
2．对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
六、科研及其成果推广
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
1．6．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。
1．6．1．1
有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。
【Ｃ】
1．有科研工作管理制度。
2．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。
3．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。
4．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
科教科
财务资产部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有省级的重点学科或省级重点实验室。
2．医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。
3．对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。
2．医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
1．6．2承当各级各类科研工程，获得院内外经费，开展临床与根底相结合的研究工作，并取得成效。
1．6．2．1
承当各级各类科研工程，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
【Ｃ】
1．有近5年来承当各级各类科研工程、科研经费及科研成果的相关资料。
2．有科研成果〔专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量〕与医院开放床位比例〔如每百张开放床位〕、与在册医护研人员比例〔如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等〕的统计资料和统计分析。
3．有临床科研工程数量，占总工程比例及专利技术转化的相关资料。
4．医院配套经费到位率≥80%〔以年终财务报表数据为准〕。
科教科
财务资产部
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有近5年来承当省级科研工程数量、获得科研资助资金数量相关资料。2．有省科研成果〔专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量〕及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
3．医院配套经费到位率≥90%〔以年终财务报表数据为准〕。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．有近5年来承当国家级科研工程数量、获得科研资助资金数量相关资料。
2．有国家级科研成果〔专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量〕及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
3．临床科研工程数量，占总工程比例及专利技术转化情况。
4．医院配套经费到位率≥95%〔以年终财务报表数据为准〕。
1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的鼓励政策，并取得成效。
1．6．3．1
医院有将研究成果转化实践应用的鼓励政策，并取得成效。

【Ｃ】
1．有将研究成果转化实践应用的鼓励政策。
2．十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。
科教科

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。
1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理标准〔ＧＣＰ〕要求开展临床试验。
1．6．4．1
依法取