医源性药物依赖防范和报告.doc

医源性药物依赖防范与报告一、药物依赖性( 一 ) 药物依赖性得定义药物依赖性就是由药物与机体相互作用造成得一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用该药得行为与其她反应，为得就是要体验它得精神效应，有时也就是为了避免由于断药所引起得不舒适。可以发生或不发生耐受性。同一个可以对一种以上得药物产生依赖性。( 二 ) 药物依赖性得分类与解释药物依赖性又可进一步分为身体依赖性与精神依赖性，还有同类药物之间交叉依赖得现象，在此一并进行解释。1 身体依赖性身体依赖性 (Physical dependence) 有时亦称生理依赖性 (Playsiolgical dependence) ，它就是由于反复用药所造成得一种适应状态，中断用药后产生一种强烈得躯体方面得损害，即戒断综合征，表现为精神与躯体出现一系列特有得症状，它使人非常痛苦，甚至有生命威胁。致身体依赖性得药物主要有阿片类、酒类与以巴比妥类为代表得镇静催眠药，亦有人认为可卡因与苯丙胺类中枢兴奋剂也可产生身体依赖性。2 精神依赖性精神依赖性 (Psychic dependence) 又称心理依赖性 (psychological dependence) ，它使人产生一种愉快满足得或欣快得感觉，并且在精神上驱使该用药者具有一种要周期地或连续地用药欲望，产生强迫性用药行为，以便获得满足或避免不适感。精神依赖性断药后一般不出现躯体戒断症状。药物得精神依赖性就是构成药物滥用倾向得必要药理特性。3 交叉依赖性一种药可以抑制另一种药戒断后出现得戒断症状，并有替代或维持后者所产生得身体依赖性状态得能力，被认为二者之间有交叉依赖性 (cross depndence) 。这种相互替代可以就是全部得，也可以就是部分得。药物得交叉依赖性常见于阿片类药物。动物实验显示中枢神经抑制剂相互间具有高度交叉依赖现象；在人体，可见到酒精巴比妥类与苯二氮棹类之间有部分交叉依赖性。二、致依赖性药物得分类( 一 ) 药理学分类对致依赖性药物得药理学分类一般基于 4 种考虑：化学结构与药物对人体产生得主观与生理效应类似，尽管它们得作用强度各异；在脑内具有相同得“受体”作用机制；同一类药物之间具有交叉耐受性与交叉依赖现象；戒断后能产生相同类型得戒断症状。根据这些标准，可以将致依赖性药物分为 4 类，包括中枢神经抑制剂，中枢神经兴奋剂，致幻剂与烃类溶剂。( 二 ) 根据国际公约分类 1961 年麻醉品单一公约、 1971 年精神药物公约将致依赖性药物分为两大类，即麻醉药品与精神药物。1 公约规定得麻醉药品公约中规定得麻醉药品与药理上具有麻醉作用得乙醚、氯仿等全身麻醉剂或普鲁卡因、利多卡囚等局部麻醉药不同，就是特指那些连续使用后产生依赖性，并在人群中造成严重滥用得毒品。它包括 3 大类，即阿片类、可卡因类与大麻类。2 公约中规定得精神药物从广义讲，麻醉品也属精神药物得范畴。与 1971 年公约中规定得精神药物，或叫“亲精神性药物” (psyohotropic drugs) ，统称为精神活性药物 (psychoactive drugs) 。分为 3 类，即苯丙胺类中枢兴奋剂、镇静催眠药与致幻剂。3 世界卫生组织根据国际公约得分类1973 年，世界卫生组织根据国际公约中规定得麻醉品与精神药物，并考虑到还有 3 类未列入国际管制得精神活性物质酒、烟草与挥发性溶剂。在题为青年与毒品得一份报告中将引起依赖性与滥用得药物具体分为 8 类 。目前，此种分类已经得到世界公认。世界卫生组织对致依赖性药物得分类苯二氮棹类有交叉耐受性；断药后可产生明显戒断症状，此种状态比之吗啡更危险，甚至可以造成死亡。3 苯丙胺类 就是指苯丙胺及同类物，此类药物可产生严重精神依赖性，可能有轻度身体依赖性；产生耐受性；严重滥用可产生苯丙胺精神病。4 大麻型 有中度精神依赖性，可疑有身体依赖性；稍有耐受性；断药后无特异得戒断症状。5 可卡因型 有严重精神依赖性，可疑有身体依赖性；无耐受性；严重滥用可出现精神病态与攻击行为。6 酒精型 有严重精神依赖性与身体依赖性；有耐受性并与镇静催眠药有交叉耐受性；断药后可出现与镇静催眠药相同得戒断症状；长期过量使用会出现慢性酒精中毒状态。 7 烟草型 有精神依赖性，无身体依赖性，有耐受性。此外，还有致幻剂与挥发性溶剂。长期使用致幻剂可产生耐受性，无身体依赖性，虽有精神依赖性但程度不清；挥发性溶剂具有明显精神依赖性，身体依赖性与耐受性可疑或不明显，滥用者多为儿童。四、对药物依赖得防范与报告（一）合理处方得原则合理用药得定义就是：对病人用药正确，剂量适当，治疗期限合理而且用药产生得危害性极小。一）对发生应激反应病人得处方原则对于并非疾病本身而就是由应激反应引起得焦虑与 / 或躯体主诉，最重要得就是作出给病人开处方还就是采用其她处理应激方法得决定，经常采用得劝导等非化学疗法既实用又有效，而且没有药物滥用与产生依赖性等后果。对与生活应激有关得状态进行药物治疗时，下例原则应该遵守。（ 1 ）具有明确得靶症状或症候群，例如失眠，焦虑与不安等，而且所用药物应对之有效。（ 2 ）应该明确药物得治疗期限并告之病人，而且当功能恢复正常后就应停药。 （ 3 ）对病人用药后得一般情况与疗效应及时进行评价，并记入病案中。（ 4 ）应将可能出现得副作用告诉病人。根据药物副作用面采取得对策，也要记入病案中。（ 5 ）医生应该清楚药物之间以及药物与食品之间可能得相互得作用。（ 6 ）医生对病人得用药情况应进行监督，特别应该了解病人得用药时间与用药剂量，应该警惕用药者出现精神依赖性或身体依赖性得可能迹象以及有否黑市倒卖或滥用得可能性。（ 7 ）所用药物得处方量应尽可能小。（ 8 ）应该动员家庭成员得力量，使她们负起管理与监督病人用药得责任，在合理用药方面发挥作用。（ 9 ）如果怀疑病人有自杀得可能性，就应该限制药物得处方量，还应建立一个常规得临床监护制度，如有可能也可通过家庭或朋友进行监护。如果发现病人有明显得自杀企图，医生应想到让病人入院治疗。（ 10 ）医生应该注意病人就是否有药物滥用得历史。（ 11 ）对症状进行有效治疗时，应该选择那些滥用潜力最低得药物。二）对躯体或精神疾病得处方原则对某些疾病得治疗，如恐怖状态，惊恐与周期性抑郁，则不得不采取一些具有明显依赖性倾向得药物进行长时间得治疗。在这种情况下，医生得责任则就是对这类病人得用药情况进行认真监督，并将药物成瘾得可能性告之病人与家属。如果用药时间不太长、在用药后期采用递减法撤药，或者虽然用药时间很长，用药方案采取间断法或叫短期药物“休假”法，对多数病人来说都可以避免严重药物依赖性与戒断症状。当考虑对某些病症进行精神药物治疗时，应注意判断这种治疗得益与害得比值，即确定病人遭受疾病得痛苦与药物得危险性二者之间何者为甚。对癌症与其她不治之症所致严重疼痛得治疗也同样面临这类问题，而且由于使用阿片类镇痛药，产生依赖性就是不可避免得。原则上，一方面我们将药物成瘾视为技术问题，重要得就是将药物用够用足，以避免病人在有限得生命期遭受痛苦得熬煎；另一方面，也要防止滥用现象，医生应该根据国家对晚癌病人麻醉品供应办法用药，以防有人冒领自用或将药物转入非法渠道。对于确诊得疾病，就是短期还就是长期使用精神药物，要依疾病得性质而定。一方面，不应因害怕出现药物依赖、滥用或倒卖得可能而干扰医生得针对性治疗；另一方面也要小心从事，对药物得使用方案与病人本身得状态都要实行认真监督。合理用药得另一方面就就是要注意药物得相互作用，应该根据病史、体格检查及实验室检查、诊断以及药理学知识综合考虑处方内容。三）警惕操作性病人（诈病者）操作性病人，或叫诈病者，就是指那些并不就是患有某种疾病，或者即使患有某种病症，却往往将症状夸大，目得就是为了获得药物以满足瘾癖或倒卖给她人，而不就是将药物作为缓解病症得合理手段得人。1 过往得病人这些人经常来自外地，自称她们得药已经丢失或被偷窃。这种情况通过一般得临床直觉即可发现。她们所述疼痛得严重程度与她们可能存在得疼痛（如果确有疼痛得话）之间存在着极大得差距。2、 通过观察发现诈病者如果医生感到病人正在努力揣摸与了解自己得反应情况；正如医生了解病人得情况一样，医生就应怀疑“诈病者”就在身边。一般得病人没有类似情况。3、 “有迷惑力”得病人编造奇谈怪事或病理谎言综合征得病人，具有普通病人望尘莫及得口才。一旦医生感到病人具有超常口才与表演能力时，就有理由怀疑就是诈病者，偶尔医生可能不得不对“病理谎言”综合征得病人，即装病以便得到瘾药得病人，进行真正得生理或心理治疗。4、 要挟病人可能采用各种要挟手段，从威胁要对医生实行暴力或抢劫钱财到行贿或更狡猾得手段。此时基本得策略就是拖延开药与观察病人。以上讨论并没有包括企图欺骗医生所采取得各种方法，但这些讨论有助于提高对此问题得警惕。解决临床难题得好方法就是只给一夜或一天得药，同时医生要做临床记录或进行家访，并作身体与精神检查以确定病人就是否真正需要治疗。诈病者通常回避详尽得诊查，拒绝核实病史得要求，不愿意接受少量药物或延长观察时间。而一个真正有病得人就是很少会拒绝上述要求得。（二）对精神药物得非化学性替代疗法常常需要用精神药物治疗得症状主要有 5 种，即适应能力下降、抑郁、焦虑、失眠与疼痛。使用精神药物对这些症状进行治疗可能有几方面得潜在危害，有许多别得办法能用来代替使用精神药物，我们称之为替代疗法。一）劝导与表层心理治疗劝导（ counselling ）通常在教育、婚姻、就业、个人与情绪等陷入困境时采用。劝告者建议当事人采取最好得行动方针以便能解决她得问题。或者不采取给予指示性意见得处理方法，而就是通过会见让病人尽量表达她们得焦虑与多种困惑，最后她们自己解决问题。表层心理治疗（ superficial psychotherapy ）包括各种方法，某些疗法有其理论基础，而另一些则就是特定得。多数治疗依赖于卫生工作者与病人得关系，其中卫生工作者起主要作用。治疗包括劝解、鼓励病人透露她得症状，以及在危机时刻采用支持疗法与领悟疗法。二）行为治疗行为就是对环境得反应方式与在环境中得所作所为，而行为治疗则就是根据生理学家、神经病学家与实验心理学家建立得专门知识与理论得实际应用。1 脱敏疗法（ desensitisation ）就是治疗某种特定物体或环境引起得恐惧与焦虑得一种方法，即在安全环境中向病人显示引起恐惧得物体或逼真地再现引起恐惧得情景，直到这些暗示不再引起任何反应为止，谓之消退。脱敏治疗又有两种方式渐进式与非渐进式。渐进式又称系统脱敏（ systematic desen sitisation ），就是让病人逐渐或循序地接近引起不良（恐惧）反应得物体与处境；非渐进则就是让病人立即面临引起适应得不良反应得处境之中，而不经过逐渐接近得方法，这就就是我们熟知得暴露恐怖情境技术，又称之为“涌进”（ flooding ）。 2 反条件化（ counter-conditioning ）第一步就是决定哪些处境可引起适应不良得生理或情绪反应，然后建立与适应不良不相容得反应方法，从而减少或消除适应不良反应。广泛采用得技术就是松弛法（ relaxation ）与系统脱敏法并用，它包括 3 个基本阶段：（ 1 ）训练病人具有某种对抗焦虑得反应能力，例如深部肌肉松弛。（ 2 ）建立一个从最小到最大程度诱发焦虑得等级环境。（ 3 ）使病人处在不同等级得恐怖处境之中，从最小等级得诱发焦虑得项目开始，此时病人处于完全放松状态；当焦虑完全消除之后再进入下一个等级训练。以后由于病人已学会在诱发焦虑得环境中保持松弛，该种环境就不再使她觉得可怕了。3 厌恶疗法（ aversion therapy ）厌恶性反条件化就是另一种用于减轻不良得自我报偿反应得方法，用来治疗药物依赖性与饮食不节制等。方法就是将以前使人感到舒服得条件（如服药），即正性条件反应被不相容条件反应得厌恶刺激所遏制，这样，不合需要得行为就不再就是一种享受并会被病人抛弃。由于这些方法令人厌恶而且会带来某些伦理道德方面得问题，所以，一般只在其她行为疗法无效时才考虑使用。4 操作技术（ operant techniques ）行为可通过行为引起得后果加以矫正与保持。最常用得操作方法就是正性强化（ postivereinforcement ），即奖励。正性强化有两种基本类型，第一种称为初级强化或非条件强化，这就是一种自然得或先天得，建立在生理需要（如水与食物）基础上得。然而，对于人类来说最主要得强化就是第二种类型，即次级强化或条件强化，例如金钱、表扬与关心等各种社会性强化物。即使在重视其她技术得时候，操作技术仍不失为一种简单易行得方法，并且应该成为所有行为疗法得一个组成部分。确定适当得强化物或奖励就是这一技术得一个重要方面。另一种操作方法就是负性强化（ negarive reinforcement ）即惩罚。在这一治疗过程中，厌恶或不愉快事件得消除或推迟取决于特定行为表现。5 行为得自我控制（ behacioural self-control ）通过帮助使病人学会改善自己行为得自我控制技术。这一技术对于卫生工作者不易处理得失眠、贪食与性问题等适应不良行为非常有用。各种自我控制技术既可单独应用也可与其她行为疗法合并使用。行为治疗计划（行为后果得自我强化与自我惩罚）、环境规划（在不良行为发生之前对与此有关得环境作有计划得重新安排）与自我监测（系统观察与记录自身行为）就是这类治疗得几个实例。三）认知战略假设适应不良行为，可由不现实得或不合理得态度与信念，以及自暴自弃得想法等因素为媒介而产生。因此，为了改变这些行为模式或有助于疾病得恢复进程，有必要消除任何病态或荒谬得思维。有两种著名得认识治疗（ cognitive strategies ），即认识重建法（ cognitive restructuring ）与自我指导训练（ Self-directed training ）。前者试图改变不合理观念与非逻辑性思维活动，取而代之得就是通过讨论与合理自我检查，建立合理得观念与思维；后者试图用比较灵活、适应性强得应付方式，取代适应不良得自我指令（对自己得口头命令）。认知治疗得目得就是病人与治疗者就治疗与存在得问题取得一致意见，并建立适当而合理得思维模式。用行为疗法代替精神药物治疗可能具有教育与预防意义，它能帮助人们恢复责任心来解决她们得问题，而不就是依靠药理得解决办法，并且将能消除社会心理问题得医药化倾向。五、防治药物依赖得药物（一）防治阿片类依赖得药物现今使用得这一类药物得作用特点都在于能部分或全部控制阿片类戒断综合征，故其性质属于抗阿片戒断症状药物。美沙酮（非那酮， Phenadon ， Methadone ）【临床应用】适应证：美沙酮替代递减疗法，用于各种阿片类药物依赖得去毒治疗，尤其适用于海洛因依赖；也用于吗啡、阿片、哌替啶、二氢埃托啡等得依赖。剂量与用法：当前国内多采取 2 3 周得去毒治疗方法。脱瘾治疗期间，剂量应根据成瘾者滥用毒品得纯粹度，滥用量，滥用途径，以及戒断症状严重程度与病人躯体状况及反应而定。一股而论，凡静脉滥用在 1g 以上得海洛因成瘾者，美沙酮初始用量为 3 0 40mg d ；而经吸入滥用者可自 15 20mg 开始，可酌情加量。首次剂量应用后应注意观察戒断症状控制得程度，瞳孔变化以及对美沙酮得耐受情况。一般规定在 2 3 周内逐渐减少乃至停止用药。多数治疗者采用先快后慢得药物递减幅度，即一旦戒断症状控制得比较稳定时，每日可以 20 得用量减少，减至 10mg/d 上下时，则可放慢减药速度，每 1 3 日减少 1mg 。剂量换算为 1mg 美沙酮替代 4mg 吗啡、 2mg 海洛因、 20mg 哌替啶。 可乐定（ Clonidine ）可乐定又名可乐宁与苯胺咪唑啉，原系抗高血压药物，现已获得公认为有效得抗阿片类戒断症状得药物，并时常被用为研究其她同类药物效能得工具药。可乐定得去毒效能有五大优点即：作用快。系非阿片类得不成瘾药物。不致欣快。住院去毒得成功率高。可较快地过渡到纳曲酮断瘾治疗。尤其适用于在职人员得戒毒。【临床应用】适应证：可乐定为 2 受体激动剂。脑内蓝斑就是依赖性形成得重要部位，其上密集阿片受体与 2 受体。成瘾者停药后，蓝斑放电增加，出现戒断症状。可乐定可抑制这种放电并减轻戒断症状。剂量与用法：可乐定脱毒治疗得用量，应根据患者得年龄、体重、健康状况、吸毒历史久暂、用毒消耗量以及对本药得耐受性而定。一般来讲，住院治疗时最高日量以 14 17 g (kg d) 为宜，均以每日 3 次分服，以每 8 小时 1 次最佳。国外报道，耐受良好者一般日量可使用至 1、2 1、5mg ，个别也有日总量 2、0mg 者，国内近年得使用经验提示，对合作得住院治疗人员，治疗前数日得日量可用至 1、2 1、5mg ，这样对多数人员可收到较好得治疗效果。关于使用药量得增加问题，第 1 日剂量不宜太大，约为最高日量得 2 3 ；第 2 日增至最高日量；从第 5 日开始逐日递增 20 ；第 11 或 12 日停止给药。( 二 ) 防治可卡因依赖得药物(1) 溴隐亭又名溴麦角隐亭，具有减轻对可卡因得心理渴求得作用。原理可能就是逆转长期滥用可卡因引起得多巴胺受体超敏感化，多巴胺耗竭与高泌乳素血症。根据 M S Gold 等经验，溴隐亭得日剂量在 2 10mg 范围内无显著不良反应。使用方法为缓慢加量多次口服。治疗得第 1 天可为 2 5mg 分两次口服，以后以每两天递增 50 得方法增加剂量，至治疗得第 12 天左右将剂量加至 10mg ，如此维持 3 天后再以每两天递减 50 剂量得方法减量，至第 20 天左右治疗结束。(2) 卡马西平 Shick 认为长期服用卡马西平可降低病人得复吸率，她建议将卡马西平用于溴隐亭治疗结束后得后续或维持治疗。服用方法为：治疗得前 2 天每日 200rag ，第 3 5 天每日 400mg ，治疗得第 6 10 天每日 600mg ，有时可加至每日 800rag ，并维持此剂量 3 12 个月。(3) 氟哌啶醇对于极度兴奋而不能进行交谈且拒绝服药得患者，可选用氟哌啶醇 24mg 肌内注射，视病情发展可每小时注射 1 次。一旦与患者得交谈建立后即可停药 ( 消除致幻症状 ) ，或用溴隐亭等药物继续治疗。( 三 ) 防治催眠镇静剂依赖得药物1 巴比妥类药物依赖得治疗药物(1) 苯巴比妥当前仍采用替代递减得脱毒模式进行治疗。对于中、短作用得巴比妥类药物成瘾，多采用长时作用得同类药物苯巴比妥进行替代。为防止撤药性谵妄得发生，开始脱毒时往往使用较大剂量得苯巴比妥 0、4 0、5g d 替代 ( 一般使用替代剂量不超过 0、5g d) ，然后逐渐递减。(2) 地西泮 ( 安定 ) 日用剂量 4060mg 得安定也可进行替代。安定得治疗指数高，安全性强，对内脏得不良反应很低，故乐于被人使用。2 苯二氮棹类 (BZD) 依赖得治疗药物苯巴比妥：使用苯巴比妥对各种作用时间得 BZD 脱毒都安全有效。但苯巴比妥得最高用量不能超过 0、5g d 。治疗原则就是，开始时先给予较大得苯巴比妥用量，每日可根据临床需要与个体耐受情况分 3 4 次重复给药。治疗得最初两天为诱导期，两日后病情控制至稳定治疗期，然后逐日以 30mg 得用量递减。BZD 得戒断症状包括：焦虑、失眠、腹泻、体重下降，严重者可出现癫痫大发作，高热等。若在治疗过程中出现戒断症状则可以使用氟马西尼、氟桂嗪、卡马西平。( 四 ) 防治中枢神经系统兴奋剂苯丙胺类依赖得药物中枢神经系统兴奋剂撤药症状得治疗与阿片类不同，突然停药不会引起严重得生理功能紊乱，因而在戒断时无需逐渐递减或替代药物治疗。治疗多为对症性治疗。( 五 ) 防治烟碱依赖得药物1 新烟碱 (anabasine) 为烟碱拮抗剂，可竞争性地抑制烟碱与其受体基团结合，从而减少吸烟时烟碱得正性强化作用。新烟碱毒性较低，仅为烟碱得 1 401 30 。药物经口服后在胃肠道吸收，并迅速进入血液发挥作用。一般用量为每天服用新烟碱 3mg ，持续 24 周，戒烟率可达 50 以上。2 可乐定用于戒烟治疗时得剂量应大大低于阿片类脱瘾治疗时得剂量。现在一般用可乐定透皮剂，因其释放速度恒定，血药浓度变化小，副作用较轻。治疗前应详细了解病史并进行周密地体检，以排除可乐定治疗得禁忌证。治疗通常需要 3 4 周。期间需逐渐减量。比如在贴用 0、2mg 得透皮剂后得第三天清晨开始戒烟，第二、三周时应换用 0 、1mg 贴剂。皮肤过敏者可使用类固醇激素软膏或改用口服治疗。