慢性阻塞性肺疾病的治疗.pptx

慢性阻塞性肺疾病的治疗慢性阻塞性肺疾病的治疗患者男，70y，病案号：412743，2007年1月16日入院，1月25日出院。病史摘要：病史摘要：患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续23月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。既往无高血压、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物不良反 应史。查体：查体：体温：36.2；呼吸：22次/分（参考值：16-20次/分）；脉搏88次/分（参考值：60-100次/分）；血压120/70mmHg；神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，颈静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病案例案例血气分析（未吸氧）：血气分析（未吸氧）：PH 7.29（PH正常值正常值7.35-7.45）PO2 6.5Kpa(50mmHg)PCO2 8.1 Kpa(65mmHg)HCO330mmol/L（正常值为正常值为24mmol/L）胸片：慢性支气管炎伴感染、肺气肿胸片：慢性支气管炎伴感染、肺气肿；肺动脉高压、肺心病；肺动脉高压、肺心病 3；双上肺陈旧性肺结核；双上肺陈旧性肺结核；主动脉硬化主动脉硬化 心电图：电轴心电图：电轴+900，肺型，肺型P波，波，ST-T改变改变 血常规：血常规：WBC 8.23G/L（参考值：（参考值：4-10G/L）NEU%82.3%（参考值：参考值：55%一一70%）C反应蛋白（反应蛋白（CRP）:123mg/L（参考值：（参考值：10 L）生化：生化：ALT:35U/L AST:40U/L BUN:6.5mmol/L （参考值（参考值3.2-7.1mmol/L）Cr:98mol/L（参考值：（参考值：88.4-176.8mol/L）K+:3.7mmol/L（参考值：（参考值：3.5-5.5mmol/L）Na+:140mmol/L（参考值：（参考值：135-150mmol/L）Cl-:101mmol/L（参考值：（参考值：98-106mmol/L）痰涂片痰涂片:查到较多查到较多G+球菌球菌G-杆菌杆菌 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病辅助检查辅助检查入院诊断：n 慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期n型呼吸衰竭型呼吸衰竭n肺源性心脏病（失代偿期）肺源性心脏病（失代偿期）n呼吸性酸中毒（失代偿期）呼吸性酸中毒（失代偿期）n双上肺陈旧性肺结核双上肺陈旧性肺结核慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 入院诊断入院诊断一一吸烟吸烟4040余年，每天余年，每天2020支（病因）支（病因）慢性咳嗽、咳痰，活动后气促，呼吸困难（标志性症状）慢性咳嗽、咳痰，活动后气促，呼吸困难（标志性症状）叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱；（肺气肿体征）；叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱；（肺气肿体征）；COPDCOPD急急性加重期肺部有干、湿性啰音性加重期肺部有干、湿性啰音桶状胸多见于慢性支气管炎所致的慢性阻塞性肺气肿桶状胸多见于慢性支气管炎所致的慢性阻塞性肺气肿老年患者老年患者+咳、痰、喘咳、痰、喘+桶状胸桶状胸+过清音过清音+肺功能肺功能=COPD型呼吸衰竭（高碳酸血症性呼吸衰竭）型呼吸衰竭（高碳酸血症性呼吸衰竭）入院诊断入院诊断二二动脉血氧分压动脉血氧分压PaPa（O2O2）60mmHg,50mmHg50mmHg（型呼衰血气分析特点）型呼衰血气分析特点）缺氧者典型表现：黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可出现下肢水肿缺氧者典型表现：黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可出现下肢水肿发绀明显，颈静脉充盈，肝劲回流征阳性，下肢水肿（右心衰竭）发绀明显，颈静脉充盈，肝劲回流征阳性，下肢水肿（右心衰竭）肺源性心脏病（失代偿期）肺源性心脏病（失代偿期）入院诊断入院诊断三三有慢性阻塞性肺疾病史有慢性阻塞性肺疾病史呼吸衰竭、心力衰竭的临床表现呼吸衰竭、心力衰竭的临床表现心电图检查（电轴心电图检查（电轴+900+900，肺型，肺型P P波，波，ST-TST-T改变），具肺动脉高压。肺改变），具肺动脉高压。肺型型P P波多见于肺心病波多见于肺心病11。ST-TST-T改变主要是右心负荷增加改变主要是右心负荷增加 22。慢性呼吸系统病史右心衰体征慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病肺心病呼吸性酸中毒（失代偿期）呼吸性酸中毒（失代偿期）入院诊断入院诊断四四血气检查：血气检查：Pa（CO2）升高）升高 HCO3-代偿性升高代偿性升高 PH7.35药物治疗药物治疗1.161.25 哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦4.5 gNS（100ml）ivgt bid1.161.25 左氧氟沙星左氧氟沙星0.4g5GS250ml ivgt qd1.161.21 NS10ml+普米克令舒普米克令舒1mg+特布他林特布他林5mg 雾化吸入雾化吸入 bid1.161.20 氨茶碱氨茶碱0.25地塞米松地塞米松10mg5GS250ml ivgt qd1.161.21 氨溴索氨溴索30mg NS10ml iv tid 1.161.21 奥美拉唑奥美拉唑 20mg bid1.161.25 阿米三嗪阿米三嗪萝巴新萝巴新 40mg po qd1.161.20 速尿片速尿片20mg qd1.161.20 安体舒通片安体舒通片20mg qd1.211.25 氨茶碱氨茶碱0.255GS250ml ivgt qd1.221.25 氨溴索氨溴索30mg NS10ml 雾化吸入雾化吸入 bid1.221.25 沙美特罗氟替卡松（沙美特罗氟替卡松（50/250 1吸）吸）1吸吸 bid 用药史用药史各药物的作用各药物的作用哌拉西林哌拉西林/舒巴坦，左氧氟沙星舒巴坦，左氧氟沙星抗感染抗感染普米克令舒普米克令舒+特布他林雾化吸入特布他林雾化吸入扩张支气管扩张支气管，缓解，缓解COPD急性症状急性症状 氨茶碱氨茶碱松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌氨溴索氨溴索黏痰溶解剂黏痰溶解剂，减轻呼吸道阻塞症状，减轻呼吸道阻塞症状地塞米松，沙美特罗氟替卡松地塞米松，沙美特罗氟替卡松糖皮质激素，糖皮质激素，促进病情缓解和肺功能促进病情缓解和肺功能 恢复，缩短病程，改善肺功能和低氧血症，降低早期肺萎缩的危险性恢复，缩短病程，改善肺功能和低氧血症，降低早期肺萎缩的危险性奥美拉唑奥美拉唑 抑酸药抑酸药，防止糖皮质激素诱发消化道溃疡的不良反应，防止糖皮质激素诱发消化道溃疡的不良反应阿米三嗪阿米三嗪/萝巴新萝巴新降低血液黏度，提高红细胞携氧能力，增加红细胞变降低血液黏度，提高红细胞携氧能力，增加红细胞变形能力，形能力，改善脑循环改善脑循环速尿片，安体舒通片速尿片，安体舒通片利尿药利尿药，缓解肺心病水肿，缓解肺心病水肿治疗方案评价治疗方案评价抗感染药物支气管扩张药祛痰药抑酸药改善脑循环利尿药激素类药 品种、剂型、剂量、给药品种、剂型、剂量、给药途径、给药间隔、药物途径、给药间隔、药物相互作用相互作用支气管扩张药物支气管扩张药物药师分析药师分析COPD急性症状急性症状松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限 NS10ml+普米克令舒普米克令舒1mg+特布他林特布他林5mg 雾化吸入雾化吸入 bid 氨茶碱氨茶碱0.25地塞米松地塞米松10mg5GS250ml ivgt qd普米克令舒及特布他林联合雾化吸入能更快缓解患者症状普米克令舒及特布他林联合雾化吸入能更快缓解患者症状3，改，改善肺功能，延缓病情恶化。雾化吸入，局部药物浓度高，全身不善肺功能，延缓病情恶化。雾化吸入，局部药物浓度高，全身不良反应少。静脉滴注氨茶碱吸收迅速，很快松弛支气管平滑肌良反应少。静脉滴注氨茶碱吸收迅速，很快松弛支气管平滑肌雾化时间不超过雾化时间不超过20分钟，雾化须彻底漱口，避免口腔霉菌分钟，雾化须彻底漱口，避免口腔霉菌氨茶碱的滴注速度并进行茶碱血药浓度监测氨茶碱的滴注速度并进行茶碱血药浓度监测 祛痰药物祛痰药物药师分析药师分析咳黄色黏痰，脓痰不易咳出咳黄色黏痰，脓痰不易咳出氨溴索氨溴索30mg NS10ml iv tid降低痰液黏度易于咳出，减轻呼吸道阻塞症状，降低痰液黏度易于咳出，减轻呼吸道阻塞症状，缺氧状态和二氧化碳潴留得到改善缺氧状态和二氧化碳潴留得到改善抗感染药物抗感染药物药师分析药师分析血常规中性粒细胞百分数高血常规中性粒细胞百分数高,CRP 高高,胸片示慢性支胸片示慢性支气管炎伴感染气管炎伴感染,痰涂片查到较多痰涂片查到较多G+球菌球菌G-杆菌杆菌细菌感染（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）细菌感染（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦4.5 gNS（100ml）ivgt bid3.0g q8h 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4g5GS（250ml）ivgt qd广谱抗生素，覆盖致病菌，协同作用，广谱抗生素，覆盖致病菌，协同作用，-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂哌拉西林哌拉西林/舒巴坦为时间依赖型，减小剂量，缩短给药间隔舒巴坦为时间依赖型，减小剂量，缩短给药间隔皮试皮试激素类药物激素类药物药师分析药师分析全身用糖皮质激素对全身用糖皮质激素对AECOPD 治疗有益治疗有益,可促进病情缓解可促进病情缓解和肺功能的恢复和肺功能的恢复,缩短病程缩短病程,改善肺功能和低氧血症改善肺功能和低氧血症,并能降并能降低发生早期肺萎缩的危险性低发生早期肺萎缩的危险性,降低治疗失败率的风险降低治疗失败率的风险支气管扩张剂外加用糖皮质激素支气管扩张剂外加用糖皮质激素氨茶碱氨茶碱0.25地塞米松地塞米松10mg5GS250ml ivgt qd局部用，沙美特罗氟替卡松（局部用，沙美特罗氟替卡松（50/250 1吸）吸）1吸吸 bid 地塞米松为长效糖皮质激素地塞米松为长效糖皮质激素,对下丘脑垂体对下丘脑垂体肾上腺轴抑制作用肾上腺轴抑制作用强。吸入性糖皮质激素强。吸入性糖皮质激素(ICS)规律治疗只适用于有症状并且吸入规律治疗只适用于有症状并且吸入激素后肺功能有改善的激素后肺功能有改善的COPD 患者患者,建议对患者进行肺功能检查建议对患者进行肺功能检查,判断是否有长期规律吸入糖皮质激素的指征判断是否有长期规律吸入糖皮质激素的指征雾化吸入方法雾化吸入方法,及时漱口及时漱口,以防出现口腔、咽峡以防出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染部黏膜念珠菌感染控制体重控制体重,预防糖尿病预防糖尿病,在使用糖皮质激素期间在使用糖皮质激素期间,应采取低脂饮食并控制碳水化合物的摄入量应采取低脂饮食并控制碳水化合物的摄入量,并避免饮酒、吸烟吞咽并避免饮酒、吸烟吞咽糖皮质激素影响糖代谢糖皮质激素影响糖代谢,在住院期间要密切关在住院期间要密切关注患者的血糖水平注患者的血糖水平抑酸药物抑酸药物药师分析药师分析糖皮质激素使胃酸及胃蛋白酶分泌糖皮质激素使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，减少胃液分泌，诱发消化道增多，减少胃液分泌，诱发消化道溃疡溃疡抑酸药抑酸药奥奥美拉唑美拉唑 20mg bid泮托拉唑肠溶胶囊泮托拉唑肠溶胶囊 40 mg qd奥美拉唑在体内几乎完全被肝微粒体奥美拉唑在体内几乎完全被肝微粒体P450 酶以酶以氧化代谢方式消除氧化代谢方式消除,会抑制会抑制P450 酶系的底物氨茶酶系的底物氨茶碱的代谢碱的代谢对对P450 酶系影响较小的泮托拉唑或几乎无影响的酶系影响较小的泮托拉唑或几乎无影响的H2 受体受体阻断药阻断药,避免与同时服用的氨茶碱发生相互作用避免与同时服用的氨茶碱发生相互作用利尿药物利尿药物药师分析药师分析低氧、高碳酸血症低氧、高碳酸血症 肺心病肺心病速尿片速尿片20mg qd 安体舒通片安体舒通片20mg qdCOPD 合并肺心病患者往往排痰不畅合并肺心病患者往往排痰不畅,应用利尿药后应用利尿药后可使痰液更加黏稠可使痰液更加黏稠,故应加强气道局部湿化并翻身拍故应加强气道局部湿化并翻身拍背促进排痰背促进排痰。长时间使用激素类药物和袢利尿药都易引起电解质紊长时间使用激素类药物和袢利尿药都易引起电解质紊乱，应定期检查血电解质，病情一旦控制，立即停用乱，应定期检查血电解质，病情一旦控制，立即停用无需利尿药无需利尿药纠正低氧血纠正低氧血症和高碳酸症和高碳酸血症血症改善脑循环药物改善脑循环药物药师分析药师分析肺循环血流动力学障碍以及缺氧、二氧化碳潴留、酸肺循环血流动力学障碍以及缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等因素中毒等因素,导致红细胞内黏度增加导致红细胞内黏度增加,变形能力降低变形能力降低,红细胞聚集性增强红细胞聚集性增强,血液呈高黏状态血液呈高黏状态阿米三嗪阿米三嗪萝巴新萝巴新 40mg po qd国家食品药品监督管理局于国家食品药品监督管理局于2011年年5月月20日宣布，都可喜日宣布，都可喜在我国的生产、销售和使用将被停止，其批准证明文件也在我国的生产、销售和使用将被停止，其批准证明文件也被撤销被撤销降低其血液黏度降低其血液黏度,以改善组织缺血、缺氧状态以改善组织缺血、缺氧状态餐后服用餐后服用,整片吞服整片吞服,不要嚼碎不要嚼碎,每日的剂量不得超过每日的剂量不得超过2 片片;服药后当下肢出现或持续存在感觉异常服药后当下肢出现或持续存在感觉异常,应立即报告并停应立即报告并停止用药止用药 出院带药出院带药吸入药糖皮质激素吸入药糖皮质激素口服药氨溴索片口服药氨溴索片茶碱缓释片茶碱缓释片出院后定期复查肺功能出院后定期复查肺功能;长期使用激素类药物长期使用激素类药物,为预防发生糖耐量异常为预防发生糖耐量异常,甚至引发糖甚至引发糖尿病尿病,应定期监测血糖应定期监测血糖;沙美特罗氟替卡松可致眩晕沙美特罗氟替卡松可致眩晕,告知患者用药后不能从事高度告知患者用药后不能从事高度集中精力的工作和活动集中精力的工作和活动;保持乐观的情绪及良好的心态保持乐观的情绪及良好的心态,减轻对疾病的过于关注。减轻对疾病的过于关注。药学教育药学教育参考文献：1.李晋满,张莉莉.肺型P 波的临床及心电图诊断J.实用医技杂志.2007年7月第14卷第19期(旬刊)2.王晋云.慢性肺源性心脏病心电图改变的特点分析J.实验心电学杂志.2009年2月18卷1期3.殷为文，陶明.特布他林联合布地奈德雾化吸入在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗作用J.现代中西医结合杂志.2009,18(26):3163-3164.4.易利丹等.对1例慢性阻塞性肺疾病患者治疗的药学监护J.中南药学2010年10月第8卷第10期5.阳晓.临床医学概论M.1版.高等教育出版社.20066.陈立，赵志刚.临床药物治疗学M.1版.清华大学出版社.2012 避免药物的相互作用、根据药物动力学避免药物的相互作用、根据药物动力学特点选择合适的药物、减少药物不良反应特点选择合适的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药以及实现个体化给药