学术讨论—产后出血及羊水栓塞.ppt

产后出血产后出血 及羊水及羊水(yngshu)栓塞栓塞北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科(chnk)王山米王山米2007.11.2912.8第一页，共一百一十四页。孕产妇死亡孕产妇死亡(swng)死因顺位死因顺位（2005年年47.7/10万万）农农村村 53.8/1053.8/10万万 产科产科(chnk)出血出血 49.2%49.2%合并心脏病合并心脏病 9.2%9.2%羊水栓塞羊水栓塞 9.2%9.2%妊高妊高 8.7%8.7%城城 市市 25.0/1025.0/10万万产科出血产科出血 27.5%合并合并(hbng)心脏病心脏病 13.7%妊高妊高 11.8%羊水栓塞羊水栓塞 7.8%农村地区孕产妇死亡率是城市的农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍倍 第二页，共一百一十四页。识 别 关1 出血量的准确出血量的准确(zhnqu)测量测量2 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录第三页，共一百一十四页。产后产后(chnhu)出血量出血量监监测测第四页，共一百一十四页。产后产后(chn hu)出血量评估出血量评估(一）一）1、称重、称重(chn zhn)法：法：失血失血ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布原纱布量量/1.05(血液比重血液比重)第五页，共一百一十四页。产后产后(chn hu)出血量评估（二）出血量评估（二）2、面积法面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml 16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml 17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先事先(shxin)(shxin)测算！测算！第六页，共一百一十四页。3、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30%以下以下(yxi)或或 Hb 50-70g/L 出血出血 估计估计1000ml 下降下降1g约失血约失血 400ml-500ml 产后产后(chn hu)出血量评估（三）出血量评估（三）第七页，共一百一十四页。产后产后(chn hu)出血量评估（四）出血量评估（四）4、休克休克(xik)指数指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5-1.0 20%SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml)轻度失血轻度失血(shxu)失血失血(shxu)量量 20%2000ml第八页，共一百一十四页。产后产后(chn hu)出血量评估（五）出血量评估（五）5、羊水压积法羊水压积法:羊水羊水(yngshu)与血液瓶中与血液瓶中 放入肝素放入肝素12500u（1支）支）测定羊水及血的测定羊水及血的HCT 公式换算公式换算:羊水中血量羊水中血量=总羊水和血混合量总羊水和血混合量 x 羊水中羊水中HCT 产前产前(chn qin)血血HCTX 100%X 100%第九页，共一百一十四页。产后产后(chn hu)出血量评估（六）出血量评估（六）6中心静脉中心静脉(jngmi)压（压（CVP）的监测）的监测 CVP的正常值为的正常值为612cmH2O；CVP15 cm H2O 水潴留水潴留防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。第十页，共一百一十四页。目测法与客观测定目测法与客观测定(cdng)比较比较目测法比目测法比(f b)客观测定少客观测定少48%正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%20%（800ml800ml）可处于休克可处于休克 实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！第十一页，共一百一十四页。加强加强(jiqing)第四产程的观察记录第四产程的观察记录1 生命体征的观察：生命体征的观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数休克指数(zhsh)！2 膀胱和尿量的观察：膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4 阴道出血：阴道出血：2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)第十二页，共一百一十四页。如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml 200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml 100ml，产后产后2 2小时小时-24-24小时小时 100ml 100ml 积极积极(jj)(jj)寻找出血原因！寻找出血原因！第十三页，共一百一十四页。产后产后(chn hu)2小时的观察记录表小时的观察记录表时间时间 产后产后时间时间血压血压 脉搏脉搏 宫底宫底 阴道阴道出血出血量量排尿排尿情况情况新生新生儿情儿情况况签签 名名1515分分3030分分1 1小时小时2 2小时小时第十四页，共一百一十四页。休克的早期休克的早期(zoq)识别识别 1 1 正常脉压正常脉压(mi y)(mi y)差在差在 30-40mmHg 30-40mmHg 出血量出血量800ml800ml 脉压差脉压差 20mmHg 20mmHg 或收缩压或收缩压 80mmHg 80mmHg 或既往血压高时，或既往血压高时，收缩压降低收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg第十五页，共一百一十四页。休克休克(xik)的早期识别的早期识别2 2 伴随的其它症状伴随的其它症状(zhngzhung)(zhngzhung)和体症：和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)第十六页，共一百一十四页。产后产后(chn hu)出血致休克的程度出血致休克的程度代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量mlml%500 5001000 1000 10 1015%15%1000 1000 1500 1500 15 1525%25%15001500 2000 2000 252535%35%2000 20003000 3000 353545%45%收缩压收缩压变化变化无无轻度下降轻度下降80-80-100mmHg 100mmHg明显下降明显下降70-80mmHg70-80mmHg极度下降极度下降50-70mmHg50-70mmHg临床表临床表现现心悸、心悸、头晕、头晕、心率加速心率加速乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速无力、无力、少尿少尿晕厥、晕厥、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难第十七页，共一百一十四页。处处 理理 关关1 抗休克抗休克2 迅速寻找出血迅速寻找出血(ch xi)原因原因第十八页，共一百一十四页。1 抗休克抗休克 积极积极(jj)补充血容量补充血容量第十九页，共一百一十四页。补充补充(bchng)血容量血容量原则上应该用原则上应该用全全血血-补充血容量，补充血容量，至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/2-2/31/2-2/3尽量维持尽量维持(wich)(wich)收缩压收缩压在在80-90mmHg80-90mmHg以上、以上、尿量尿量在在30ml/30ml/小时以上小时以上第二十页，共一百一十四页。补充补充(bchng)血容量时需要注意的问血容量时需要注意的问题题快速快速补充血容量！补充血容量！积极补充积极补充血液成分血液成分！，！，保证组织细胞的正常功能保证组织细胞的正常功能在产后出血患者在产后出血患者(hunzh)注意补充注意补充凝血因子凝血因子，以防以防DIC的发生的发生第二十一页，共一百一十四页。补充血容量补充血容量(rngling)种类种类晶体溶液晶体溶液(rngy)胶体溶液胶体溶液血液血液生理盐水、乳酸生理盐水、乳酸(rsun)林格氏液、林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等第二十二页，共一百一十四页。1000ml1000ml液体输入液体输入(shr)(shr)在体内的分布情况在体内的分布情况mlml 细胞内细胞内 细胞间细胞间 血管血管(xugun)(xugun)内内5%5%葡萄糖葡萄糖 600 255 85 600 255 85盐水、林格氏液盐水、林格氏液 -100 875 225 -100 875 225血浆血浆 500 500 500 500血血 0 0 1000 0 0 1000第二十三页，共一百一十四页。补充血容量输液补充血容量输液(shy)速度速度晶体溶液晶体溶液 最初最初15-2015-20min min 输入输入1000ml1000ml，第一小时至少第一小时至少2 2L L。半小时后评价半小时后评价:休克症状改善休克症状改善,继续继续1L/6-8h1L/6-8h滴注；滴注；休克症状无改善，休克症状无改善，输血。输血。胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1-2L 1-2L 胶体溶液胶体溶液0.5-10.5-1L L。血液血液(xuy)(xuy)原则上原则上Hb50-70g/LHb50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血。时输血。HCT HCT达到达到30%30%时效果较好。时效果较好。第二十四页，共一百一十四页。失血失血(shxu)量量晶体晶体胶体胶体血液血液41%311.53000ml补充补充80%的血的血补充补充(bchng)血容量的溶液比例血容量的溶液比例第二十五页，共一百一十四页。全血全血500ml提升提升(tshng)血液指标值血液指标值HCT3-4%HCT3-4%RBC250mlRBC250ml血浆血浆(xujing)(xujing)250ml 250ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150mg150mg血小板血小板50ml50ml第二十六页，共一百一十四页。输血输血(sh xu)注意事项注意事项3u3u库血库血+1u+1u新鲜血；新鲜血；4-5u4-5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，800ml800ml血血+10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml +地塞米松地塞米松10mg10mg。无新鲜血时：无新鲜血时：库血库血+凝血酶原复合物凝血酶原复合物400-800u400-800u （400u/400u/瓶）瓶）+纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原3-6g iv3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血第二十七页，共一百一十四页。2 2 积极寻找积极寻找(xnzho)(xnzho)出血原因出血原因 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！第二十八页，共一百一十四页。胎儿胎儿(ti r)娩出后出娩出后出血血胎盘因素胎盘因素(yn s)？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力(fl)产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用认真检查软产道子认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿宫下段、宫颈穹窿及阴道及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量不成比例的休克不成比例的休克羊水栓塞？腹羊水栓塞？腹腔内出血？腔内出血？第二十九页，共一百一十四页。宫缩乏力出血(ch xi)加强宫缩 11 1 按摩按摩(nm)(nm)第三十页，共一百一十四页。宫缩乏力出血(ch xi)加强宫缩22 2 药物药物(yow)(yow)止血止血:（1 1）缩宫素）缩宫素:60U:60U 过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加 催产素催产素10U im10U im（3-53-5起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！持续持续30-6030-60分钟分钟 催产素催产素 20u-40u+20u-40u+平衡液平衡液500-1000ml iv500-1000ml iv 40-60 40-60滴滴/min/min，立即起效，立即起效，15-60 15-60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后2020，渐减效。，渐减效。半衰期半衰期1-61-6分钟分钟 。第三十一页，共一百一十四页。宫缩乏力(f l)出血加强宫缩32 2 药物止血药物止血:（2)2)麦角新碱麦角新碱 ：作用于宫颈：作用于宫颈(n jn)(n jn)与宫与宫体体 0.2mg/0.2mg/次次 2-5 2-5小时重复小时重复 iv iv 慢推慢推 或或 im im 最多最多 2 2次次 10 10秒起作用，维持秒起作用，维持4 4小时小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！第三十二页，共一百一十四页。宫缩乏力出血(ch xi)加强宫缩42 2 药物止血药物止血:（3 3）前列腺素制剂：）前列腺素制剂：卡孕拴卡孕拴 (PGF (PGF2 2)0.5-1mg 0.5-1mg 肛门用药肛门用药 米索前列醇米索前列醇(PGE(PGE1 1)200-600 200-600gg 口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药 副反应副反应 短暂发抖和发热短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛欣母沛 （PGFPGF2 2 ）卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 250 250 g Im g Im 15159090分钟重复注射分钟重复注射(zhsh)(zhsh)，总量，总量 2mg(8 2mg(8支）支）主要禁忌症是哮喘主要禁忌症是哮喘!第三十三页，共一百一十四页。宫缩乏力出血(ch xi)加强宫缩52 药物止血药物止血（4 4）其他药物：配合宫缩剂）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后钙剂：宫口开全后 5%5%葡萄糖葡萄糖100100l+10%l+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010l l 25 25分钟内滴完分钟内滴完 ！止血三联止血三联 静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应(fnyng)(fnyng)血块坚固血块坚固3 3 乳头刺激乳头刺激 刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放第三十四页，共一百一十四页。胎盘(tipn)因素 1病因病因胎盘胎盘(tipn)粘连粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理(ch(chl l)手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守第三十五页，共一百一十四页。人工剥离(bl)胎盘第三十六页，共一百一十四页。胎盘(tipn)因素 2手取胎盘之前手取胎盘之前 脐静脉脐静脉(jngmi)(jngmi)推注推注 催产素催产素10u+10u+生理盐水生理盐水10-20ml iv 10-20ml iv MTXMTX保守治疗（针对胎盘植入）：保守治疗（针对胎盘植入）：MTX 20mg +MTX 20mg +生理盐水生理盐水100ml100ml iv ggt QD x 5 iv ggt QD x 5日日 第三十七页，共一百一十四页。产道(chndo)损伤1.宫腔探查宫腔探查(tnch)2.宫颈宫颈(njn)检查检查3.阴道穹隆阴道穹隆检查检查4.会阴血肿会阴血肿警惕会阴警惕会阴 III III度裂伤度裂伤第三十八页，共一百一十四页。凝血功能凝血功能(gngnng)监测监测休克伴有休克伴有血小板计数血小板计数(j sh)(j sh)10010100109 9g/Lg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L15s15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（即可诊断为弥漫性血管内凝血（DICDIC）第三十九页，共一百一十四页。凝血功能障碍凝血功能障碍 11 补充凝血因子补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻凝血酶原复合物，冰冻(bngdng)干血浆干血浆2 止血药物：止血药物：静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固三联三联第四十页，共一百一十四页。凝血功能障碍凝血功能障碍 23.针对产科并发症治疗针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠胎盘早剥尽快终止妊娠(rnshn)；产后出血继发凝血障碍产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子补血、补充凝血因子 羊水栓塞：羊水栓塞：产后迟缓性出血产后迟缓性出血 休克与出血量不符合休克与出血量不符合 抗过敏抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血、解除肺动脉高压、抗休克、止血第四十一页，共一百一十四页。手术(shush)止血治疗 Abdrabbo等提出等提出 五步盆腔血管止血法五步盆腔血管止血法 逐步选用逐步选用子宫出血停止。子宫出血停止。（1）单侧子宫）单侧子宫(zgng)(zgng)动脉（上行支）结扎；动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。）双侧卵巢动脉结扎。第四十二页，共一百一十四页。结扎卵巢结扎卵巢(luncho)动脉动脉结扎结扎(jiz)髂内动髂内动脉脉结扎结扎(jiz)子宫卵巢子宫卵巢动脉动脉吻合支吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支12345动脉结扎术动脉结扎术结扎子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支第四十三页，共一百一十四页。子宫子宫(zgng)动脉上行支结扎术动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜下推膀胱子宫返折腹膜(fm)(fm)，大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 1-3cm2-3cm第四十四页，共一百一十四页。宫颈阴道宫颈阴道(yndo)动脉动脉子宫子宫(zgng)动动脉脉输尿管输尿管子宫子宫(zgng)下下段段子宫体子宫体第四十五页，共一百一十四页。血管血管(xugun)结扎止血结扎止血第四十六页，共一百一十四页。宫腔填塞宫腔填塞(tinsi)纱条的制作纱条的制作脱脂脱脂(tu zh)(tu zh)纱布纱布 2 2米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽、4 4层厚的纱条，层厚的纱条，一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。用粗丝线缝合连接。第四十七页，共一百一十四页。宫腔填塞宫腔填塞(tinsi)第四十八页，共一百一十四页。术后的处理术后的处理(chl)用广谱抗生素预防用广谱抗生素预防(yfng)(yfng)感染感染 静脉缩宫素维持静脉缩宫素维持 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml +缩宫素缩宫素1010个单位个单位 第四十九页，共一百一十四页。宫腔纱条取出方法宫腔纱条取出方法(fngf)一般一般2424小时内取出，出血多，提前取。小时内取出，出血多，提前取。取前：取前：缩宫素缩宫素20-3020-30单位单位+葡萄糖液葡萄糖液500ml iv 500ml iv 20-30 20-30分钟后开始取，分钟后开始取，取出后取出后-观察观察1515分钟分钟 出血不多出血不多缩宫素缩宫素 iv iv 出血多出血多 加强宫缩加强宫缩 （按摩（按摩(nm)(nm)子宫、直肠放米索止血药、加快输液、子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理输血等处理)，仍出血多仍出血多 手术行子宫切除。手术行子宫切除。第五十页，共一百一十四页。局部缝合局部缝合(fngh)出血部位出血部位用用“0”0”号肠线或薇乔线号肠线或薇乔线8 8字缝合字缝合。可以局部可以局部全肌层贯穿缝扎止血，全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者或者环绕子宫下段一周行间断环绕子宫下段一周行间断(jindun)U字缝合止血字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠注意勿损伤膀胱和直肠。第五十一页，共一百一十四页。水水 囊囊替代替代(tdi)(tdi)纱布填塞纱布填塞 注注 入入 250-500ml250-500ml生生 理理 盐盐 水水(shnglynshu)(shnglynshu)阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布 固定塑料管，固定塑料管，24-48h 24-48h后取出。后取出。第五十二页，共一百一十四页。3cm4cm子子宫宫的的特特殊殊缝缝合合(fngh)(fngh)方方法法B-LynchB-Lynch缝合缝合(fngh)(fngh)方法方法第五十三页，共一百一十四页。第五十四页，共一百一十四页。动脉动脉(dngmi)栓塞栓塞成功率成功率85-90%栓塞栓塞(shuns)前前栓塞栓塞(shuns)后后第五十五页，共一百一十四页。介入介入(jir)治疗治疗 适应证：适应证：（1 1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2 2）产后出血）产后出血1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；出血倾向者；（3 3）晚期产后出血一次达）晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗，积极保守治疗仍有出血倾向者。仍有出血倾向者。禁忌证：禁忌证：（1 1）合并有其他脏器）合并有其他脏器(zn q)(zn q)出血的患者；出血的患者；（2 2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。第五十六页，共一百一十四页。难治性产后难治性产后(chn hu)出血出血经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效各种保守无效出血速度出血速度快快，胎儿，胎儿(ti r)娩出后娩出后 出血量出血量1500ml/1h1500ml/1h内内出血出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 或多器官功能障碍或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！第五十七页，共一百一十四页。子宫(zgng)虽可贵，生命价更高！子宫切除术子宫切除术在保守治疗在保守治疗(zhlio)无效的危急情况下，无效的危急情况下，果断行子宫切除术。果断行子宫切除术。仍是不可缺少的仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血时机：结合血源、出血2000ml左右左右第五十八页，共一百一十四页。产后出血产后出血(ch xi)防治防治1 预测预测2 预防预防3 早期识别早期识别（警惕（警惕(jngt)羊水栓塞！）羊水栓塞！）4 积极处理（止血、补液）积极处理（止血、补液）5 及早呼叫及早呼叫第五十九页，共一百一十四页。预预 测测全国产后出血防治全国产后出血防治(fngzh)(fngzh)协作组：协作组：产后出血预测评分产后出血预测评分 产前、产时两部分产前、产时两部分 累积评分累积评分55分分 产后出血产后出血 累积评分累积评分77分者分者 做好产后出血的急救准备。做好产后出血的急救准备。第六十页，共一百一十四页。0 0分分 1 1分分 2 2分分 3 3分分妊高病妊高病 无无 轻轻 中中 重重宫底高度（宫底高度（cmcm）32 32 32 32 35 35 40 40刮宫史（次）刮宫史（次）无无 1 2 3 1 2 3合并合并(hbng)(hbng)影响凝血机制的疾病影响凝血机制的疾病 无无 轻轻 中中 重重前置胎盘及胎盘早剥前置胎盘及胎盘早剥 无无 有有血小板数（血小板数（10109 9/L/L）8 80 50 20 8 80 50 20产前评分产前评分(png fn)第六十一页，共一百一十四页。产时评分产时评分(pngfn)0 0分分 1 1分分 2 2分分 3 3分分产程（依产程图）产程（依产程图）正常正常 潜伏期潜伏期 或伴活跃期延长或伴活跃期延长 停滞停滞分娩分娩(fnmin)(fnmin)方式方式 顺产顺产 阴道手术产阴道手术产第三产程（第三产程（minmin）10 10 1010分钟分钟 人工剥离胎盘！人工剥离胎盘！做好预防产后出血！做好预防产后出血！第六十八页，共一百一十四页。注注 意意1 1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；工作；2 2 实施这些措施，可以实施这些措施，可以减少减少(jinsho)(jinsho)产后出血量产后出血量，尽量尽量避免严重产后出血避免严重产后出血的发生；的发生；但是但是不会杜绝它不会杜绝它的发生！的发生！3 3 孕期营养；孕期营养；4 4 产程中人性化服务：产程中人性化服务：鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、适当的镇痛。适当的镇痛。第六十九页，共一百一十四页。羊水羊水(yngshu)栓塞栓塞第七十页，共一百一十四页。定定 义义在分娩时，羊水成分进入母体血循环，在分娩时，羊水成分进入母体血循环，-临床出现临床出现休克休克(xik)(xik)、低氧血症、出血、低氧血症、出血等等 一系列一系列严重病理生理严重病理生理变化，变化，称为称为“妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征”。第七十一页，共一百一十四页。羊水中含有羊水中含有启动外源性的凝血系统启动外源性的凝血系统的的组织因子，是血浆中的组织因子，是血浆中的44.8倍。倍。不完全是不完全是羊水中的有形成分羊水中的有形成分导致导致机械性的栓塞，机械性的栓塞，羊水成分进入母体血循环羊水成分进入母体血循环引起一些引起一些血管活性物质血管活性物质(wzh)的释放的释放！第七十二页，共一百一十四页。过敏反应过敏反应1胎儿成份胎儿成份-抗原抗原 强烈激发机体的反应，强烈激发机体的反应，不是不是IgEIgE引起的变态反应，引起的变态反应，是无抗体参加的过敏反应！是无抗体参加的过敏反应！母体内释放母体内释放免疫物质免疫物质 及及前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子等，等，产生产生(chnshng)(chnshng)过敏性休克样反应过敏性休克样反应 ！(Anaphylactoid syndrome)(Anaphylactoid syndrome)第七十三页，共一百一十四页。高危高危(o wi)因素因素北京市：北京市：86%有引产史！有引产史！宫缩过强，宫缩过强，产后产后(chn hu)过量应用催产素、前列腺过量应用催产素、前列腺素、素、胎膜早破，胎膜早破，高龄初产，多胎经产，高龄初产，多胎经产，过期妊娠，过期妊娠，巨大胎儿，双胎，巨大胎儿，双胎，前置胎盘，胎盘早剥，前置胎盘，胎盘早剥，手术产，手术产，中期引产等。中期引产等。第七十四页，共一百一十四页。识识别别关关 发病发病(f bng)的诱因的诱因 1 高龄孕妇、多产妇；高龄孕妇、多产妇；2 宫缩过强，宫缩过强，或急产，或催产素过度刺激；或急产，或催产素过度刺激；（有羊水进入血管的（有羊水进入血管的动力动力）3 剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥（有开放的血窦（有开放的血窦羊水进入血管的羊水进入血管的通道通道）4 胎膜破裂胎膜破裂（有进入血管的（有进入血管的羊水物质羊水物质）5蜕膜血管通道（蜕膜血管通道（秘密通道秘密通道！）！）第七十五页，共一百一十四页。临床表现临床表现1三大症状：休克、低氧血症、出血三大症状：休克、低氧血症、出血(chxi)1 产前或产时（胎儿未娩出）产前或产时（胎儿未娩出）缓慢缓慢(hunmn)(hunmn)型型催产素点滴中，催产素点滴中，出现一过性症状：出现一过性症状：胸胸闷闷、寒寒战战、青青紫紫、呛呛咳咳产程或手术中突然产程或手术中突然 氧饱和度氧饱和度 暴发型暴发型 肺动脉高压肺动脉高压 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 急，突然急，突然咳嗽、咳嗽、呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)，紫绀，紫绀 寒战、胸闷、气急、寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷抽搐、昏迷 或不明原因的或不明原因的休克休克第七十六页，共一百一十四页。临床表现临床表现2 2 产后以阴道出血为主要症状产后以阴道出血为主要症状 （呼吸循环系统症状较轻，（呼吸循环系统症状较轻，全部表现为产后不易控制的大出血）全部表现为产后不易控制的大出血）缓慢型：缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流无原因的产后出血，渗血，细流(x li)不断、血不凝，不断、血不凝，开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：A A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，对宫缩剂应用收效甚少；对宫缩剂应用收效甚少；B B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，加重病情！加重病情！C:C:羊水有抑制子宫收缩的作用羊水有抑制子宫收缩的作用 第七十七页，共一百一十四页。3 肾功能衰竭肾功能衰竭(shuiji)少尿、无尿、少尿、无尿、BUNBUN升高升高(shn o)(shn o)、尿酸升高、尿酸升高(shn o)(shn o)、肌酐升高肌酐升高(shn o)(shn o)第七十八页，共一百一十四页。4 凝血功能障碍凝血功能障碍（1）启动外源内源性凝血机制迅速启动外源内源性凝血机制迅速DIC:DIC:子宫子宫(zgng)迟缓性出血迟缓性出血,血不凝血不凝,全身出血倾向。全身出血倾向。（高凝、出血、血尿）（高凝、出血、血尿）（2）无明显呼吸循环衰竭，无明显呼吸循环衰竭，起病即以起病即以不易控制的子宫出血不易控制的子宫出血为主要表现为主要表现 （多在产后出现）。（多在产后出现）。切不可误认为切不可误认为 单纯子宫收缩乏力性出血！单纯子宫收缩乏力性出血！第七十九页，共一百一十四页。特特 点点1 1 前驱症状后迅速前驱症状后迅速(xn s)(xn s)进入深昏迷进入深昏迷 较早出现深昏迷和抽搐较早出现深昏迷和抽搐2 2 脉压差小、心率快，血压下降脉压差小、心率快，血压下降3 3 休克无法用出血解释！休克无法用出血解释！4 4 肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音5 5 症状不一定按顺序发展症状不一定按顺序发展6 6 猝死为主要表现猝死为主要表现7 7 可以发生在未破膜的病例中可以发生在未破膜的病例中8 8 可以发生在中期引产的病例中可以发生在中期引产的病例中第八十页，共一百一十四页。病例病例(bngl)及实验室检查及实验室检查尸解：尸解：右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、肺内直径肺内直径1mm的微小动脉及毛细血管内的微小动脉及毛细血管内 有胎儿的有胎儿的 鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、肠道的粘蛋白，胎粪物质肠道的粘蛋白，胎粪物质等。等。子宫切口周围，静脉子宫切口周围，静脉(jngmi)丛丛有有胎儿羊水物质胎儿羊水物质。右心室取血（早取），右心室取血（早取），离心分三层，取中间一层染色。离心分三层，取中间一层染色。外周血外周血 7/26例，近年无意义。可作参考！例，近年无意义。可作参考！第八十一页，共一百一十四页。羊水栓塞羊水栓塞(shuns)诊断问题诊断问题 11 寻找有形物质：不敏感，不特异！寻找有形物质：不敏感，不特异！2 主要根据临床症状和体征！主要根据临床症状和体征！3 对非典型病例，对非典型病例，通过排除其他通过排除其他(qt)原因后确定诊断！原因后确定诊断！第八十二页，共一百一十四页。羊水栓塞羊水栓塞(shuns)诊断问题诊断问题 2 4 影象影象(yn xin)检查检查 （1）X线检查：线检查：90%异常胸片异常胸片 床边胸片：床边胸片：双肺弥散性点片状浸润影，双肺弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合向肺门周围融合 伴右心扩大和轻度肺不张伴右心扩大和轻度肺不张 浸润的阴影，可在数天内消失浸润的阴影，可在数天内消失 （2）CT：出现脑栓塞时，头颅：出现脑栓塞时，头颅CT第八十三页，共一百一十四页。羊水羊水(yngshu)栓塞诊断问题栓塞诊断问题35 心功能检查心功能检查(jinch)（1）心电图：）心电图：多可见右心房、右心室扩大，多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。段下降。（2）超声心动图：超声心动图：右心房、右心室扩大；心肌缺氧右心房、右心室扩大；心肌缺氧 心排出量减少、心肌劳损等表现心排出量减少、心肌劳损等表现第八十四页，共一百一十四页。羊水栓塞诊断羊水栓塞诊断(zhndun)问题问题 4 6 6 特殊检查特殊检查 （1 1）Sialyl Tn Sialyl Tn抗原抗原检测（检测（神经氨酸神经氨酸-N-N-乙酰氨基半乳乙酰氨基半乳糖抗原糖抗原），胎粪），胎粪 和羊水中特征性成分之一。和羊水中特征性成分之一。母血清母血清-放免竞争法检测放免竞争法检测；肺组织肺组织(zzh)(zzh)-免疫组化染色法；免疫组化染色法；（2 2）肺肥大细胞类胰蛋白酶肺肥大细胞类胰蛋白酶 免疫组化法免疫组化法检测肺循环中检测肺循环中 肥大细胞类胰蛋白酶肥大细胞类胰蛋白酶 （3 3）血清粪卟啉锌血清粪卟啉锌 羊水和胎便中特异物质羊水和胎便中特异物质 分光光度计分光光度计测定孕妇血浆测定孕妇血浆第八十五页，共一百一十四页。预预防防关关 1 1 严格掌握严格掌握人工破膜人工破膜指征，活跃早期破膜！指征，活跃早期破膜！不在宫缩时破膜。不在宫缩时破膜。2 2 掌握掌握催产素催产素应用指征，产妇应用指征，产妇(chnf)(chnf)家属签字；家属签字；专人看守记录，防止宫缩过强。专人看守记录，防止宫缩过强。3 3 严格掌握严格掌握剖宫产剖宫产指征，破水时纱垫保护好指征，破水时纱垫保护好 切口边缘（尤其羊水切口边缘（尤其羊水IIIIII度污染）；度污染）；吸尽羊水后再娩出胎儿。吸尽羊水后再娩出胎儿。4 4 产程中产程中宫缩过强宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。第八十六页，共一百一十四页。预预防防关关5 5 中期引产中期引产钳夹术时钳夹术时,先破膜待羊水流净先破膜待羊水流净,再钳夹、使用催产素。再钳夹、使用催产素。6 6 对有对有诱发因素诱发因素的产妇的产妇(chnf)(chnf)，应提高发生羊水栓塞的警惕。应提高发生羊水栓塞的警惕。7 7 严格掌握严格掌握羊水穿刺羊水穿刺指征，减少困难的羊穿。指征，减少困难的羊穿。8 8 实实在在的作好实实在在的作好第四产程第四产程的观察，的观察，及时发现与出血不相符合的休克。及时发现与出血不相符合的休克。9 9 边治疗边诊断边治疗边诊断第八十七页，共一百一十四页。处处 理理 关关 产程中出现产程中出现异呼寻常的前驱症状，异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水不妨先拟诊羊水(yngshu)(yngshu)栓塞处理。栓塞处理。吸氧吸氧开放开放(kifng)(kifng)静脉静脉 静推静推地塞米松地塞米松第八十八页，共一百一十四页。(一)生命体症监测生命体症监测(jin c)快速评价：快速评价：病情、病因病情、病因(bngyn)(bngy