医院获得性肺炎诊断与治疗.pptx

肺部感染的含义肺部感染的含义1.1.医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,Hospital Acquired Pneumonia,HAPHAP）：入院时不存在也不在潜伏期，在入院48h后发生的肺炎。2.2.呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）：气管插管48-72h后发生的肺炎，也包括停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似。3.3.医疗机构相关肺炎（医疗机构相关肺炎（HCAPHCAP）:下列肺炎病人最近90天因急性病在医院住过2天以上；居住在护理之家或长期护理机构（养老院或者康复治疗机构）；本次感染前30天内接受过抗生素静脉输注治疗或化疗在医院或门诊部接受透析治疗。流行病学流行病学HAP发生率5-105-10例例/1000/1000次住院次住院，气管插管后HAP发生率可增加620倍HAP占ICU感染总数25，占ICU抗生素使用量50在美国医院内感染中列第2位；发生HAP后住院时间延长79天/患者，医疗花费增加5万美元病死率3070%。我国HAP发病率1.3%3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)From 1992 to 1997 in 181,993 patients in 112 medical ICUsRichards MJ,et al.Crit Care Med.1999;27:887-892.医院内感染调查医院内感染调查肺炎发生率肺炎发生率20022003年美国年美国59家医院家医院4543例肺炎住院患者例肺炎住院患者病死率病死率20022003年美国年美国59家医院家医院4543例肺炎住院患者例肺炎住院患者常见病原菌常见病原菌常见的病原菌需氧革兰阴性菌：如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属革兰阳性菌：如金黄色葡萄球菌（MRSA）厌氧菌引起VAP不常见免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常见。常见病原菌常见病原菌早发的HAP、VAP，是指住院4 d以内发生的HAP、VAP常为抗生素敏感的细菌但若在90 d内曾用过抗生素治疗或曾住过医院的,则有MDR病原菌定植和感染的很大危险性,应视作晚发的HAP、VAP晚发的HAP、VAP，是指住院5 d或以上发生的HAP、VAP，多为MDR病原菌引起，病死率高MDR 病原菌主要有MRSA，铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌发病机制发病机制宿主宿主微生物微生物宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展危险因素危险因素宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制、器官移植、恶性肿瘤和营养不良。以前曾使用广谱抗生素、制酸药物、激素。呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位，意识障碍。细菌进入下呼吸道的主要途径口咽部定植细菌的吸入气管插管球囊上方积聚细菌的吸入胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。预预 防防尽量减少机械通气时间，减少镇静剂的使用经口气管插管：可减少鼻窦炎、HAP的发生保持气管插管气囊压力20cmH2O30cmH2O，声门下分泌物持续吸引限制镇静剂和麻醉剂使用，降低对咳嗽反射的抑制作用警惕呼吸机管路内冷凝水反流，但无需频繁更换管路预预 防防半卧位（上胸抬高45）早期肠内营养，高危患者可幽门后喂养肠外营养：增加CRI的危险，可使小肠纤毛丧失、肠道细菌移位早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）发生VAP的危险高口腔局部：洗必泰；选择性肠道去污染（SDD）可减少HAP发生，但是耐药菌比例增高，不推荐预预 防防H2受体拮抗剂和制酸剂同种异体输血血糖控制80110mg/dl临床诊断临床诊断临床诊断的目的1.是否患有肺炎2.确定肺炎的病原学临床诊断临床诊断症状：新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；痰呈脓性；发热；WBC以中性粒细胞升高；体征：新出现肺部罗音或罗音显著增加；影像学诊断：X线显示新的肺炎性改变；病原学诊断没有气管插管的患者要得到确实的病原学诊断困难，大多数临床资料还是来自VAP的研究组织学诊断影像学两项临床表现临床诊断临床诊断鉴别诊断：原有的慢性基础病变可混淆和掩盖新的浸润影。肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性卡氏肺孢子虫肺炎有10%20%患者X线检查完全正常 临床临床CPIS系统系统CPIS 6分可诊断HAP影像学表现（影像学表现（1）大叶性肺炎大叶性肺炎影像学表现（影像学表现（2）食管支气管瘘，吸入性肺炎合并食管支气管瘘，吸入性肺炎合并ARDS影像学表现（影像学表现（3）鉴鉴 别别ARDS充血性心衰充血性心衰鉴鉴 别别肺不张肺不张气胸气胸病原学诊断病原学诊断痰液收集方法自主咳痰气管内吸痰经口鼻吸痰经人工气道吸痰纤维支气管镜吸痰病原学诊断病原学诊断痰液筛选的标准：痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定肺部感染痰液标本的检测肺部感染痰液标本的检测肺泡灌洗液肺泡灌洗液阳性率阳性率50%痰培养痰培养 阳性率阳性率8%PATERSON,SINGH Medicine 1999;78:123PATERSON,SINGH Medicine 1999;78:123诊断方法的敏感性和特异性诊断方法的敏感性和特异性BAL对肺炎的诊断率对肺炎的诊断率Eur Respir J 1990;3(8):939 病病 例例女性，59岁结肠癌术后化疗后10天发热，T39.4肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音外周血WBC 0.16109/L注意动态演变注意动态演变2007-10-22007-10-132007-10-192007-10-29医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会（1999）1.1.必须特别强调：必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP2.除呼吸道标本外常规作血培养2次3.呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。4.为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会（1999）5.ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。对于对于对于对于HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP和和和和HCAPHCAPHCAPHCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，必须避免不治疗和不适当治疗，必须避免不治疗和不适当治疗，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素。升相关的一致性因素。升相关的一致性因素。升相关的一致性因素。Evolution of CPISOverall(n=63)Non-survivors(n=33)Survivors(n=30)Evolution of CPIS According to Adequacy of AntibioticsADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATE*P0.01*早期给予适当抗生素治疗的重要性早期给予适当抗生素治疗的重要性Early adequate therapy,before bacteriologic data are known,leads to an improved outcome.Delays in appropriate therapy do not improve outcome.Even if BAL gives accurate data,it comes too late to affect outcome.HAP的抗生素治疗的抗生素治疗经验性抗生素治疗适当、迅速，包括适当的抗生素、适当的剂量和适当的给药方式一开始选择不当，待细菌学结果回报后再调整，病死率不会下降选择原则：本单位细菌流行病学监测结果有无多重耐药菌（MDR）感染的危险有无有无MDR的抗生素选择的抗生素选择HAP的抗生素选择的抗生素选择大多数内酰胺类抗生素肺组织浓度达血浆浓度一半，氟喹诺酮类肺组织浓度可达血浆浓度浓度依赖型（抗生素后效应）：氨基糖甙类、氟喹诺酮类一天一次给药时间依赖型：万古霉素、内酰胺类一天多次给药不同医疗单位细菌耐药情况不同不同医疗单位细菌耐药情况不同3家不同家不同ICU的的VAP病原学比较（病原学比较（148/215例耐药）例耐药）Resistance of Gram-Negatives InNosocomial PneumoniaLewis MT,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2000;37:63-74.(Data from the SENTRY program.)附件附件2*Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.1998;30:215-228.Enterobacter8.8 20.632.40.011.78.8 sppP aeruginosa 12.626.729.817.330.328.8Klebsiella spp9.317.4 20.90.020.95.8Acinetobacterbaumannii*22.329.728.12.1 Cefe-Pip-Cefta-Carba-Genta-Cipro-pime tazo zidime penemmicinfloxacin Microorganism (%)(%)(%)(%)(%)(%)ICU的耐药率的耐药率NNIS System report.NNIS System report.Am J Infect Control.Am J Infect Control.2003;31:481-98.2003;31:481-98.联合用药联合用药需要针对某种病原菌协同作用，如绿脓杆菌联合治疗绿脓杆菌血症一种抗生素无法覆盖的混合细菌感染单一抗生素疗法出现耐药初始治疗无效的原因初始治疗无效的原因1.1.诊断错误诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是HAP，如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤；2.2.宿主原因宿主原因，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；3.3.细菌因素细菌因素，初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等。4.在治疗过程中可能出现导致发热的并发症并发症，如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等对对 策策需扩大鉴别诊断的范围重复下呼吸道分泌物细菌培养除外其他并发症或非感染因素：包括影像学检查