学术讨论—第十五章--肛门直肠狭窄.ppt

肛肛 门门 直直 肠肠 疾疾 病病 第十五章 肛门(gngmn)直肠狭窄 河南中医学院第一河南中医学院第一河南中医学院第一河南中医学院第一(dy)(dy)临床医学院临床医学院临床医学院临床医学院 外科学科外科学科外科学科外科学科 吴存亮吴存亮吴存亮吴存亮第一页，共二十五页。肛门直肠狭窄，是指肛门、肛管或直肠的腔肛门直肠狭窄，是指肛门、肛管或直肠的腔道直径变小、狭窄、粪便通过受阻、排出困难，称道直径变小、狭窄、粪便通过受阻、排出困难，称为肛门直肠狭窄。中医多称为为肛门直肠狭窄。中医多称为“大便困难大便困难”或或“谷谷道狭小道狭小”。常因先天畸形、肛门直肠损伤、肛门直。常因先天畸形、肛门直肠损伤、肛门直肠炎症或手术瘢痕所致。病人大便困难，肛门疼痛，肠炎症或手术瘢痕所致。病人大便困难，肛门疼痛，便条细窄，在致病因素尚未得到控制时，肛门经常便条细窄，在致病因素尚未得到控制时，肛门经常流脓性分泌物。由于流脓性分泌物。由于(yuy)狭窄发生的部位不同，临狭窄发生的部位不同，临床分为床分为肛门肛管狭窄肛门肛管狭窄、直肠狭窄直肠狭窄，分别叙述如下：，分别叙述如下：第二页，共二十五页。第一节第一节 肛门肛管狭窄肛门肛管狭窄(xizhi)肛门肛管狭窄是指齿状线以下的肛管或肛门狭窄。肛门肛管狭窄是指齿状线以下的肛管或肛门狭窄。【病因】【病因】祖国医学认为此病多为先天不足和外伤后遗症所致祖国医学认为此病多为先天不足和外伤后遗症所致。一、先天性畸形一、先天性畸形在胚胎中直肠与肛管之间的肛门直肠隔膜发育异常，出在胚胎中直肠与肛管之间的肛门直肠隔膜发育异常，出生后此膜尚未消失或开裂不全，形成肛门闭锁或肛门狭生后此膜尚未消失或开裂不全，形成肛门闭锁或肛门狭窄，出生后肛门闭锁处理不当，往往形成狭窄。窄，出生后肛门闭锁处理不当，往往形成狭窄。第三页，共二十五页。二、瘢痕性肛门狭窄二、瘢痕性肛门狭窄 1.外伤外伤(wishng)、烧伤、烫伤、烧伤、烫伤 2.药物腐蚀药物腐蚀 3.炎症溃疡炎症溃疡 4.肛门直肠手术不当肛门直肠手术不当 5.注射疗法注射疗法第四页，共二十五页。三、肛管移位致肛门狭窄三、肛管移位致肛门狭窄是因后马蹄型肛瘘手术切断肛尾韧带，肛管向前上方移是因后马蹄型肛瘘手术切断肛尾韧带，肛管向前上方移位，改变了肛管与直肠的正常生理角度。位，改变了肛管与直肠的正常生理角度。四、炎症性肛门狭窄四、炎症性肛门狭窄损害肛门括约肌弹性，致使纤维化而影响肛门舒张，造损害肛门括约肌弹性，致使纤维化而影响肛门舒张，造成狭窄。成狭窄。五、压迫性肛门狭窄五、压迫性肛门狭窄肛门与肛管被周围肿瘤压迫。肛门与肛管被周围肿瘤压迫。六、痉挛性肛门狭窄六、痉挛性肛门狭窄由于疼痛由于疼痛(tngtng)，使肛门括约肌产生持续性挛缩性，使肛门括约肌产生持续性挛缩性肛门狭窄。肛门狭窄。第五页，共二十五页。【病理【病理(bngl)】肛门狭窄，除先天性畸形外，病理改肛门狭窄，除先天性畸形外，病理改变大致与直肠狭窄相同。变大致与直肠狭窄相同。第六页，共二十五页。【症状】【症状】一、大便困难一、大便困难(kn nn)粪条变细呈楞角或细扁条粪条变细呈楞角或细扁条 状。状。二、疼痛二、疼痛三、直肠炎症三、直肠炎症四、全身症状四、全身症状 长期排便困难，并发腹胀，腹痛，食欲不长期排便困难，并发腹胀，腹痛，食欲不 振，儿童影响发育，消瘦等。振，儿童影响发育，消瘦等。五、习惯性便秘五、习惯性便秘第七页，共二十五页。【诊断】【诊断】根据病人主诉：有肛门外伤、手术、注射、药物腐蚀根据病人主诉：有肛门外伤、手术、注射、药物腐蚀等病史。有排便困难、肛门疼痛、便条变细变扁的病史。等病史。有排便困难、肛门疼痛、便条变细变扁的病史。局部检查：局部检查：掰开臀部，可见肛门有分泌物及上皮组织掰开臀部，可见肛门有分泌物及上皮组织脱落，指诊发现肛门变窄变细，食指不能顺利通过脱落，指诊发现肛门变窄变细，食指不能顺利通过(tnggu)肛管，或勒指感特别明显，触诊可膜到肛门和肛肛管，或勒指感特别明显，触诊可膜到肛门和肛管有瘢痕，局部变硬无弹性，有坚硬的纤维环状狭窄，管有瘢痕，局部变硬无弹性，有坚硬的纤维环状狭窄，结合病史即可确诊。结合病史即可确诊。第八页，共二十五页。【治疗】【治疗】一、非手术治疗一、非手术治疗1、药物通便：、药物通便：润肠汤水煎服。润肠汤水煎服。槐角丸槐角丸五仁丸五仁丸亦可服液体亦可服液体石蜡、果导片或酚酞。石蜡、果导片或酚酞。2、瘢痕软化：、瘢痕软化：用葱硝汤（芒硝用葱硝汤（芒硝50g、大葱、大葱3棵切段）局部也可用红棵切段）局部也可用红外线照射，或外涂瘢痕膏。外线照射，或外涂瘢痕膏。3、扩肛法：、扩肛法：手指、肛门手指、肛门(gngmn)镜或直径不同的肛门镜或直径不同的肛门(gngmn)扩肛器扩扩肛器扩肛。肛。第九页，共二十五页。二、手术治疗二、手术治疗 1、扩肛术、扩肛术 适应症：肛门瘢痕狭窄适应症：肛门瘢痕狭窄(xizhi)。2、纵切横缝法、纵切横缝法 适应症：肛管半周瘢痕狭窄。适应症：肛管半周瘢痕狭窄。禁忌症：肛门急性炎症，肛管瘢痕溃疡。禁忌症：肛门急性炎症，肛管瘢痕溃疡。3、肛门、肛门(gngmn)成形术成形术 适应症：肛门肛管狭窄。适应症：肛门肛管狭窄。4、肛门扩大法、肛门扩大法 适应症：先天性肛门闭缩、肛门膜状狭窄。适应症：先天性肛门闭缩、肛门膜状狭窄。第十页，共二十五页。第二节第二节 直肠狭窄直肠狭窄直肠狭窄是指直肠肠腔的缩窄变细，粪便排出困难，直肠狭窄是指直肠肠腔的缩窄变细，粪便排出困难，直肠狭窄多发生在齿状线以上直肠狭窄多发生在齿状线以上35cm处，由于狭窄的处，由于狭窄的纵径不同，狭窄纵径在纵径不同，狭窄纵径在2cm以下以下(yxi)称为环状狭窄，称为环状狭窄，越过越过2cm以上为管状狭窄。以上为管状狭窄。第十一页，共二十五页。【病因】【病因】祖国医学认为此病属祖国医学认为此病属大肠热结，气机大肠热结，气机(q j)不畅，或与外不畅，或与外伤误治伤误治有关。常见病因有以下四种：有关。常见病因有以下四种：一、直肠瘢痕一、直肠瘢痕如直肠肿瘤切除，损伤直肠粘膜过多，灌肠误将浓度过高的如直肠肿瘤切除，损伤直肠粘膜过多，灌肠误将浓度过高的酸碱性药物或腐蚀药物注入，烧伤直肠粘膜，引起坏死，形酸碱性药物或腐蚀药物注入，烧伤直肠粘膜，引起坏死，形成瘢痕；或注射疗法，将大量坏死剂或硬化剂注入直肠粘膜成瘢痕；或注射疗法，将大量坏死剂或硬化剂注入直肠粘膜或直肠壁周围，引起硬化、感染坏死。或直肠壁周围，引起硬化、感染坏死。第十二页，共二十五页。二、肿物压迫二、肿物压迫(yp)如骶前囊肿或尾骨畸胎瘤、子宫肿瘤、子宫后如骶前囊肿或尾骨畸胎瘤、子宫肿瘤、子宫后倾、卵巢肿瘤、前列腺肿瘤等压迫直肠，肠腔变窄。倾、卵巢肿瘤、前列腺肿瘤等压迫直肠，肠腔变窄。或直肠内肿物占据、阻塞、肠腔变窄变细，如直肠或直肠内肿物占据、阻塞、肠腔变窄变细，如直肠癌，直肠巨大腺瘤等。癌，直肠巨大腺瘤等。第十三页，共二十五页。三、手术不当、直肠外伤三、手术不当、直肠外伤 如痔环切术、直肠粘膜脱垂作粘膜环切术。如痔环切术、直肠粘膜脱垂作粘膜环切术。环形缝合，容易形成环状瘢痕，或内痔结扎疗法粘环形缝合，容易形成环状瘢痕，或内痔结扎疗法粘膜损伤过多，直肠、乙状结肠吻合术等以上为环状膜损伤过多，直肠、乙状结肠吻合术等以上为环状狭窄。另外狭窄。另外(ln wi)直肠灼伤、枪弹伤、刺刀穿刺伤直肠灼伤、枪弹伤、刺刀穿刺伤等。等。第十四页，共二十五页。四、炎症瘢痕四、炎症瘢痕 肛门直肠周围肛门直肠周围(zhuwi)脓肿、肛门直肠瘘、直肠溃疡、脓肿、肛门直肠瘘、直肠溃疡、直肠炎、直肠结核、慢性痢疾、直肠放射线菌、放射直肠炎、直肠结核、慢性痢疾、直肠放射线菌、放射性直肠炎感染，由于炎症刺激直肠粘膜，使之纤维组性直肠炎感染，由于炎症刺激直肠粘膜，使之纤维组织增生变厚，肠腔狭窄。织增生变厚，肠腔狭窄。第十五页，共二十五页。【分类】【分类】一般可分为四类：一般可分为四类：环形狭窄：环形狭窄：直肠纵径直肠纵径2cm以下。以下。管状狭窄：管状狭窄：直肠纵径在直肠纵径在2cm以上。以上。部分狭窄：部分狭窄：狭窄局限狭窄局限(jxin)呈半球形或瓣状。呈半球形或瓣状。全周狭窄：全周狭窄：狭窄面积大，围绕直肠全周。狭窄面积大，围绕直肠全周。第十六页，共二十五页。【辨证分型】【辨证分型】一、气滞血瘀型一、气滞血瘀型 便下艰难，干燥如羊粪，或细扁如条，腹胀不便下艰难，干燥如羊粪，或细扁如条，腹胀不适，肛门坠痛，舌有瘀斑，脉沉实或涩。适，肛门坠痛，舌有瘀斑，脉沉实或涩。二、湿热蕴结型二、湿热蕴结型 排便困难排便困难(kn nn)，粪便条变细，带脓血粘液，或，粪便条变细，带脓血粘液，或腹泻与便秘交替进行，下腹坠胀，里急后重，肛门灼腹泻与便秘交替进行，下腹坠胀，里急后重，肛门灼热，舌苔黄腻，脉滑数。热，舌苔黄腻，脉滑数。第十七页，共二十五页。【症状】【症状】左下腹部坠胀疼痛，肠内胀气，腹部胀满，食左下腹部坠胀疼痛，肠内胀气，腹部胀满，食欲不振，体重减轻而消瘦，与慢性肠道阻塞症状相同欲不振，体重减轻而消瘦，与慢性肠道阻塞症状相同。便秘与腹泻交替出现，如服用泻药，可引起阵发性。便秘与腹泻交替出现，如服用泻药，可引起阵发性、更加显著的蠕动亢进，直肠狭窄多并发直肠炎，有、更加显著的蠕动亢进，直肠狭窄多并发直肠炎，有明显的里急后重，便次增多，粘液，脓血便，便条细明显的里急后重，便次增多，粘液，脓血便，便条细小。狭窄接近齿线处，则出现肛门失禁，稀便外流，小。狭窄接近齿线处，则出现肛门失禁，稀便外流，刺激肛门皮肤湿润刺激肛门皮肤湿润(shrn)发痒，糜烂发炎。发痒，糜烂发炎。第十八页，共二十五页。【诊断】【诊断】一、指诊一、指诊 一般食指不容易顺利通过，如能勉强通过，可摸一般食指不容易顺利通过，如能勉强通过，可摸到狭窄处有异常的紧缩感。但不要强行通过。到狭窄处有异常的紧缩感。但不要强行通过。二、结肠镜检查二、结肠镜检查 狭窄下端，粘膜肥厚粗糙，如已形成狭窄下端，粘膜肥厚粗糙，如已形成(xngchng)瘢痕，瘢痕，则呈黄白色，在狭窄口的边缘，常有稀便或脓血分泌物则呈黄白色，在狭窄口的边缘，常有稀便或脓血分泌物自上端流出。自上端流出。三、三、X线钡肠造影线钡肠造影 钡剂灌肠，环状狭窄显示呈哑铃状；管状狭窄显钡剂灌肠，环状狭窄显示呈哑铃状；管状狭窄显示漏斗状；部分狭窄显示呈残缺不规则的影象。示漏斗状；部分狭窄显示呈残缺不规则的影象。第十九页，共二十五页。【鉴别】【鉴别】一、直肠肿瘤一、直肠肿瘤二、性病二、性病(xngbng)性淋巴肉芽肿性淋巴肉芽肿三、溃疡性大肠炎三、溃疡性大肠炎第二十页，共二十五页。【治疗】【治疗】一、保守治疗一、保守治疗1、中药辨证施治：、中药辨证施治：气滞血瘀者，治宜化瘀，软坚通便，方用延胡索散和气滞血瘀者，治宜化瘀，软坚通便，方用延胡索散和桃红四物汤；湿热蕴结者，宜清热除温，方用内疏黄连汤桃红四物汤；湿热蕴结者，宜清热除温，方用内疏黄连汤2、如有肠道感染，应用肠道抗生素药物：、如有肠道感染，应用肠道抗生素药物：氟哌酸氟哌酸 灭滴灵灭滴灵 磺胺咪（磺胺咪（SG）3、清洗灌肠：、清洗灌肠：一般用有清洁肠道和收敛作用的药物一般用有清洁肠道和收敛作用的药物4、直肠扩张器：、直肠扩张器：适应适应(shyng)狭窄部位在齿线之上狭窄部位在齿线之上6cm以内者以内者第二十一页，共二十五页。二、手术二、手术(shush)疗法疗法1、挂线疗法、挂线疗法适应症：环状狭窄接近齿线处。适应症：环状狭窄接近齿线处。2、切开缝合法、切开缝合法(hf)适应症：直肠下部的环形狭窄。适应症：直肠下部的环形狭窄。3、直、直肠肠(zhchng)内切开内切开术术适适应应症：于直症：于直肠肠下下1/3段段环环状狭窄。状狭窄。4、直肠外部切开术、直肠外部切开术适应症：腹膜返折部下方狭窄。适应症：腹膜返折部下方狭窄。第二十二页，共二十五页。5、直、直肠肠(zhchng)经经腹腔拉出切除腹腔拉出切除术术适用于适用于直直肠肠管状狭窄有持管状狭窄有持续续不全不全肠肠梗阻症状，其他梗阻症状，其他治治疗疗方法无效者，均可采用保留肛管和提肛肌的直方法无效者，均可采用保留肛管和提肛肌的直肠肠经经腹腔拉出切除腹腔拉出切除术进术进行治行治疗疗。如管形狭窄并有完全性如管形狭窄并有完全性结肠结肠梗阻、内瘘、肛周感染等并梗阻、内瘘、肛周感染等并发发症症时时，应应先作横先作横结肠结肠造瘘造瘘术术，待并，待并发发症消除后，再关症消除后，再关闭闭造瘘口，作乙状造瘘口，作乙状结肠结肠直直肠肠吻合吻合术术。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结肛 门 直 肠 疾 病 第十五章 肛门直肠狭窄。肛 门 直 肠 疾 病 第十五章 肛门直肠狭窄。1.外伤、烧伤(shoshng)、烫伤。有排便困难、肛门疼痛、便条变细变扁的病史。第二节 直肠狭窄。如痔环切术、直肠粘膜脱垂作粘膜环切术。另外直肠灼伤、枪弹伤、刺刀穿刺伤等。2、如有肠道感染，应用肠道抗生素药物：。5、直肠经腹腔拉出切除术第二十五页，共二十五页。