天津市基层医疗机构口腔质量控制考核标准实施细则.doc

天津市基层医疗机构口腔质量控制考核标准实施细则92020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。天津市基层医疗机构口腔临床质量控制考核标准实施细则( 、试行)考核评价指标检查主要内容提供资料及现场核查考核与评价方法分值减分理由实得分1、依法执业及科室人员设置医师资质至少1名取得口腔类别执业医师资格，注册后从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的医师。提供执业医师注册证，现场检查。每增加2台综合治疗台，至少增加1名口腔医师。设4台以上综合治疗台，应至少有1名主治医师或以上专业技术职务资格的人员。护士资格至少有1名注册护士提供护士执业资格注册证，现场检查。每增3台口腔综合治疗台至少增加1名注册护士2、口腔医疗机构房屋面积要求1台综合治疗台建筑面积30m2现场检查2台以上综合治疗台每台建筑面积25m2现场检查诊室内口腔综合治疗台净使用面积9m2现场检查考核评价指标检查主要内容提供资料及现场核查考核与评价方法分值减分理由实得分3、口腔设备要求基本设备：光固化灯、超声波洁治器，空气净化设备、灭菌设备现场检查急救设备：氧气瓶(袋)、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器现场检查口腔综合治疗台设备；牙科治疗椅至少1台；高、低速牙钻至少每台椅位4套；吸唾装置；三用喷枪等；现场检查4、 具有国家统一规定的各项规章制度。操作技术规范，制定相关人员岗位职责，参加岗位培训及时完善修订各项规章制度，消毒隔离制度、手卫生工作要求、消毒灭菌效果监测制度、医疗废物管理制度、一次性使用无菌医疗用品及消毒器械管理制度等提供各项规章制度及相关人员岗位职责，每年参加培训的相关证明。1有岗位职责及培训证明25、口腔医疗机构的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求布局合理、诊疗区、技工操作区、清洗消毒区、候诊区、生活区、医疗废物贮存区应合理划分现场检查2诊疗区环境整洁，通风良好，如通风不佳应使用空气消毒净化消毒设施，诊疗区、消毒室地面、墙面、天花板应光滑，易清洁。现场检查3考核评价指标检查主要内容提供资料及现场核查考核与评价方法分值减分理由实得分注：如医疗机构有符合卫生部规定的消毒供应中心，也可由该中心负责器械清洗、消毒工作。注：消毒供应如由其它合法机构提供服务，应提供相关服务合同。诊室应设有流动水洗手设施，皂液、干手物品或设施，并避免二次污染，洗手池开关宜选用非手触式。宜配备速干手消毒剂。洗手池不应刷洗污染器械。现场检查清洗、消毒、灭菌区应布局合理，区域功能按照“污染物品器械回收-清洗-干燥-包装-消毒灭菌顺行流程，不得逆行操作，有无菌物品存放区，各区有明确标识。现场检查有超声清洗设备至少1台，有压力蒸汽灭菌器至少1台，而且证件齐全。现场检查，提供相关服务合同或提供灭菌设备医疗器械许可证。6、医务人员严格执行职业卫生防护制度 医务人员在进行口腔诊疗操作和接触诊染物时应戴口罩、帽子、手套。如有血液、体液、污染物和化学制剂飞溅时，应戴防护镜，必要时穿隔离衣。医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应更换手套，并洗手或手消毒。现场检查，提问。个人防护用品遇污染破损，应及时更换，发生锐利器械刺伤后应及时轻压挤血，清洗、消毒、包扎等到处理，医务人员严格执行手卫生规范。消毒区工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、防水围裙及防刺橡胶手套。手工清洗器械时，应在容器内水面下刷洗，防止喷溅污染。考核评价指标检查主要内容提供资料及现场核查考核与评价方法分值减分理由实得分7、口腔常规复用器械清洗、消毒、灭菌操作规范进入患者口腔内器械必须做到“一人一套，一用一消毒或灭菌”。牙科手机必须“一人一机一用一灭菌”。现场检查口腔器械使用后应彻底清洗，首选酶溶液超声清洗牙科小器械。如污染后未及时清洗的器械，需保湿或预浸泡于酶溶液中，清洗后物品不得检出污物残留。现场检查牙科手机的车针及超声洁牙机的工作尖应拆卸后清洗接口处及外表面。车针及工作尖按牙科小器械清洗、灭菌。牙科手机撤离牙椅前应空转排水汽30秒。用压力水冲洗内腔，高压气枪吹干内腔及外表面或机械烘干，按厂家说明润滑保养。现场检查任何器械不得有锈渍现场检查考核评价指标检查主要内容提供资料及现场核查考核与评价方法分值减分理由实得分7、（同前）压力蒸汽灭菌监测要求高压灭菌物品应有高压灭菌日常使用记录及消毒人员签名检查工作记录应有工艺监测、设备完整有效，各项工作参数正常检查工作记录及维修记录化学监测：灭菌包外指示带或塑封袋指示标志，化学监测指示卡检查化学监测指示物生物监测：常规每月监测及每次维修后监测记录。提供检验报告灭菌物品应干燥保存，应有包外化学指示标识，有灭菌日期、有效日期、操作者、锅次等信息。无菌物品存放柜应保持清洁。现场检查无菌物品必须在有效期内使用环境温度24，湿度70%时，纺织品材料包装的无菌物品有效期限宜为14天，未达到环境标准时，有效期限宜为7天。使用一次性医用皱纹纸，医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。使用一次性纸塑包装的无菌物品有效期宜为6个月，快速裸露灭菌器械，一经打开及时使用。塑封包装袋等应提供卫生许可证批件考核评价指标检查主要内容提供资料及现场核查考核与评价方法分值减分理由实得分7、（同前）化学浸泡消毒方法的要求：对不耐湿热，能充分浸泡在消毒液中的器械，可采用化学方法进行浸泡消毒或灭菌。器械使用前应用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。氯制剂浸泡消毒方法：无特殊诊染器械，清洗后采用有效氯500mg/L，的消毒液，浸泡30分钟，配制后的消毒液每日更换。每日监测浓度。特殊污染的器械（如气性坏疽、破伤风、肝炎），应采用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分钟，配制后的消毒液每批次更换（按卫生部WS/T367- 的规定执行）。2%戊二醛浸泡消毒灭菌方法：器械使用清洗后采用2%戊二醛浸泡30分钟，灭菌时间按消毒液说明执行。使用后的2%戊二醛每周更换，每周监测浓度。（因该消毒剂刺激性、腐蚀性较大，当前不提倡使用）现场检查，提供消毒药械有效许可证件。考核评价指标检查主要内容提供资料及现场核查考核与评价方法分值减分理由实得分8、 其它物品消毒隔离要求 牙科治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇诊染及时清洁、消毒。牙椅水路应清洗消毒，冲洗水路2分钟，独立水源式牙椅和独立式超声洁牙机水路应保持干燥过夜。吸唾管道、痰盂及下水管道应使用含氯消毒液1000mg/L冲洗，每日终末消毒。现场检查，提问医护人员。常见无菌敷料罐及生理盐水，一经打开需注明开启日期，应每日更换并灭菌。现场检查，提问医务人员。一支麻药（如必兰麻）一人一用，不可多人使用。现场检查，提问医务人员。外科、种植等门诊手术需在独立房间进行，手术前应按规定进行空气消毒，空气净化器开启2小时或紫外线灯照射消毒30分钟。现场检查提问，提供相关记录。特殊物品消毒：接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，需消毒后加工。义齿，正畸等装置需经有效消毒后方可进入患者口腔。抛光布轮及石英砂可采用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡消毒，消毒液每日更换。现场检查，提问。考核评价指标检查主要内容提供资料及现场核查考核与评价方法分值减分理由实得分9、 一次性无菌医疗器械和消毒产品的管理 一次性无菌医疗器械和进货应符合，一次性使用无菌医疗器械监督管理办法的要求，不得重复使用。提供相关许可证件复印件消毒产品（含消毒剂，消毒器械，卫生用品和一次性医疗用品类）应符合消毒管理办法的规定。提供相关资料不得使用小包装破损、标识不清、过期的无菌器械和卫生用品，应存放在通风良好，距地面20，距墙壁5的储物区。现场检查，抽查物品。10、 严格执行医疗废物管理要求 有专人负责处理、收集医疗废物并有详细的记录，登记资料保存3年，登记内容：废物来源、种类、数量、交接时间、处理方法去向、经办人签名。检查相关记录医疗废物应分类收集，感染性废物置于黄色包装袋内，不超3/4袋，每日清运，损伤性废物应置于防渗漏、防穿透的专用一次性利器盒内，存放不得超过2天，利器盒不得重复使用。现场检查不得将医疗废物混入生活垃圾，不得转让、买卖医疗废物。现场检查 检查人员： 医疗机构名称： 总得分： 检查日期： 年 月 日