缺血性脑卒中的诊治指南解读.ppt

缺血性脑卒中的诊治缺血性脑卒中的诊治(zhnzh)(zhnzh)指南解指南解读读（急性期和二级预防）（急性期和二级预防）第一页，共六十页。世界银行(sh ji yn xn)报告(2011.7.5)创建健康和谐生活遏制中国(zhn u)慢病流行第二页，共六十页。http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中国的中风(zhng fng)死亡率是日本、美国和法国的4-6倍 中国和部分国家(guji)主要慢病死亡率（每十万人）比较横向对比(dub)(dub)：中国慢病防控需要奋起直追第三页，共六十页。(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率 WHO疾病负担项目：包括全球(qunqi)192个国家中国(zhn u)卒中死亡率占总死亡的19.9%中国(zhn u)冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要第四页，共六十页。急性急性(jxng)(jxng)缺血性卒中诊断与治疗缺血性卒中诊断与治疗一般指发病(f bng)后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内（个体化掌握，适时启动二级预防）（个体化掌握，适时启动二级预防）急性期的定义急性期的定义(dngy)(dngy)第五页，共六十页。3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓卒中单元阿司匹林抗血小板治疗48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑(kol)去骨瓣减压手术急性缺血性卒中诊断急性缺血性卒中诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗急性期治疗的急性期治疗的4个个I级推荐级推荐(tujin)(tujin)，A级证据级证据第六页，共六十页。吸氧与呼吸吸氧与呼吸(hx)支持支持心脏监测与心心脏监测与心脏病变处理脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持评估评估(pn)和诊断和诊断 一般一般(ybn)处理处理特异性治疗特异性治疗急性期并发症急性期并发症的处理的处理脑水肿与颅内脑水肿与颅内 压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路排尿障碍与尿路感染感染深静脉血栓形成深静脉血栓形成和肺栓塞和肺栓塞改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像检实验室及影像检查选择查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中急性缺血性卒中诊断与治疗诊断与治疗第七页，共六十页。12345急性急性(jxng)起病起病局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状症状(zhngzhung)和体征持续数小时以上和体征持续数小时以上脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他排除脑出血和其他(qt)病变病变脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-152l 1,2,3,4同时满足为同时满足为可能可能的缺血性卒中，的缺血性卒中，24小时以上可能性更大小时以上可能性更大l 1,2,3,4.5同时满足为同时满足为肯定肯定的缺血性卒中的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断急性缺血性卒中的诊断第八页，共六十页。中国中国(zhn u)脑卒中患者临床神经功能缺损程度脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995)美国美国(mi u)国立卫生院脑卒中量表国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中病情严重程度评估急性缺血性卒中病情严重程度评估第九页，共六十页。平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂、肝肾功能血糖、血脂、肝肾功能电解质电解质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中中继继发发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有所有(suyu)患者都应做的检查患者都应做的检查部分患者必要时可选择部分患者必要时可选择(xunz)的检的检查查中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中实验室及影像检查选择急性缺血性卒中实验室及影像检查选择第十页，共六十页。对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(jinch)(1级推荐级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)用神经功能缺损量表评估情程度用神经功能缺损量表评估情程度(级推荐级推荐)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内不过分内不过分强调此类检查强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像实验室及影像(yn xin)(yn xin)检查检查推荐意见推荐意见第十一页，共六十页。是否是否(sh fu)为脑卒中？为脑卒中？是否是否(sh fu)为缺血性脑卒为缺血性脑卒中中?脑卒中严重脑卒中严重(ynzhng)程度程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程急性缺血性卒中诊断流程第十二页，共六十页。缺血性卒中是最常见的卒中类型(lixng)，占所有卒中的75%-8075%-80Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞l心房颤动l瓣膜病l心室血栓l其他隐匿性卒中其他不常见原因l血栓前状态l夹层l动脉炎l偏头痛/血管痉挛l药物滥用l其他原发性出血l脑出血l蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%急性急性(jxng)(jxng)缺血性卒中分型缺血性卒中分型第十三页，共六十页。中华中华(Zhnghu)神经科杂志，神经科杂志，2010，43（2）146-152急性急性(jxng)(jxng)缺血性卒中分型缺血性卒中分型第十四页，共六十页。2023/9/25周一15分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉动脉(dngmi)狭狭窄窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮层皮层(p cng)或多发梗死灶或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉穿支动脉(dngmi)孤立梗死孤立梗死父动脉狭窄父动脉狭窄混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中第十五页，共六十页。16脑动脉夹层脑动脉夹层(jicng)：颈、椎动脉夹层；：颈、椎动脉夹层；脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成；中枢神经系统血管炎中枢神经系统血管炎：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等；：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等；烟雾病烟雾病(Moyamoya)；脑动脉肌纤维发育不良脑动脉肌纤维发育不良（FMD）；）；脑动脉盗血综合症脑动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等；：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等；血液病血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症；：真性红细胞增多症、血小板增多症；CADASIL病等病等。其他其他(少见少见)原因原因(yunyn)(yunyn)引起的卒中引起的卒中第十六页，共六十页。中华医学会编著,临床诊疗(zhnlio)指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139动脉动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第十七页，共六十页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)夹层的夹层的模式图模式图模式图模式图动脉动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第十八页，共六十页。动动动动脉脉脉脉(d d n ng gmm i i)夹夹夹夹层层层层的的的的模模模模式式式式图图图图动脉动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第十九页，共六十页。头颈头颈(tujng)(tujng)动脉夹层的分类动脉夹层的分类 颈部颈部颈部颈部(jn b)(jn b)动脉夹层（动脉夹层（动脉夹层（动脉夹层（CADCAD）占首次脑梗死病因的）占首次脑梗死病因的）占首次脑梗死病因的）占首次脑梗死病因的2.5%2.5%。根据动脉夹层发生的部位不同，根据动脉夹层发生的部位不同，根据动脉夹层发生的部位不同，根据动脉夹层发生的部位不同，CADCAD可分为颈动脉夹层（可分为颈动脉夹层（可分为颈动脉夹层（可分为颈动脉夹层（ICAD)ICAD)和椎动脉夹层（和椎动脉夹层（和椎动脉夹层（和椎动脉夹层（VAD)VAD)。ICADICAD较较较较VADVAD发病率高。发病率高。发病率高。发病率高。中华医学会编著,临床(lnchun)诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139头颈动脉夹层头颈动脉夹层第二十页，共六十页。颈颈动动脉脉夹夹层层(j ji i c c n ng g)的的模模式式图图头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第二十一页，共六十页。美国及法国以社区美国及法国以社区美国及法国以社区美国及法国以社区(sh q)(sh q)(sh q)(sh q)为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（ICAD)ICAD)的年发病率约为的年发病率约为的年发病率约为的年发病率约为2.52.52.52.5-3/1000003/1000003/1000003/100000；自发性椎动脉夹层；自发性椎动脉夹层；自发性椎动脉夹层；自发性椎动脉夹层（VAD)VAD)的年发病率的年发病率的年发病率的年发病率1 1 1 1-1.5/1000001.5/1000001.5/1000001.5/100000。尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2 2 2 2.5.5.5.5%；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的及中年缺血性卒中病因的及中年缺血性卒中病因的及中年缺血性卒中病因的10%10%10%10%-25%25%25%25%。包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于脉夹层，但发病年龄的高峰位于脉夹层，但发病年龄的高峰位于脉夹层，但发病年龄的高峰位于50505050岁岁岁岁-60606060岁。岁。岁。岁。头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈头颈(tujng)(tujng)动脉夹层动脉夹层第二十二页，共六十页。颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层(jicng)(jicng)（ICADICAD）n n典型典型典型典型(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：头颈部疼痛头颈部疼痛头颈部疼痛头颈部疼痛（一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛）；HornerHornerHornerHorner综合征综合征综合征综合征（不完全性不完全性不完全性不完全性HornerHornerHornerHorner综合征综合征综合征综合征，眼交感神经麻痹）；眼交感神经麻痹）；眼交感神经麻痹）；眼交感神经麻痹）；脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血（数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血）；）；）；）；至少至少至少至少1/31/31/31/3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症；但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈头颈(tujng)(tujng)动脉夹层动脉夹层第二十三页，共六十页。n n影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现 l l动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈“线样征线样征线样征线样征”，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，但可见于但可见于但可见于但可见于20202020的病例。的病例。的病例。的病例。l lMRI:MRI:MRI:MRI:偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月(bn yu)(bn yu)(bn yu)(bn yu)状高信号（新月征）状高信号（新月征）状高信号（新月征）状高信号（新月征）,MRI,MRI,MRI,MRI诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为84848484，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为99999999，而，而，而，而MRAMRAMRAMRA的敏感的敏感的敏感的敏感性为性为性为性为95959595。特异性为。特异性为。特异性为。特异性为99999999。l lCTCTCTCT：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层(jicng)(jicng)（ICADICAD）头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第二十四页，共六十页。l l颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一些非致死些非致死些非致死些非致死(zh s)(zh s)(zh s)(zh s)性病例。性病例。性病例。性病例。l l发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在16161616岁以下。岁以下。岁以下。岁以下。l l几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，随即或同时发生神经功能缺失，在随即或同时发生神经功能缺失，在随即或同时发生神经功能缺失，在随即或同时发生神经功能缺失，在数日内进展，多发生严重的卒中数日内进展，多发生严重的卒中数日内进展，多发生严重的卒中数日内进展，多发生严重的卒中。l l痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，1/51/51/51/5病人发生蛛网膜下病人发生蛛网膜下病人发生蛛网膜下病人发生蛛网膜下腔出血。腔出血。腔出血。腔出血。l l1/41/41/41/4的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占3/43/43/43/4病例。由于此部位在头部加速病例。由于此部位在头部加速病例。由于此部位在头部加速病例。由于此部位在头部加速-减速运减速运减速运减速运动时容易受到切力的损伤。动时容易受到切力的损伤。动时容易受到切力的损伤。动时容易受到切力的损伤。颈动脉夹层颈动脉夹层(jicng)(jicng)（颅内段）（颅内段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈头颈(tujng)(tujng)动脉夹层动脉夹层第二十五页，共六十页。l l动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，但对动脉夹层的诊断但对动脉夹层的诊断但对动脉夹层的诊断但对动脉夹层的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)具有特异性。具有特异性。具有特异性。具有特异性。l l蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈动脉夹层。动脉夹层。动脉夹层。动脉夹层。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.颈动脉夹层颈动脉夹层(jicng)(jicng)（颅内段）（颅内段）头颈头颈(tujng)(tujng)动脉夹层动脉夹层第二十六页，共六十页。椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层(jicng)(jicng)（VAD)n n典型表现典型表现典型表现典型表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)(bioxin)：颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血（脑干缺血（脑干缺血（脑干缺血（脑干缺血或梗死）；或梗死）；或梗死）；或梗死）；但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。（VADVADVADVAD有较高的死亡率和致残率）有较高的死亡率和致残率）有较高的死亡率和致残率）有较高的死亡率和致残率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第二十七页，共六十页。椎动脉（颈段）夹层：椎动脉（颈段）夹层：椎动脉（颈段）夹层：椎动脉（颈段）夹层：特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继而发生而发生而发生而发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在脑缺血。在脑缺血。在脑缺血。在脑缺血。近近近近4/54/54/54/5病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症。见于综合症。见于综合症。见于综合症。见于1/31/31/31/3的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。和中脑梗死。和中脑梗死。和中脑梗死。血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双腔或内膜瓣不常见。腔或内膜瓣不常见。腔或内膜瓣不常见。腔或内膜瓣不常见。MRIMRIMRIMRI和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。现为血管壁内新月状高信号。现为血管壁内新月状高信号。现为血管壁内新月状高信号。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层(jicng)(jicng)（VAD)VAD)头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第二十八页，共六十页。椎动脉（颅内段）夹层：椎动脉（颅内段）夹层：椎动脉（颅内段）夹层：椎动脉（颅内段）夹层：原发性基底动脉原发性基底动脉原发性基底动脉原发性基底动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)夹层少见；夹层少见；夹层少见；夹层少见；基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，1/31/31/31/3病人表现为脑干或小病人表现为脑干或小病人表现为脑干或小病人表现为脑干或小脑梗死，头痛也是突出症状；脑梗死，头痛也是突出症状；脑梗死，头痛也是突出症状；脑梗死，头痛也是突出症状；频繁发生的蛛网膜下腔出血，频繁发生的蛛网膜下腔出血，频繁发生的蛛网膜下腔出血，频繁发生的蛛网膜下腔出血，1/101/101/101/10病人既有蛛网膜下腔出血又有病人既有蛛网膜下腔出血又有病人既有蛛网膜下腔出血又有病人既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死；脑梗死；脑梗死；脑梗死；动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层(jicng)(jicng)（VAD)VAD)头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第二十九页，共六十页。30掌握以掌握以“TOAST”分型为基础的分型为基础的病因诊断病因诊断；重点寻找重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；的证据；注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病(f bng)机制（机制（穿穿支闭塞、动脉支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等栓子清除能力下降等）；）；重视对引起脑卒中重视对引起脑卒中少见病因少见病因的认识。最大限度减少诊断为的认识。最大限度减少诊断为不不明原因明原因的脑卒中的比例。的脑卒中的比例。加强对卒中加强对卒中危险因素的筛查危险因素的筛查。急性急性(jxng)(jxng)缺血性卒中规范化诊断的基本要求缺血性卒中规范化诊断的基本要求第三十页，共六十页。特异性治疗特异性治疗(zhlio)改善改善(gishn)脑脑血循环血循环神经神经(shnjng)保护保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗第三十一页，共六十页。溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗(zhlio)(zhlio)第三十二页，共六十页。静脉溶栓治疗推荐静脉溶栓治疗推荐(tujin)(tujin)意见意见对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐级推荐(tujin)，A级证据级证据)和和34.5 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患的患者，应根据适应证严格筛者，应根据适应证严格筛选患者，选患者，尽快静脉给予尽快静脉给予rtPA溶栓治疗溶栓治疗rtPA 0.9 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在最在最初初1 min内静脉注射内静脉注射其余持续滴注其余持续滴注1 h用药期间用药期间及用药及用药24 h内应严密监护患内应严密监护患者者(hunzh)(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗第三十三页，共六十页。发病发病6h内内的缺血性的缺血性脑卒中患者，如不脑卒中患者，如不能使用能使用rtPA可可考虑考虑静脉给予尿激酶静脉给予尿激酶，应根据应根据(gnj)适应证严格适应证严格 选择患者选择患者尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注，持续静脉滴注30min，用药期间用药期间(qjin)应严密应严密监护患者监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗第三十四页，共六十页。发病发病6h内内由由大脑中动脉大脑中动脉闭塞闭塞导致的严重脑卒中且导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择经过严格选择(xunz)后可在后可在有条件的医院进行有条件的医院进行动脉溶动脉溶栓栓(级推荐，级推荐，B级证据级证据)发病发病(f bng)24 h内内由后循由后循环动脉闭塞导致的严重脑环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉在有条件的单位进行动脉溶栓溶栓(级推荐，级推荐，C级证据级证据)动脉动脉(dngmi)(dngmi)溶栓溶栓缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗第三十五页，共六十页。指南指南推荐推荐2007ASA/AHA2007ASA/AHA2008ESO2008ESO发病发病3 3小时内小时内缺血性卒中患者，静脉应用缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kgrt-PA(0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg)90mg)，其，其1010剂量推注，余量持续剂量推注，余量持续6060分钟输注完（分钟输注完（I I类证据，类证据，A A级推级推荐）荐）2008 ESO 2008 ESO updateupdate推荐在缺血性卒中推荐在缺血性卒中 症状发作症状发作4.54.5小时内小时内 给予静脉给予静脉rt-PA(0.9 rt-PA(0.9 毫克毫克/公斤公斤 体重体重,最大剂量最大剂量90 90 毫克毫克)，其中，其中10%10%静脉注射，剩余药物静脉注射，剩余药物6060分分钟静脉点滴钟静脉点滴(I(I级推荐级推荐,A,A级证据级证据)，尽管，尽管34.534.5小时的使用超出目前欧小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。洲适应症的使用范围。2009 ASA/AHA 2009 ASA/AHA updateupdate卒中后卒中后3 34.54.5小时内用小时内用rt-PArt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I I类建议，类建议，B B级证据）级证据）2010 2010 中国指南中国指南对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内（内（I I级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和34.5h4.5h（I I级推级推荐，荐，B B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。发病发病发病发病3 3小时小时小时小时(xiosh)(xiosh)和和和和3 34.54.5小时内静脉溶栓的指南推荐小时内静脉溶栓的指南推荐小时内静脉溶栓的指南推荐小时内静脉溶栓的指南推荐缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗(zhlio)(zhlio)迄今为止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是发病迄今为止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是发病迄今为止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是发病迄今为止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是发病4.54.54.54.5小小小小时内首选的治疗时内首选的治疗时内首选的治疗时内首选的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方法，具有坚实可靠循症医学证据。方法，具有坚实可靠循症医学证据。方法，具有坚实可靠循症医学证据。方法，具有坚实可靠循症医学证据。推荐级别高于动脉溶栓。在中国，发病推荐级别高于动脉溶栓。在中国，发病推荐级别高于动脉溶栓。在中国，发病推荐级别高于动脉溶栓。在中国，发病6 6 6 6小时内，也并非首选小时内，也并非首选小时内，也并非首选小时内，也并非首选动脉溶栓，而是尿激酶静脉溶栓。动脉溶栓，而是尿激酶静脉溶栓。动脉溶栓，而是尿激酶静脉溶栓。动脉溶栓，而是尿激酶静脉溶栓。第三十六页，共六十页。2023/9/25 周一周一37l几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞l心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症l但是：容易导致但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换主干闭塞、容易出血转换(zhunhun)、可能在溶栓时神经、可能在溶栓时神经功能缺损过重功能缺损过重(NIHSS25,NINDS排除标准排除标准)l关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少lNINDS研究中纳入了研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组复优于安慰剂组A.以房颤为代表(dibio)的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊早期再通（溶栓）中基于分型的特殊(tsh)问题问题第三十七页，共六十页。2023/9/25 周一周一38经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l目前可供分析的资料罕见目前可供分析的资料罕见l早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变微血管病变l值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速从主动脉弓到颅内的快速(kui s)扫描模块扫描模块B.CISS中的小/微血管病变(bngbin)是否溶栓？在在时间窗内，符合窗内，符合(fh)(fh)溶栓指征者，启溶栓指征者，启动溶栓，而不必考溶栓，而不必考虑是否真正的微是否真正的微/小血管病！小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题第三十八页，共六十页。2023/9/25 周一周一39l动脉粥样硬化闭塞动脉粥样硬化闭塞(bs)(bs)穿支、动脉穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！动脉栓塞：溶栓！l低灌注：？低灌注：？l栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？C.CISS中动脉(dngmi)粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1)在时间窗内，符合(fh)前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题第三十九页，共六十页。抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150325mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150m