脑病科医疗管理核心制度范本.doc

脑病科医疗管理核心制度范本

105
2020年4月19日
文档仅供参考
目 录
医疗核心制度
1. 首诊负责制……………………………………………………3
2. 三级医师查房制度……………………………………………3
3. 分级护理制度…………………………………………………4
4. 疑难危重病例讨论制度………………………………………5
5. 会诊制度………………………………………………………6
6. 急诊会诊制度…………………………………………………7
7. 术前病例谈论制度……………………………………………8
8. 死亡病例谈论制度……………………………………………8
9. 危重患者抢救工作制度………………………………………8
10. 查对制度………………………………………………………9
11. 病例书写规范…………………………………………………11
12. 医师值班交班制度……………………………………………21
13. 手术分级管理制度……………………………………………22
14. 临床用血管理制度……………………………………………23
15. 医嘱制度………………………………………………………24
16. 知情同意制度…………………………………………………26
17. 新技术准入制度………………………………………………29
18. 病历管理制度…………………………………………………29
目标管理制度
19. 医德医风考核奖惩制度………………………………………32
20. 行为规范、会议、劳动纪律制度……………………………32
21. 卫生管理制度…………………………………………………33
22. 进修、学习、科研管理制度…………………………………33
23. 假期制度………………………………………………………34
24. 医疗秩序、纠纷、病案管理制度……………………………34
25. 计划生育管理制度……………………………………………34
26. 图书室管理制度………………………………………………34
27. 微机管理制度…………………………………………………35
28. 住院医师培训各项管理制度…………………………………35
护理核心制度(十五项)

脑病科管理核心制度

一、首诊负责制度
1、医院实行首诊医师负责制,对患者诊治全面负责,严禁推诿,互相扯皮,贻误病情。
2、首诊医师对患者应进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门(急)诊病历,做到不推不拖。
3、对疑难重症应祥细检查,并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商,尽快收治。
4、对科室之间”临界病人"应由首诊医师负责诊治。
5、对于涉及两科以上疾病的患者,应以影响患者生命安全的主要疾病为主,首诊医师负责护送患者转科。
6、危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救,情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救。
7、凡应收治的特殊抢救病人,如收人科室确有困难,首诊医师应报告医务科和总值班,该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗,该科不得拒绝。
8、首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。
二、三级医师查房制度
１、建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
3、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)临时检查患者。
4、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内再次查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
6、查房内容:
(1)、住院医师查房,要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
(2)、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
(3)、主任医师(副主任医师、科主任)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
三、分级护理制度
1、特别护理
1.1、适应对象
病情危重,需随时观察,以便进行抢救的病人,如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后,器官移植、大面积烧伤和”五衰”等。
1.2、护理内容
1.2.1、设立专人24小时护理,严密观察病情及生命体征。
1.2.2、制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理录单。
1.2.3、备齐急救药品和器材,以便随时急用。
1.2.4、认真细致做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。
2、一级护理
2.1、适应对象
病情危重需绝对卧床休息的病人,如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。
2.2、护理内容
2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次,观察病情及生命体征。
2.2.2、制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时填写特别护理记录单。
2.2.3、按需准备抢救药品和器材。
2.2.4、认真细致做好各项基础护理,严防并发症,满足病人身心两方面的需要。
3、二级护理
　　2.1、适应对象
　　病情较重,生活不能自理的病人,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
3.2、护理内容
3.2.1、每l一2小时巡视病人一次,观察病情。
3.2.2、按护理常规护理。
3.2.3、生活上给予必要的协助,了解病人病情动态及心态,满足其身心两方面的需要。
4、三级护理
4.1、适应对象
轻症病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。
　　4.2、护理内容
　　4.2.1、每日两次巡视病人,观察病情。
4.2.2、按护理常规护理。
4.2.3、给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,了解病人的病情动态及心态,满足其心两方面的需要。
四、疑难危重病例讨论制度
1、临床病例(临床病理)讨论
(1)、医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。
(2)、临床病例(临床病理)讨论会,能够一科举行,也能够几个科联合举行。或与病理科联合举行。
(3)、每次临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论人员,预作发言准备。
(4)、开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见( 病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。
(5)、临床病例(临床病理)讲座会应有记录,能够全部或摘要归入病历内。
2、出院病例讨论
(1)、各科室定期举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查(每月 1—2 次) 。
(2)、 出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室( 组) 举行 (由主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。
(3)、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或遗漏; ②是否按规律顺序排列; ③确定出院诊断和治疗结果; ④是否存在问题,取得那些经验教训。
(4)、一般死亡病列可与其它出院病例一同讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故,均应单独讨论。
3、疑难病例讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
五、会诊制度
1、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊能够电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在5分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
3、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。经过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。
4、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其它专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行≥2次,由医疗服务部主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部<医师外出会诊管理暂行规定>(卫生部42号令)有关规定执行。
六、急诊会诊制度
1、如遇需处理的急、危、重症病人,首诊医务人员不得推诿,应争分夺秒采取最基本的抢救措施,然后告知相应科室参与处理,并作交接班记录,书写抢救记录。
2、紧急情况下,急诊科人员可先电话告知要求急会诊,被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室,不在岗被邀会诊医师须在5分钟内到达会诊科室,同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救,需及时请多科急会诊,要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。
3、不超过24小时的留观病人需会诊时,可在急诊病历本上注明”已请××科急会诊”字样,并由观察室值班护士与会诊科室电话联系,接受会诊科室不得推诿,并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时,除应书写留观病历,还应填写急会诊单,由观察室值班护士与会诊科室电话联系,被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。
4、会诊时,急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料,并陪同检查、介绍病情,应邀医师认真填写好会诊记录。
5、会诊后需入院治疗者,接诊或会诊医师开出入院证,值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。
6、应邀参加急诊会诊的医师,应在安排好本科室工作后前去参加会诊;如遇特殊原因不能参加急诊会诊时,应及时委派相应专科资质的医师参加。
七．术前病例讨论制度
1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
2、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
3、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
4、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
八、死亡病例讨论制度
1、死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。
2、死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医疗服务部派人参加。
3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
九、危重患者抢救工作制度
1、各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥,对重大抢救需根据病情提出抢救方案,并立即呈报院领导,凡涉及法律规定,要报告有关部门。
2、抢救室专为抢救病员设置,其它情况一般不得占用。
3、一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备,定人保管,定位储存,不准任意挪用或外借。
4、药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。
5、每日核对一次物品,班班交接,做到帐物相符。
6、无菌物品须注明消毒日期,超过一周重新灭菌。
7、每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。
8、抢救时对抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情,记录要及时详细,用药要准确。
9、对危急病人就地抢救,待病情稳定后方可移动。
10、严格交接班制度和查对制度,对病情变化,抢救经过及各种用药等要详细交代,所有使用后的药品安瓿,须经二人核对后方可弃去,执行口头医嘱时,应加以复核。
11、要及时与病人家庭及单位联系。
12、每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结。
十、查对制度
1、临床科室
(1)、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(2)、执行医嘱时要进行”三查七对" :摆药后查。服药、注射处理前查;服药、注射处理后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
(4)、用药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过重复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
(5)、输血前,需经两人查对: ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 ②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 ③查病人床号、姓名、住院号及血型。
2．手术室
(1)、术前准备及接病人时,应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称 及部位(左右)。
(2)、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
(3)、查无菌包的灭菌指示剂,以及手术器械是否齐全。
(4)、凡做体腔深部组织手术,要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
(5)、手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检查单送验。
3、药房
(1)、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(2)、发药时,查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。
4、血库
(1)、血型鉴定和交叉配备试验,两人工作时要”双查双检”,一人工作时要重做一次。
(2)、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5、检验科
(1)、采取标本时,查对科别、床号、姓名检验目的。
(2)、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3)、检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
(4)、检验后查对目的、结果。
(5)、发报告时,查对科别、病房。
6、病理科
(1)、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
(2)、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(3)、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(4)、发报告时,查对单位。
7、放射线科
(1)、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(2)、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(3)、发报告时,查对科别、病房。
8、针灸科及理疗
(1)、各种治疗时,耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
(3)、高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。
(4)、针刺治疗时,检查针的数号和质量,取针时,检查针数和有无断针。
9、供应室
(1)、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
(2)、发器械包时,查对品名、消毒日期。
(3)、发器械包时,查数量、质量清洁处理情况。
10、功能检查科(特殊检查室)有: 心电图、脑电图、B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一 TCD、心向量等。 (1)、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
(2)、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(3)、发报告时,查对科别、病房。其它科室亦应根据上述要求精神,制定本科室的查对制度。
十一、中医病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 中医病历书写是指医务人员经过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条 病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十二条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十三条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。实施中医治疗的,应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十八条 入院记录是指患者入院后,由经治医师经过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录当前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3．伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(””)以示区别。
5．发病以来一般情况:结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1．个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2．婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十一)书写入院记录的医师签名。
第二十条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十一条 患者入院不足24小时出院的,能够书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
第二十二条 患者入院不足24小时死亡的,能够书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
第二十三条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1．病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3．诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者