糖尿病防治新指南解读---修改版汪1.ppt

1解读解读(ji d)Interpretation 汪大望汪大望温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院医院第一页，共九十三页。指南(zhnn)发展和修改历程20072007年版年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格(yng)强调早期达标的重要性20102010年版年版依据循证医学进展和中国人群(rnqn)资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展20032003年初次编写年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2第二页，共九十三页。1.中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万2.中国糖尿病的诊断标准采用WHO 1999 标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病3.糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为7%4.心血管危险因素的管理和综合治疗强调(qing dio)生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗提出筛查和临床治疗决策的路线图2010年版指南(zhnn)要点3第三页，共九十三页。5.特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准6.优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图7.胰岛素起始(q sh)治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素8.确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理9.抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略10.制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南(zhnn)要点4第四页，共九十三页。中国(zhn u)2型糖尿病及其并发症的流行病学 第五页，共九十三页。注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过(chogu)诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO 1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病学(li xn bn xu)6第六页，共九十三页。这几次的调查方法和诊断标准不一致如用FBG7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估2007-2008年调查采用自然人群(rnqn)OGTT，结果更为准确缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究7第七页，共九十三页。二、妊娠(rnshn)糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16,286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表(dibio)城市的情况Diab Care，2002，25：847Diabet Med，2009，26：10998第八页，共九十三页。三、糖尿病并发症的流行病学(li xn bn xu)中国医学科学院学报(xubo),2002,24:447-451.9第九页，共九十三页。我国糖尿病流行(lixng)特点 1以2型糖尿病为主10第十页，共九十三页。我国糖尿病流行(lixng)特点 2经济发达(fd)程度与糖尿病患病率有关第十一页，共九十三页。我国糖尿病流行(lixng)特点 3未诊断(zhndun)的糖尿病比例高于发达国家12第十二页，共九十三页。我国糖尿病流行(lixng)特点 4男性、低教育(jioy)水平是糖尿病的易患因素在20072008年的调查中，在调整(tiozhng)其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%13第十三页，共九十三页。我国糖尿病流行(lixng)特点 5中国人肥胖(fipng)不如外国人明显14第十四页，共九十三页。我国糖尿病流行(lixng)特点 5餐后高血糖比例(bl)高新诊断(zhndun)糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%15第十五页，共九十三页。国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料(zlio)近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行(lixng)特点 6儿童糖尿病流行病学(li xn bn xu)资料匮乏16第十六页，共九十三页。四、我国糖尿病流行的可能(knng)原因1.城市化17第十七页，共九十三页。2.老龄化：年龄(ninlng)每增加10岁，患病率增加68%18第十八页，共九十三页。3生活方式改变城市化：体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少脂肪摄入所占比例明显增加农村的劳动强度大幅减少生活节奏的加快使得人们(rn men)长期处于应激环境19第十九页，共九十三页。4肥胖和超重的比例(bl)增加20072008年调查(dio ch)WHO诊断标准20第二十页，共九十三页。5筛查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立(gl)的IGT，需进行OGTT试验筛查21第二十一页，共九十三页。6中国人的易感性亚裔是糖尿病发病的高危人群与白人相比较，在调整性别、年龄(ninlng)和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.622第二十二页，共九十三页。7糖尿病患者(hunzh)生存期增加23第二十三页，共九十三页。糖尿病的诊断(zhndun)与分型 第二十四页，共九十三页。一.糖尿病的诊断(zhndun)依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时(tngsh)检查空腹血糖和OGTT 后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查25第二十五页，共九十三页。口服(kuf)葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡(kfi)，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天26第二十六页，共九十三页。二.HbA1c诊断(zhndun)糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为(zuwi)诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前(mqin)不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准27第二十七页，共九十三页。不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测(jin c)有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估28第二十八页，共九十三页。儿童(r tng)和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加(zngji)国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料29第二十九页，共九十三页。2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗(zhlio)路径 1.综合控制目标2.高血糖的治疗(zhlio)路径第三十页，共九十三页。综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式第三十一页，共九十三页。治疗(zhlio)未能达标不应视为治疗(zhlio)失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险！第三十二页，共九十三页。2型糖尿病高血糖治疗(zhlio)路径HbA1c：糖化(tnghu)血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1第三十三页，共九十三页。一.口服(kuf)降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDs-糖苷酶抑制剂第三十四页，共九十三页。未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病(jbng)风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药第三十五页，共九十三页。胰岛素治疗(zhlio)1.概述2.胰岛素起始(q sh)治疗3.胰岛素强化治疗4.特殊情况下胰岛素的应用5.胰岛素注射装置和技术第三十六页，共九十三页。胰岛素治疗(zhlio)是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预 2.自我血糖监测 3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述(i sh)第三十七页，共九十三页。二.胰岛素起始(q sh)治疗发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者1型糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物2型糖尿病患者应尽早使用胰岛素治疗新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者根据患者具体情况第三十八页，共九十三页。基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案第三十九页，共九十三页。预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射第四十页，共九十三页。四.特殊(tsh)情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯(dnchn)的医学营养治疗和运动治疗第四十一页，共九十三页。2型糖尿病的手术(shush)治疗第四十二页，共九十三页。肥胖是2型糖尿病的常见合并症部分肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想非手术疗法血糖控制不理想手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术疗法可有效控制血糖2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一2011年，IDF正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识手术疗法的指南推广第四十三页，共九十三页。腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）随访5年，2型糖尿病缓解率83%一.手术方式(fngsh)与疗效第四十四页，共九十三页。二.手术(shush)治疗的缓解标准术后仅用生活方式(fngsh)治疗可使HbA1c6.5%空腹血糖7.0mmol/L2h血糖10mmol/L第四十五页，共九十三页。三、手术(shush)适应证可考虑行减重/胃肠代谢手术生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时BMI35 kg/m2有或无合并症的T2DM亚裔人群如果其合并T2DM，并有向心性肥胖且至少额外的符合2条代谢综合征标准BMI 3035 kg/m2且有T2DM的亚裔人群且年龄15岁、骨骼发育成熟按Tanner发育分级处于4或5级的青少年BMI 28.029.9 kg/m2的亚裔人群在患者知情同意情况下进行手术只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广BMI40 kg/m2或35 kg/m2伴有严重合并症BMI 25.027.9 kg/m2 T2DM患者年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者第四十六页，共九十三页。四.代谢(dixi)手术治疗糖尿病的禁忌症1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者2.明确诊断为1型糖尿病的患者3.胰岛细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者4.外科手术禁忌证者5.BMI28kg/m2且药物治疗(zhlio)或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内第四十七页，共九十三页。五、代谢手术(shush)的风险GBP术后30天后死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%LAGB为0.1%出血吻合口瘘消化道梗阻溃疡等死亡率营养缺乏胆石症内疝形成等术后并发症卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性远期并发症建议第四十八页，共九十三页。由具有内分泌专业知识的内科医生进行筛选和术前评估建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展术者应是中级及中级以上职称术者应是长期在普外科执业的胃肠外科医师术者应了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术术前筛选及评估需要减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访进行有效的饮食指导代谢手术治疗术后随访六、代谢(dixi)手术的管理第四十九页，共九十三页。2型糖尿病心脑血管疾病防治-血压控制(kngzh)、血脂控制(kngzh)、抗血小板治疗Part 51.筛查2.危险(wixin)因素的控制第五十页，共九十三页。中国医学科学院学报(xubo),2002,24:447-451.51第五十一页，共九十三页。一、筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现病史及既往史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤52第五十二页，共九十三页。二、危险(wixin)因素的控制1.高血压2.血脂异常(ychng)3.抗血小板治疗53第五十三页，共九十三页。1.高血压流行趋势是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%80%常与多种心血管代谢危险因素并存可以出现在糖尿病发生(fshng)之前与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率54第五十四页，共九十三页。1.高血压诊断切点收缩压130 mm Hg 和（或）舒张压80 mm Hg患者(hunzh)就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率55第五十五页，共九十三页。1.高血压干预治疗起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实(zhngsh)即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：130/80mmHg，但不宜过低56第五十六页，共九十三页。1.高血压生活(shnghu)方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗57第五十七页，共九十三页。1.高血压药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础(jch)的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂58第五十八页，共九十三页。2.血脂异常(ychng)糖尿病患者每年应至少(zhsho)检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等59第五十九页，共九十三页。2.血脂异常(ychng)降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C4 0 岁，LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmo l/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物61第六十一页，共九十三页。3.抗血小板治疗(zhlio)糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因阿司匹林可有效预防可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防，可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%建议长期使用时阿司匹林最佳剂量为75-100mg/天以减少消化道损伤62第六十二页，共九十三页。心血管风险(fngxin)评估高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者低危心血管风险男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%63第六十三页，共九十三页。抗血小板治疗用法(yn f)推荐具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75150 mg/d）阿司匹林具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75150 mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林二级预防一级预防64第六十四页，共九十三页。抗血小板治疗(zhlio)用法推荐不推荐应用阿司匹林可考虑使用氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治疗21岁以下人群使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者替代治疗药物65第六十五页，共九十三页。糖尿病的慢性并发症-下肢血管(xugun)病变Part 71.糖尿病肾病(shn bn)变2.视网膜病变和失明3.糖尿病神经病变4.下肢血管病变5.糖尿病足66第六十六页，共九十三页。诊断(zhndun)踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一ABI67第六十七页，共九十三页。无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，诊断PAD静息ABI0.90诊断为严重肢体缺血运动时出现下肢不适且静息ABI0.90提示动脉有钙化，应进一步检查静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压1.3PAD的诊断(zhndun)68第六十八页，共九十三页。PAD的分级(fn j)Fontaine 分期Rutherford 分类分 期临床评估分 级分 类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失69第六十九页，共九十三页。PAD的治疗(zhlio)改善患者下肢缺血症降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险控制高血糖、高血压纠正血脂异常阿司匹林治疗戒烟和限制酒精摄入治疗目的治疗原则70第七十页，共九十三页。治疗(zhlio)方法鼓励进行常规的运动锻炼前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等间歇性跛行患者介入治疗血管外科成型术使用血管扩张剂血管旁路手术交感神经切除术成型术外科手术71第七十一页，共九十三页。糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右(zuyu)的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率72第七十二页，共九十三页。糖尿病的特殊(tsh)情况1.妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2.儿童和青少年糖尿病3.老年糖尿病4.围手术(shush)期糖尿病管理5.糖尿病与感染6.糖皮质激素与糖尿病7.抑郁症8.精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病73第七十三页，共九十三页。妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖一.妊娠(rnshn)糖尿病与糖尿病合并妊娠(rnshn)74第七十四页，共九十三页。有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者血糖水平FBG7.0mmol/L及（或）随机血糖11.1mmol/L，应在2周内重复测定(cdng)如血糖仍然如此可诊断75第七十五页，共九十三页。所有(suyu)妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75 g OGTT检测两步法50 g OGTT进行初筛1 h血糖高于7.2 mmol/L 者进行75 g OGTT76第七十六页，共九十三页。妊娠糖尿病的诊断标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定(qudng)诊断77第七十七页，共九十三页。空腹血糖5.8 mmol/L经饮食控制，餐后2 hPG6.7 mmol/L空腹血糖5.8 mmol/L 或经饮食控制餐后2 hPG6.7 mmol/L需使用胰岛素控制血糖A1级A2级妊娠(rnshn)糖尿病的分级78第七十八页，共九十三页。血糖(xutng)控制标准FBG 3.96.5mmol/LPBG 8.5mmol/LHbA1c 用胰岛素治疗者 7.0%在避免低血糖的情况下尽量 6.5%79第七十九页，共九十三页。停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂严格将血压控制(kngzh)在130/80mmHg以下停用他汀类及贝特类调脂药物80第八十页，共九十三页。分娩(fnmin)后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠分娩后胰岛素的需要量会明显减少适时减少胰岛素，避免低血糖糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分娩后多可停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75 g OGTT终身随访81第八十一页，共九十三页。儿童(r tng)和青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显(mngxin)的上升趋势，尤其是肥胖儿童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访82第八十二页，共九十三页。儿童(r tng)和青少年1型糖尿病控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼 儿-学 龄 前 期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.360岁的糖尿病患者（西方国家65岁）包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者绝大多数为2型糖尿病，异质性较大新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状部分以并发症为首发表现少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退部分患者伴有潜在的伴随疾病概念特点86第八十六页，共九十三页。老年(lonin)糖尿病治疗的注意事项治疗原则与一般成人糖尿病相似减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能(gngnng)不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖87第八十七页，共九十三页。围手术(shush)期糖尿病管理术前准备及评估择期手术全面评估术前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊(jzhn)手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱88第八十八页，共九十三页。术中处理小手术对于仅需单纯(dnchn)饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例89第八十九页，共九十三页。恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射如血浆葡萄糖10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810.0 mmol/L范围内胰岛素空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖10.0 mmol/L防止低血糖发生需要重症监护或机械通气的患者血糖控制目标术后处理(chl)90第九十页，共九十三页。五、糖皮质激素与糖尿病血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病通常是剂量和时间依赖性的停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态如果(rgu)用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素91第九十一页，共九十三页。谢 谢！第九十二页，共九十三页。内容(nirng)总结1。中国医学科学院学报,2002,24:447-451.。在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后。体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少。2型糖尿病近来(jnli)在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加。应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药。年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者。建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。停用他汀类及贝特类调脂药物。谢 谢第九十三页，共九十三页。