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来曲唑与克罗米酚用于多囊卵巢综合征60例促排卵疗效比较【摘要】 目的：将来曲唑与克罗米酚分别用于多囊卵巢综合征60例，比较来曲唑及克罗米酚对卵泡发育及子宫内膜的影响。方法：选择PCOS 60例随机分成两组，各30例，均于月经来潮或撤退性出血第35天口服来曲唑 mg与克罗米酚100 mg，观察来曲唑与克罗米酚对卵泡发育及子宫内膜的影响。结果：出现优势卵泡来曲唑组26例，克罗米酚组11例；单卵泡发育来曲唑组22例，克罗米酚组3例；HCG注射日子宫内膜厚度来曲唑组 mm，克罗米酚组 mm。结论：来曲唑促排卵效果好，单卵泡发生率高，降低卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠的发生率。【关键词】 不孕症；多囊卵巢综合征；来曲唑；克罗米酚；促排卵；卵泡发育；子宫内膜 多囊卵巢综合征是临床上最常见的内分泌疾病，具有高度异质性，临床表现多样化。由于长期无排卵引起不孕，因此促排卵治疗成为PCOS患者的重要治疗手段。克罗米酚是临床最常用于PCOS患者的口服促排卵药物，经过多年的临床实践，仍有很多不足之处。来曲唑作为第3代芳香化酶抑制剂，已经在肿瘤领域得到应用，近来越来越多研究表明来曲唑在妇产科临床亦有广泛应用前景，本研究选择2005年8月2006年11月就诊于我生殖中心的PCOS患者60例，我们分别用来曲唑与克罗米酚治疗，比较两者对卵泡发育及子宫内膜的影响。 1 资料与方法 一般资料 多囊卵巢综合征60例年龄2439岁，平均岁，均符合2003年鹿特丹ESHRE/ASRM的PCOS的诊断标准。她们均无肝肾功能及甲状腺功能异常，无高血压史，输卵管造影及丈夫精液均正常。方法 随机分成两组，来曲唑组30例，在月经来潮或撤退性出血第35天口服来曲唑 mg/d。克罗米酚组30例，在月经来潮或撤退性出血第35天口服克罗米酚100 mg/d。两组均由同一人操作阴道B超，于月经来潮第10天开始监测排卵。当至少有1个卵泡18 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素5000 U或10000 U，记录人绒毛膜促性腺激素注射日患者的卵泡发育情况、及子宫内膜厚度。统计学方法 采用统计软件,进行2检验，所有计量资料均以xs表示，P示差异有统计学意义。 2 结 果 两组患者卵巢对两种药物敏感性比较 服用来曲唑 mg/d 30例患者中相继出现优势卵泡26例，无反应4例。服用克罗米酚100 mg/d 30例中相继出现优势卵泡11例，无反应19例，通过2检验，两者比较差异有统计学意义，由此可见来曲唑可以提高对克罗米酚低反应的PCOS患者对促排卵药物的敏感性，促排卵效果明显优于克罗米酚。两组患者用药后卵泡发育情况比较 在服用来曲唑 mg/d出现优势卵泡26例中，单卵泡发育22例，出现2个卵泡发育4例，服用克罗米酚100 mg/d出现优势卵泡11例中，单卵泡发育仅有3例，其余均为多卵泡发育，其中有2例出现10个以上卵泡而放弃HCG注射，两者比较差异有统计学意义。由此可见，来曲唑用于对克罗米酚低反应的PCOS患者促排卵，其单卵泡发生率高明显高于高剂量的克罗米酚，有效降低了卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠的发生率。两组患者用药物后子宫内膜发育情况比较 服用来曲唑 mg/d出现优势卵泡26例中，在HCG注射日子宫内膜平均厚度为 mm，在HCG注射日子宫内膜厚度7 mm 25例，子宫内膜厚为 mm 仅1例，服用克罗米酚100 mg/d出现优势卵泡11例中，在HCG注射日仅子宫内膜厚度7 mm有2例，其余均不足7 mm，HCG注射日子宫内膜平均厚度为 mm，两者间经过t检验，P差异有统计学意义，说明来曲唑用于PCOS患者促排卵对子宫内膜发育无不利影响，更利于胚胎着床，明显优于克罗米酚。3 讨 论 PCOS是临床上最常见的内分泌疾病，具有高度异质性，临床表现多样化。由于长期无排卵引起不孕，因此促排卵治疗成为PCOS患者的重要治疗手段。但PCOS患者明显特点是卵巢募集增加，小卵泡过多，促排卵方案最好是限制过多卵泡发育，尽量获得单卵泡发育，研究发现来曲唑用于PCOS促排卵达到这个目的。 本研究将来曲唑 mg/d与克罗米酚100 mg/d分别用于PCOS患者共60例，从3个方面来比较来曲唑及克罗米酚对卵泡发育及子宫内膜的影响。首先服用来曲唑出现优势卵泡例数明显多于服用克罗米酚者。原理：来曲唑通过解除雌激素对下丘脑/垂体的反馈抑制作用使垂体促性腺激素分泌增多，诱导卵泡生长发育；同时抑制雄激素向雌激素的转化，导致卵巢局部雄激素浓度提高。雄激素通过提高FSH受体的表达或通过胰岛素样生长因子的作用来增强卵泡对FSH的敏感性，提高PCOS患者对促排卵药物的敏感性1，2。其次服用来曲唑组单卵泡发生率明显高于克罗米酚有效的控制多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征的发生。此外服用来曲唑组在HCG注射日子宫内膜平均厚度与克罗米酚组比较差异显着，说明来曲唑对子宫内膜细胞无抑制作用，比用克罗米酚促排卵更利于妊娠。导致这两种结论可能的机理是：来曲唑不对抗脑部雌激素受体卵泡发育后增加的雌二醇及抑制素浓度，引起正常的负反馈，有效限制了FSH过度释放，避免了多卵泡生长。同时它抑制了芳香化酶，使循环及周围靶组织的雌激素水平下降，一旦雌激素分泌恢复，子宫内膜上皮与间质迅速增生，血流增加，在卵泡成熟时子宫内膜发育正常，有利于妊娠。 自2000年Mitwally与Casper首次应用来曲唑治疗经克罗米酚促排卵失败的病例取得成功以来，国外多家生殖中心的临床研究也肯定了来曲唑的促排卵疗效。来曲唑用于促排卵取得了令人瞩目的疗效,通过本组病例研究发现来曲唑不仅无类似克罗米酚的抗雌激素作用，促排卵效果好，克服了克罗米酚对宫颈黏液、子宫内膜、性激素水平等影响, 而且单卵泡发生率高，降低卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠的发生率,同时又可提高卵巢反应不良患者对促排卵药物的敏感性。 随着人工助孕技术的广泛应用，促排卵治疗成为辅助生殖技术中首要而关键的一步。第3代芳香化酶抑制剂的出现无疑在辅助生育技术具有广阔的应用前景。有学者认为来曲唑将可能作为替代克罗米酚的促排卵药物，当然对来曲唑促排卵后妊娠情况及对后代有无长期的影响，有待于进一步研究。 【参考文献】 1 张 颖，向 阳. 芳香酶及其抑制剂在妇科领域中的应用J. 中华妇产科杂志，2005，40：280-283. 朱桂金，徐 蓓. PCOS患者诱发排卵的方案J. 实用妇产科杂志，2007，23：131-134. 叶碧绿，叶 练. 芳香化酶抑制剂在诱发排卵中的应用J. 生殖医学杂志，2005，14：374-377. Mitwally MF,Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for inducting of ovulation in patients with an inadequate response to clomipheng citrateJ. Fertil Steril，2001，75：305-309.